陈志强教授“症病同治”学说的应用心得

钟 言 卓剑丰 陈志强 李新梅

广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院(广州 510120)

“症病同治”学说是由广东省名中医、博士生导师、全国老中医药专家学术经验传承指导老师陈志强教授在多年的临床及教学经验中所凝炼，用以指导临床医生在疾病救治过程中更好地把握疾病的本质，解决患者的实际问题，以期达到更高效率治愈、缓解疾病的目的。笔者在医院老年病科工作，有幸侍诊学习。

1 症、证的本质是中医思维

症指症状，即最直接的不舒服，如头痛耳鸣、胸闷汗多、胃纳差、大便不通等等。中医在几千年的发展过程中，习惯于把各种症状分类，归结为中医的病，因此中医对病的命名以症为多，另有其他依据[1- 2]。中医把症状联合舌、脉四诊合参，凝炼为证。证是中医对症、即中医的病发展过程某一阶段的病机概括[3]，主要在望闻问切四诊结合中医理论进行推断分析所得[4]。“证”可以是病机，也可以是体质[5]。中医学的辨证，一为治病(症)，二为保健[6]。

中医治症相对于西医的优势在于症的范围大于病，因此对于西医治病，中医治症有内服外治食疗养生锻炼针灸多维一体，更体现以人为本的人文的关怀，体现了中医不同于西医的温度。

2 病的本质是西医的核心标志

病主要指西医的诊断。西医是一门严谨的科学，在百余年的历史长河中不断大浪淘沙，最终形成的是全世界公认的判断、准则。西医诊断过程比较复杂，是由病史、症状、体格检查、实验室检查以及病理诊断所明确。西医诊断的内涵丰富，需要准确、规范、一目了然，完整的诊断应包括病位、病性、大小、程度、功能状态、病理情况等等。西医诊断直接决定着疾病的治疗方向，提示预后。相对于中医针对个体的辨证论治，西医诊断具有绝对的优势和不可替代的至高地位。治疗上的结合可百家争鸣，但诊断上的整合是不容置疑的。另外对于一些凶险的急危疑难重症、与法律相关的传染病、对生活及预后有重大影响的肿瘤性疾病，西医的诊断关系到治疗的及时与否。西医重在分清疾病的轻重缓急，因人因时因地制宜，择优选用治疗方案，因时实施，而形式也是不拘一格，手术、介入、西药、外治、营养、监护等多管齐下。

3 症病同治的本质是中医与西医的整合互补

症与病在诊断上有统一的部分，实际上二者是互相重叠又互相分离的。有一部分人群有症无病，通常西医定义为亚健康人群，发生率在17.8%～60.5%之间[7- 8]。此时可以发挥中医的优势调养、改善症状。另一部分人群有病无症，例如高血压、高血糖、高血脂、高尿酸等代谢综合征、肾功能异常、动脉硬化、早期肿瘤等这些情况在早期并无任何症状，通过检查可以早发现，早诊断，早治疗，预后良好。体检有时候是预防疾病进展的关键。

在医学领域，很多疾病的发生迄今尚无合理解释。而且医疗的误诊误治是无法从根本上完全避免的，甚至这个比例相当高，即便是在医疗技术先进的美国，误诊误治的比例也高达20%[9]。全国政协委员、中国医学科学院皮肤病研究所常务副所长孙建方表示“其实临床误诊率一直在30%左右”，诊断准确率不一定和医学技术发展呈正相关。四川大学华西医院专家几乎每个年代都选取几千个样本做调查研究，结果发现，即便诊断技术在快速发展，可临床误诊率依然在30%上下，基本上没什么变化[10]。因此西医以病为治的线性思维并非万全，中医以症(证)为治的非线性思维有很大的应用前景。

4 症病同治应是医患共同的追求

患者看重症状，因为症状是患者的主要就诊原因。基层医院着重对症，无论是中医针、药，还是西医的万能药激素、止痛药等等都是用得最多、见效最快的。若发现是疗效不佳、诊断不明确的情况，则应及时建议至上级医院明确诊断，避免耽误病情。这也给基层医生提出了一个要求：有识别急危疑难重症、传染病、肿瘤这些严重疾病的能力。

对公众普及症病同治学说能让大众对疾病救治的过程更了解，医患沟通更为顺利，一定程度避免了讳疾忌医、就诊不及时的情况。医有六不治：骄恣不论于理；重财轻身；衣食不能适；阴阳并，脏气不定；形赢不能服药；信巫不信医。大部分人十分关注自身健康，许多情况是因为医学知识普及不够造成的延误就诊，或对医疗行为的不理解，产生医患矛盾。现有医疗条件下，医生对病患是一对多，在有限的时间空间内与病人交流不足，造成一些误解，产生一些矛盾。沟通障碍除了交流的不充分以外，交流双方的知识文化水平不对等也是其中重要因素。除了医生们用通俗易懂打比方的说法沟通这一方式外，患者群体倘若能接受更多医学信息及知识，提升基本医学素养，把症病同治的法则也和医生一样放在心中当作一个求医的标准，应当能对消除误解、缓和医患矛盾有所帮助[11]。

5 病案举隅

病案1：患者谭某某，男，56岁，因“胸闷伴活动后气短1月”就诊，缘患者2019年8月11日清晨6:00在外旅游途中在酒店睡醒时出现胸闷、气促，当时无胸痛、心悸，无大汗淋漓及濒死感，休息不可缓解，08:00至四川松潘县人民医院就诊，行心电图检查示心肌梗死，医生建议转四川省人民医院进一步治疗，约11:30患者出现胸骨后压榨样疼痛，伴大汗淋漓及濒死感， 15:24转院至四川省人民医院，心电图示“V2-V5 ST段拱北向上抬高”，考虑“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”，急诊行冠脉造影示“左主干未见明显狭窄；前降支近段起完全闭塞，并植入Promus Element 4.0 mm×24 mm药物支架1枚；回旋支近段狭窄约30%，右冠中段狭窄约40%”；行心脏彩超提示室间隔及左室心尖段节段性运动异常，左室收缩功能中重度降低，左室心尖部血栓形成(15 mm×29 mm×22 mm)，给予调脂稳斑、抗血小板、抗凝等处理后患者病情好转，仍有活动后气促。2019年8月24日患者转至南方医科大学南方医院，复查心脏彩超示：“① 左室心尖段低回声团，血栓形成；② 室间隔及左室心尖段节段性运动异常；③ 二尖瓣轻度关闭不全；④ 左室收缩重度降低(左室射血分数36%)”，西医继续予抗血小板、抗凝、改善心脏预后等治疗，至2019年9月16日仍有活动后气短，偶有咳嗽，为求进一步治疗，拟“冠心病；急性冠脉综合征”收入我科。

本实验对蓖麻PIP5K基因家族的生物信息学分析及荧光定量PCR及对应的蛋白进行了整理，并进行了生物信息学的预测和分析，以及对蓖麻PIP5K的荧光定量PCR数据统计，结果表明PIP5Ks在蓖麻中对花序轴性状可能有一定的影响，PIP5K在花序轴上的差异含量与花序发育具有一定的规律性，PIP5K参与开花，这似乎是压力诱导。对蓖麻PIP5K基因家族的生物信息学分析可为后期PIP5K基因家族及PIP5K蛋白氨基酸的序列、结构、功能域，蛋白质空间结构、性质及PIP5K在植物中的相对表达等方面提供一定的理论依据，但是PIP5K基因家族6个基因如何参与花序轴发育，相关调控机制尚不清楚，有待进一步验证。

主要诊断：(1)中医诊断：胸痹，证属气虚痰湿瘀阻；(2)西医诊断：① 冠状动脉粥样硬化性心脏病；② 急性冠脉综合征 (恢复期)；③ 急性心肌梗死后心室附壁血栓形成 (心尖部)；心室壁瘤 (心梗后)；④ 冠状动脉支架植入后状态 (前降支近段)；⑤ 心功能Ⅲ级。

针对病的治疗：给予螺内酯、呋塞米利尿，血管紧张素转换酶抑制剂(angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blocker，ARB)改善预后，比索洛尔控制心率，可定降脂稳斑，利伐沙班抗凝，阿司匹林抗血小板。

针对症的治疗：病理上存在心梗后心功能受损、心室血栓，从中医角度可考虑为“腐肉不去，新肉不生”，血栓从本质上可对应中医的痰、瘀，按李可老中医用温热办法理气化痰，行血化瘀，即“加火”，太阳出来了，水湿气化了，血液流通了，痰瘀自消除，可选择阳和汤法解寒凝。查看患者寸脉尺脉极弱，汗出较多，自汗为主，双手心冷，舌淡嫩，苔少，脉涩，患者胸腹部阳气所聚，目前心肺极虚，过虚不适合胸腹部过多温热补法，可通过上病下治加强下肢温热补法逐渐补充胸腹阳气，可通过沐足改善全身气血，吴茱萸外敷涌泉温固下焦阳气而产生升阳作用。针对脉弱，除了温阳用阳和汤外，还需要复脉，因患者心阳不足，心搏无力，因此用参附之品鼓舞心阳，可阳和汤合参附汤，取炙甘草、桂枝、熟地、参、附以复脉。患者平素扶阳脉弱，劳心劳力，心血不足，四诊合参，辨证为阳虚痰凝，治以益气温阳复脉。处方:鹿角胶10 g、熟地黄15 g、炙甘草10 g、蜜麻黄5 g、芥子5 g、干姜10 g、桂枝10 g、五味子5 g、当归10 g、白芍10 g、大枣(红枣)10 g、黄芪15 g、熟附子10 g、新开河红参3袋。

二诊：精神好转，活动后气短较前缓解，少许咳嗽好转，双踝拇指关节游走红肿热痛好转，掌心红润，四肢末梢循环改善，纳可，眠一般，二便调。舌淡嫩，苔少，右寸脉弱，虚数。目前症见四肢末梢循环较前颜色红润，尚疲倦，元气欠恢复，右寸脉偏弱，胃纳可，大便调。微观方面血栓清除， “形不足者补之以气，精不足者温之以味”，脉虚数，建议由温阳通脉过渡到大补元气，可选人参养荣汤，补中益气汤等加减，因患者恢复期6个月～12个月，建议长期口服中药，故选方适当平和，避免过于温燥，可选补中益气汤合炙甘草汤合参附汤合黄芪桂枝五物汤加减，更方如下，共奏辛甘化阳、酸甘化阴之功效。处方：黄芪20 g、白术10 g、陈皮5 g、柴胡10 g、升麻5 g、炙甘草10 g、当归10 g、三七片10 g、桂枝10 g、白芍10 g、生姜10 g、大枣10 g、熟附子10 g、新开河红参2袋(先煎)。

转归：经病证中西医结合综合诊治，患者心功能改善(左室射血分数由45%增至59%，脑钠肽前体(pro-brain natriuretic peptide，proBNP)由3 359 pg/mL下降至1 194 pg/mL)，心尖部血栓溶解，同时气短乏力的主症改善，给予带药出院。

体会：患者面临的主要问题为心梗后心功能不全、心室壁瘤合并心室血栓。血管损伤、血流速变慢是形成血栓的基本病机。心室腔内因内膜完好、血流速快而绝少形成血栓。然而当机体合并动脉粥样硬化、高血压病、高脂血症、感染细菌分泌毒素、免疫异常、外伤等条件下可致心室内皮细胞损伤。机体合并器质性心脏病可形成心室内血栓的机制主要是心内膜损伤后可导致内皮细胞脱落，血液直接与结缔组织接触，启动血栓形成。同时心脏的舒缩功能不良可导致循环淤血及高凝状态，使血栓不断增大。左心室心尖和心耳在心脏各部位血流最缓慢。急性心梗、左心室室壁瘤和扩张型心肌病伴心功能不全的并发症之一就是心室内血栓，左心室室壁瘤及扩张型心肌病患者最容易形成左心室血栓。

此案“症病同治”的诊疗决策：①中医和西医诊断明确，西医的“病”已经相对平稳，主要的中医“病”症诊断明确，需要解决主症为患者的气短、乏力及疲倦。②总体诊疗原则为抗栓、抗心衰、改善心脏预后。③可定期复查肌钙蛋白、pro-BNP、心脏彩超来监测评估治疗效果。④应当采用西医主要治疗措施为维持螺内酯、呋塞米利尿，ACEI/ARB改善预后，比索洛尔控制心率，可定降脂稳斑，利伐沙班抗凝，阿司匹林、替格瑞洛抗血小板等治疗。⑤最主要的中医“病”症是活动后气短，影响平素活动，时有干咳。因患者服用较强的抗血小板、抗凝西药、较强的利尿药，中药方面不宜过于活血通络利水，结合患者舌脉虚像为主，建议以补心气为主，给予人参、白术、红芪等补气，注意酌加淮山、枸杞固护心阴，淮山同时可降尿酸，加肉苁蓉固肾通便，加法夏、枳壳化痰止咳。汤剂辨证施治，若睡眠困难可酌加酸枣仁等安神中药，后期可根据血压情况酌加ACEI/ARB类中药如黄精、白果、白芍、何首乌等改善心功能及心脏预后。⑥以最佳疗效为目标，中医主要以补益为主，西医主要以抗栓为主，西药抗栓治疗因使用双联抗血小板及抗凝治疗，合并较高的出血风险，因而抗凝药物需要酌情减量，此时中医在补益的基础上可酌加活血化瘀药物，起到优势互补的效果。⑦心脏康复需要配合加强饮食营养改善贫血，八段锦、养心调息操改善全身心肺功能。经过治疗在较短的时间内让心室血栓缩小至最终完全溶解，患者EF值进一步提高是中西医结合的的优势。患者的病主要是“心室血栓”，症主要是“活动后气短、气促”，证由最初的“胸痹气虚痰湿瘀阻”，变化为“胸痹阳虚痰凝”，把宏观辩证与心脏局部的微观辩证创新性地结合，把西医对病的治疗与中医对证的治疗相结合，获得了满意疗效。

病案2：患者何某，男，63岁，因“前列腺癌根治术后尿失禁半月，加重1天”就诊。患者2018年3月开始出现排尿困难，2018年5月19日至北京301医院住院检查，总前列腺特异性抗原8.88 ng/mL，进一步核磁示：考虑前列腺癌。于2018年5月31日行前列腺穿刺示：前列腺腺癌，Gleason 5+4=9分，后于2018年7月24日行机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术。术后2018年8月1日开始服用比卡鲁胺50 mg每日1次，联合戈舍瑞林10.8 mg每84天1次皮下注射内分泌治疗。术后患者出现尿失禁，自觉疲倦乏力，自汗出，咳嗽或腹部用力时少许漏尿，偶有尿不尽感，无尿频，无肉眼血尿，下腹腹正中及右侧伤口周围少许隐痛，排尿费力，伴漏尿，夜尿3～4次，胃纳差，合并轻度贫血，血色素117 g/L，为求改善术后尿失禁及衰弱为顺利进行下一步放化疗而就诊。症见：神清，精神疲倦，时有漏尿，下腹伤口偶有隐痛，纳可，自汗出，眠欠佳，夜醒3次，每日入睡5小时，大便干；舌淡红，苔薄白，脉细滑。

主要诊断：(1)中医诊断：前列腺癌，术后尿失禁，虚劳，证属脾肾两虚；(2)西医诊断：前列腺癌(T4N0M0 Gleason 9分)根治术后，尿失禁。

针对病的治疗：前列腺切除术后服用比卡鲁胺50 mg每日1次，联合戈舍瑞林10.8 mg每84天1次皮下注射内分泌治疗。

针对症的治疗：2018年8月16日就诊：精神疲倦，时有漏尿，下腹伤口偶有隐痛，纳可，自汗出，眠欠佳，夜醒3次，每日入睡5小时，大便干；舌淡红，苔白腻，脉细滑。患者前列腺癌病史，中医辨证可以按前列腺癌论治。精神疲倦，苔白腻，为湿郁困脾，脾失健运之表现，又患者年过6旬，肾气已虚，肾主一身之气，肾脏亏损，正气不足，导致多种病症。治疗上以虚则补之，治以健脾益肾，可给予补中益气汤为底，兼以固涩肾元，可加山萸肉收敛肾阴，菟丝子、芡实、金樱子固精缩尿，龙骨潜阳改善睡眠，巴戟天益肾阳。处方：北芪30 g，白术20 g，陈皮5 g，人参5 g，柴胡10 g，升麻15 g，甘草5 g，当归10 g，麦冬10 g，五味子5 g，盐山萸肉15 g，菟丝子20 g，龙骨30 g(先煎)，芡实30 g，金樱子10 g。日一剂，水煎分两次服用。

2018年8月24日复诊：用药8剂后患者时有漏尿改善，尿失禁评估： 3分(总分21)。眠欠佳，舌暗红，苔薄白，脉细滑。给予耳穴压豆、益智健脾胶囊改善睡眠，脉仍细滑弱，上方基础上人参加量，加巴戟天、桔梗加强补脾肾气之效，去陈皮、柴胡、当归、麦冬避免过于活血行气耗气。

2018年9月3日复诊：服药10剂后患者时有心悸、气短，舌暗红，苔薄白，寸脉弱，脉细滑。考虑心肺气虚，上方去桔梗、升麻加莲子、远志补益心气。

2018年9月12日复诊：服上方10剂后纳可，乏力明显改善，眠欠佳改善，每日可入睡7小时，舌暗红，苔薄白腻，寸脉弱，脉细滑。睡眠改善，去龙骨改茯神加强祛湿安神功效，再服药5剂。

转归：经病证中西医结合综合诊治，患者诸症改善，尿失禁评分2分，血色素126 g/L，较前改善，给予带药出院。出院后患者至北京当地医院进行后续疗程的放化疗，耐受良好。

体会：前列腺恶性肿瘤绝大多数为腺癌，一般发展较慢，无症状，最常选用Gleason分级系统，分级评分为7分以上者预后差。患者切缘阳性，建议术后继续内分泌治疗，待尿失禁改善后进一步辅助放化疗，目前重点解决疲劳及尿失禁的症状。中医关于前列腺癌常见病因为年老肾气渐衰，中气虚弱，痰瘀互结水道，三焦气化失司。肺主治节，为水之上源，通调水道，下输膀胱，肺气失宣不能输布，影响水道通调，以致尿闭或尿出不畅。若脾胃功能紊乱，湿热下注膀胱，壅滞气机，气化失常，尿不能正常渗泄，故发生尿闭或排尿滞涩。或脾气虚弱，中气不足，不能收摄，膀胱失于约束，故发生遗尿失禁。若老年肾气渐衰，阴阳容易失调，如真阴不足，相火偏亢，膀胱水液不利，则排尿频数，滞涩不爽。如肾阳虚衰，下元虚惫，固摄无权，则尿失禁或小便频数，淋漓不尽。

陈志强教授认为前列腺癌的主要病因病机特点如下：前列腺癌属于恶性肿瘤，总病因涉及外邪、饮食、精神等因素，并与脏腑亏虚及年龄相关。主要病机要素为癌毒、痰瘀、失调与虚损。本病多发生于老年男性，年老体虚是根本原因之一，其临床特点是早期发病隐匿，多数患者发现时已属于晚期，分析应属于正气大虚导致病邪“长驱直进”。正如《内经》所云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。本患者平素工作劳累，忧思伤脾，脾失健运，湿郁困脾，又年过6旬，肾气已虚，肾主一身之气，肾脏亏损，正气不足，气为血帅，气虚则无力推动血行，血行不畅，日久成瘀，瘀滞于下焦，发为本病。近期经手术刀伤，实邪解除，正气耗伤，为脾肾气虚之征。综上所述，本病病因忧思伤脾，正气耗伤，年老体虚，病机为脾肾气虚，病位在脾肾、病性为虚。因此中医辨证可以按前列腺癌论治。治疗上以虚则补之，治以健脾益肾，可给予补中益气汤为底，兼以固涩肾元，可加山萸肉收敛肾阴，菟丝子、芡实、金樱子固精缩尿，龙骨潜阳改善睡眠，巴戟天益肾阳，注意观察患者症状变化，即时调整用药。

此案“症病同治”的诊疗决策：①中医和西医的诊断明确为前列腺癌术后尿失禁，中医“病”症诊断前列腺癌，术后尿失禁、虚劳；证属脾肾两虚明确。前列腺癌经及时的专科手术治疗，尿失禁、虚劳等术后并发症为急需要解决的困扰患者的主要症状。②总体诊疗原则为针对前列腺癌根治术后的内分泌治疗及评估，以及针对盆底脏器肌肉及神经功能恢复采取中医补气提升之法以治疗本虚。③针对尿失禁完善尿动力、尿流率等检测。④西医主要治疗措施有术后开始服用比卡鲁胺50 mg每日1次，联合戈舍瑞林10.8 mg每84天1次皮下注射内分泌治疗。⑤最主要的中医“病”症是术后尿失禁、虚劳，可充分发挥中医中药的优势互补，内服健脾补肾中药，配合盆底肌肉中频电刺激促进盆底肌肉恢复，以及针灸治疗改善骶尾区神经调节。⑥以最佳疗效为目标，中医需要针药、理疗齐下，同时维持西医针对前列腺癌内分泌治疗，巩固术后疗效，并同时为后续的放化疗准备。⑦患者近期因肿瘤行大手术治疗导致营养欠佳，轻度贫血，饮食方面鼓励增加含铁丰富的食物，中药如阿胶、大枣、参芪之类可作为药膳食疗。

6 经验分享

西医的要点在“病”诊断和决策；中医的要点在“症”改善症状。“症病同治”在最高层次反映了中西医结合的本质，它的内涵并不是中西医融合，确切应当是中西医互补，中药和西药相互补充，这也符合中共中央国务院2019年10月提出的《关于促进中医药传承创新发展的意见》。“症是症，病是病”，临床我们要避免中药西用的中西医简单糅合，而应该把西医线性思维与中医哲学互相补充，由此可知“症病同治”思想能保障医疗安全和提高医疗质量，有助于为患者提供最佳诊疗方案。用“症病同治”来指导老年病防治，无论从诊断还是治疗﹐从康复还是预防并发症方面都收到较好的疗效，真正以人为本，以患者为中心，在临床救治中发挥更大的优势。