基于“治未病”理论探讨青春期多囊卵巢综合征的防治

崔 晨 康志媛

1.河南中医药大学第一临床医学院，河南郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院妇产科，河南郑州 450000

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是具有高度异质性、持续进展性的生殖内分泌、代谢紊乱性疾病，在我国育龄期女性中发病率为5.6%[1]。我国PCOS 临床表现多以月经异常为主，可并发不孕症、肥胖、糖尿病、焦虑、抑郁等疾病，对PCOS 患者的正常生活造成了极大困扰。相关研究表明，青春期PCOS 主要表现为内分泌紊乱，而发展至育龄期时则多可诱发糖脂代谢异常等多种疾病。因此，青春期PCOS的及时调治，不仅可促进下丘脑-垂体-卵巢轴正负反馈调节的恢复，改善月经紊乱的状态，还可有效避免代谢性疾病的发生[2]。

由于青春期生殖轴未能稳定建立，且存在月经稀发、多毛、痤疮等生理现象，易与PCOS 的诊断相混淆[3]。为明确诊断，2018 年 《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[4]指出，青春期PCOS 需同时符合以下3 个指标：①初潮后月经稀发持续至少2 年或闭经；②高雄激素临床表现或高雄激素血症；③超声下卵巢存在多囊卵巢形态学改变。同时，需排除其他疾病。

目前临床对青春期PCOS 的防治，多强调对初潮2～3 年后月经不规律的少女予常规筛查，对于没有达到青春期PCOS 诊断标准的患者，若伴多毛、痤疮、月经不调等，也需常规对症治疗。中医学以“治未病”思想为指导，强调防重于治，治之于未乱，对于疾病的预防及诊治有其特定的体系及独特的疗效。因此，本文以中医“治未病”理论为指导，探求青春期PCOS 发生发展各个阶段中医特色的防治策略，拟为临床应用提供借鉴。

1 中医“治未病”理论的渊源及内涵

“治未病”的首次明确提出，见于《黄帝内经》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”其内涵之深，非一句话可概括，对其具体的阐述，散见于多部著作，现将其总结归纳如下：

1.1 养生防病

古代医家注重运动、饮食及节欲等以预防疾病的发生。如《吕氏春秋·古乐》中强调合适的运动对疾病的防治：“昔陶唐之始，阴多滞伏而湛积，……，筋骨瑟缩不达，故作为舞以宣导之。”《易经》则谈及颐卦，颐即养也，强调养生应注重节制自己的饮食及欲望；《管子·心术上》亦论及：“去欲则寡，寡则静矣；静则精矣，精则独立矣。独则明，明则神矣。”同样提出节制欲望，才可精神清明。

1.2 欲病早治

《素问·八正神明论》中论及：“上工救其萌芽。”此即言在疾病的早期萌芽阶段，就应积极应对，防治疾病的进一步进展。此时正邪交争，正气未损，宜尽早扶正祛邪，培补先天，尽可能扭转邪进正退之局势，促使疾病向健康方向转化。

1.3 已病防变

此已病防变思想，首见于张仲景《金匮要略》中的论述：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故临床之中，应充分了解疾病进展之方向，可能损伤之脏腑，及时对未病脏腑予以保护，防止疾病的继发与传变，如叶天士亦强调：“务在先安未受邪之地。”

1.4 瘥后防复

疾病的发生发展多有体质倾向性，且受环境、生活方式等多种因素影响，故虽疾病已愈，但体质难调、环境及生活方式难以改变，故应细心调治，防止疾病复发。

2 “治未病”思想在防治青春期PCOS 中的应用

2.1 未病先防，防于未然

基于国内外相关文献报道，由于初潮后生殖内分泌轴尚未稳定建立，故初潮2 年内多无规律排卵，此为生理状态，即为“未病之时”。此时，青春期少女处于生长发育的关键阶段，应积极予以指导，促使阴阳平衡及生殖轴的稳定建立。

2.1.1 慎起居 研究发现，青春期PCOS 的睡眠时间明显少于正常对照组，是青春期PCOS 发病的危险因素[5]。其发病原因，从西医角度讲，睡眠缺乏可影响下丘脑-垂体轴，导致生长激素的分泌减少、促甲状腺激素水平升高，同时，还可减少瘦素的分泌、使机体胰岛素敏感性降低等[6]。从中医角度讲，青春期PCOS 的发病与阳气的盛衰密切相关，阳气亏虚，痰湿瘀血内蕴，即可形成PCOS 本虚标实之病机[7]。而人体阴阳的盛衰与四时之起居密切相关。对于四季而言，春夏之时早起多动可助养阳；对于一日来讲，“子时一阳生”，子时胆经当令，少阳始生，若子时未能及时入睡，便会有碍阳气之升发。因此，青春期少女为预防青春期内分泌疾病的发生，应谨慎起居，保证充足的睡眠，夜间不宜超过23 时入睡[8]。

2.1.2 畅情志 青春期女生处于身心转变的关键时期，加之学习压力大，易出现焦虑、抑郁等情绪障碍。有研究显示，长期紧张焦虑情绪可影响下丘脑-垂体-卵巢轴的正负反馈调节，为青春期月经不调的危险因素[9]。《素问·阴阳应象大论》中论及“悲胜怒，恐胜喜，怒胜思，喜胜忧，思胜恐”。因此，青春期女生可在情绪异常的早期，即通过情志相胜疗法调畅气机，改善不良情绪。在忧伤之时，可转移注意力，主动以欣喜之事舒畅气机，缓和悲伤情绪，疗愈自我；在抑郁恐惧之时，需静心理性思考，收敛气机，避免神气涣散，以排解不良情绪[10]；在思虑过重之时，可通过诉说的方式，有意识地将所思所想释放出来，调畅气机，缓解压力。

2.1.3 调饮食 青春期不仅是身体快速发育，亦是全身脂肪开始快速增加的时期，多数可致肥胖的发生。然肥胖的病理生理特点为胰岛素抵抗，其可进一步造成血清中游离睾酮水平增加和卵巢局部雄激素水平增加，是青春期PCOS 发病的危险因素[11]。因此，对于体重指数（body mass index，BMI）升高的青春期少女，应保证蛋白质等营养充分的前提下，少食肥甘厚味之品，增加谷薯等膳食纤维的摄入，并配合运动等，减轻体重，维持健康[12]。从中医角度讲，饮食五味，入于五脏，以充养五脏，化生气血。饮食五味之偏嗜，会造成五脏功能异常。因此，对于BMI 正常的青春期女生，应保持营养均衡，饮食有节，避免过饱与过饥，预防肥胖的发生。

2.1.4 适度运动 《黄帝内经》论述：“静以养神，动以养形。”故专述导引、吐纳等方式以养护形体，预防疾病。《备急千金药方》中论述：“养生之道，常欲小劳，但莫疲及强所不能堪耳。”因此，适度的运动可促进身体健康、气血调畅，过度劳累则可损伤形体。青春期女生因学业压力繁重，耗费心神，且常久坐为主，大多运动不足，气血不畅。研究发现，久坐可与代谢综合征、血脂异常、心理健康等多种疾病相关[13]。因此，青春期女生可考虑自己的身体与精力，选择1～2 种中医运动方式，如导引、吐纳、五禽戏、太极拳、八段锦等，也可与跳绳、跑步、游泳等方式相结合，不仅闲暇之时可以锻炼身体，也可养形以安神，使形健神旺。

2.2 欲病抑萌，调体治之

体质的形成，禀承于先天，亦需养于后天。若先天禀赋不足，后天起居、饮食、情志等持续异常，均会造成体质的偏颇，成为疾病发生的内因。研究发现，体质对月经有较大的影响，血瘀质、痰湿体质最易造成月经后期[14]。杨艳婷等[15]研究表明，不同体质的青春期PCOS 患者临床表现有其倾向性，伴肥胖者多倾向于气虚、湿热与痰湿，伴痤疮者多见于气虚、血瘀、阴虚、痰湿等，伴多毛者倾向于痰湿。因此，如若初潮2 年后月经仍无规律，伴或不伴高雄激素血症的临床表现，或初潮2 年内即出现严重的高雄激素临床表现，此时均应在生活方式调理的基础之上，通过个体化纠正体质的偏颇，改善肥胖、痤疮等临床症状，预防疾病的发生。

因对不同地区、不同样本量的PCOS 患者进行体质调查，可见不同的体质分布类型，且PCOS 病机复杂，临床更多见兼夹体质。因此，对青春期PCOS 的体质调理，需首辨单一体质或兼夹体质。对于单一体质而言，可予特定的体质调理方，如痰湿体质可予王琦教授的“痰湿调体方”，由药食同源的昆布、橘红、生薏仁、莱菔子、荷叶、生山楂组成，具有理气化痰祛湿之功，可明显改善患者的痰湿体质[16]；血瘀体质可予桃仁、红花、鸡血藤、延胡索等平和之药作为调体主药，同时可配伍补气、理气药等，方以血府逐瘀汤加减[17]；气虚体质可以黄芪、山药、大枣为主药，方以补中益气丸加减以健脾益气，进行调理[18]；气郁体质选用香附、玫瑰花、合欢皮等平和之品，方以逍遥散加减；湿热体质以黄芩、黄连、滑石、茵陈为主药，以清利上、中、下三焦之湿热，方以甘露消毒丹加减[19]。而对于兼夹体质而言，则要主次平衡互补，兼顾冲突，以正气为本，结合患者相关病史等，予以加减[20]。

2.3 既病防变，辨证论治

若初潮2 年后月经仍无规律，排除其他疾病，超声及临床表现均支持青春期PCOS 的诊断，或伴有代谢异常，此时即为“既病状态”，应在生活方式干预的同时，积极药物干预治疗，避免代谢性疾病、血脂异常等疾病的发生，促使病情的逆转。

2.3.1 生活方式干预 生活方式干预始终为青春期PCOS 治疗的一线措施。其中包括：饮食控制、运动治疗、行为干预[21]。饮食干预为基础治疗方式，应坚持低糖低脂饮食，增加全谷类食物、坚果、豆类、水果、优质蛋白质等的摄入，在减轻青春期PCOS 患者体质量的同时改善其代谢异常。对于运动治疗，多数专家建议，应进行每周5 次，每次30 min 以上的有氧运动，如跳绳、游泳、慢跑等，同时配合力量型训练。行为干预即是提高青春期PCOS 患者防治疾病的意识，使患者改变不良生活习惯，从而减轻焦虑、抑郁等不良情绪。

越来越多的临床试验证实了生活方式干预的重要性。张宏波[22]依据青春期PCOS 患者的体质和兴趣爱好，确定个体的运动方式及运动强度，制订了个体化的运动处方，从而使青春期PCOS 患者月经情况及内分泌状况均得到了明显的改善；王璐璐等[23]比较了青春期PCOS 患者药物治疗与生活方式干预的效果，发现通过调整饮食节律、饮食内容、坚持锻炼、保持良好精神状态等，可明显改善其睾酮水平、痤疮及卵巢体积；王芳等[24]比较了76 例青春期PCOS 患者与同龄正常女性的焦虑抑郁水平，发现青春期PCOS 患者比正常人群更容易出现情绪障碍。因此，在已病阶段，更要加强青春期PCOS 患者运动、饮食的干预，并配合心理调控，必要时需加用疏肝解郁之药，如逍遥丸、解郁丸等，改变其不良情绪。

2.3.2 中医辨证治疗 青春期少女心理不够成熟，受学习、人际交往等外界的影响较大，而致情绪波动大、暴饮暴食；同时，自控力不强，多受电子产品等的诱惑而熬夜。情绪抑郁、熬夜多伤肝，忧愁思虑、饮食不节则伤脾，而其肾气初盛，此时若调摄不当，则可致肾虚。故多数医家认为，青春期PCOS 病位以肾、肝、脾三脏为主，痰瘀互结，虚实夹杂。脾为生痰之源，若脾气亏虚，不得散精四布，痰湿内蕴，日久致胰岛素抵抗，而见肥胖之体；肾主生殖，肾之阴阳亏虚，则生殖之精（卵子）难以成熟破裂，致排卵障碍，而见月经异常；肝气郁滞，郁久化火，气血随肝火上涌，熏于皮肤，故见多毛、痤疮等症；痰瘀互结则见腹型肥胖、卵巢多囊样改变。

因此，中医多从调理肾、肝、脾三脏入手，同时调畅气、血、水，使虚得补、郁得解、痰瘀得化、肝火得降。具体来讲，对于脾虚痰湿型青春期PCOS 患者，在健脾化湿的基础上，需用药温和，避免耗伤津气；对于肾虚型青春期PCOS 患者，在调补肝肾的同时，需健脾益气，使补而不滞。

赵薇教授认为青春期PCOS 以肾虚为本，气郁、痰湿、瘀血为标，治疗应标本兼顾，以菟丝子、紫河车、续断、仙茅、淫羊藿等调补肾阴肾阳的同时，或加以牛膝、丹参、鸡血藤等活血药，或加以太子参、茯苓、山药等健脾药，或加以白芍、山萸肉、苏梗等养肝理气之品[25]；孙云[26]认为青春期PCOS 的病机为“肝经郁火，痰瘀互结”，故治疗用抑亢汤以清肝泻火，活血化痰；而陈学奇对青春期PCOS 的论治强调以脾胃为重，治疗健运中焦，以益气养血、祛湿化痰、滋养先天等，用药亦多平和，以固护脾胃[27]。此虽治病角度不一，但临床皆为辨证论治。

2.3.3 中西医结合治疗 目前对于青春期PCOS 的治疗，若存在高雄激素血症、胰岛素抵抗，则需服用短效复方口服避孕药、胰岛素增敏剂等。然已有较多的临床研究证实，单纯使用避孕药有加重糖代谢受损及血栓形成的风险，胰岛素增敏剂则有恶心、呕吐等胃肠道不良反应，且西药治疗停药后容易复发，故临床多在西医辨病、判断病情进展的基础上，予中西医结合治疗。

研究发现，中西医结合治疗较单独中药辨治、或单独西药口服，疗效更显著，且可缩短治疗周期，降低单纯西药治疗的副作用[28-30]。且青春期PCOS 的中医证型与临床指标有一定的相关性。王慧颖等[31]发现，代谢紊乱主要与痰湿型相关，高雄激素血症与肝郁证有关，促黄体生成激素/卵泡生成激素升高与肾虚血瘀有关。此亦为中西医结合治疗提供了思路。

因此，对于高雄激素血症及胰岛素抵抗严重的患者，可在中药辨证论治的基础上，佐以避孕药、二甲双胍等，以增效减毒，并定期复查，使睾酮（testosterone，T）、胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）值降至正常后，以中药调理善后；对于T、IR 值较低，且临床症状如多毛、痤疮、肥胖等尚不严重，可单纯口服中药，多靶点治疗，从整体上调整青春期PCOS 患者的内分泌及代谢异常。

2.4 欲瘥防复

青春期PCOS 患者经积极调治后，若月经可规律来潮，无临床表现的高雄激素血症，此时，疾病处于稳定好转的阶段。然PCOS 患者极易受外界影响，而造成疾病的复发，故仍需防微杜渐，树立健康的生活方式，在生活之处细心调养，如有不适，及时口服中药调理。

3 小结

青春期女生处于身体及心理发育的关键时期，因此，对于青春期PCOS 的防治，家长应多关注其身心健康，树立正确的“治未病”意识，在未病之时，生活之处予以指导，帮助青春期女孩树立健康的生活方式；在欲病之时，及时食物、药物予以调养；在既病之时，更要尽早就医予以治疗，防止疾病的进展；在稳定阶段，仍需防止疾病复发。