从“火郁发之”论治溃疡性结肠炎*

2022-12-14张筱雨张云松

中国中医急症 2022年2期

张筱雨姜璐张云松△

（1.山东中医药大学，山东济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250000）

溃疡性结肠炎（UC）是一类慢性非特异性主要累及结直肠黏膜的肠道炎症和溃疡性疾病，亚洲地区发病率高且有可能继续攀升，病程迁绵难愈，复发率较高，亦有较高癌变的可能性，严重威胁患者的健康［1-2］。目前，现代医学治疗以氨基水杨酸类药物、免疫调节剂、肾上腺皮质激素类、生物制剂、微生态制剂为主［3］，以缓解症状及维持缓解，然在推荐用药的指导下药物的副作用仍无法避免［4］，部分患者出现“激素抵抗”，且长期大量使用会造成机会性感染等不良反应［5］。UC散见于中医学“久痢”［6］“休息痢”［7］“脏毒”［8］等病症范畴。本文试以就“火郁发之”理论用于不同病因导致的UC进行探讨如下。

1 火郁发之的理论认识

1.1 “火郁”内涵及机理《内经知要》载“火者，阳气也”。火，性属阳，有阳胜则热之特性。《医碥·郁》言“郁者，滞而不通之义。百病皆生于郁”，释郁，郁遏、壅滞不通之意。“火郁发之”首现于《素问·六元正纪大论》［1］，“帝曰：郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之”。《黄帝内经》本义认为火郁是火受水制，火郁即心郁，姚秋红［9］认为，火郁之意早已不限于此，不仅为心郁，也可表现为五脏之郁，外感六淫、内生五邪、中气虚馁等均可影响气化而发火郁之病。

“火郁”言病机，是指多种病因致气滞于里，阳郁遏于内，透达不得，邪气外出不畅。“火郁”究其病因，乃邪气阻滞气机，气血升降失常而致，内郁不宣，邪气不得泄越，蕴结于里，遂成火郁之证。火郁之证其证虽属“火”邪为患，然因其火邪“郁”而未发，属内有火热而不泛形于外，与火热证之热炽于里而张扬于外大相径庭，故临床见证多错综复杂，参差不一，临床应予以鉴别。

1.2 “发之”诠释 “发之”乃火郁之治则。王履在《医经溯洄集·五郁论》曰“火郁发之，发者，汗之也，升举之也”。由此可知汗法为“发之”的重要手段之一，使其郁随汗而散，然“发之”并不仅指“汗法”一法。张景岳首突破“汗法局限”，于《类经·五郁之发之治》［10］释“发，发越也……凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因势而解之，散之，升之，扬之……皆谓之发，非独止于汗也”。朱丹溪融汇百家，认为“轻者可降，重者则从其性而升之”，临床可据火热属性选择不同治法，此乃“火郁发之”因势利导之体现。

火郁者中存实邪郁滞者，亦有因虚致郁者，因火郁形成病因不尽同，治法应各异。临床火郁之病因错综复杂，应审证求因，祛其致郁之由，则可使郁开气达而火泄，不用寒凉而其火自消。“火郁发之”之法包括理气疏郁散火法、清热利湿热散火法、通瘀散火、补益散火等法。如：因于气滞者，疏利气机，宣通其滞，则火郁能宣；因于血瘀者，行其瘀滞，调畅气血，则火郁自解；因于痰湿者，化其痰湿，则气机条畅而郁火有泄越之路；因于正虚者，固本培土，则火郁不存……如此种种，总以因势利导、复气机之升降，开火郁证之郁闭为其要义。

2 火郁大肠是UC的关键病机

2.1 湿火郁盛灼大肠致UC，治以清热利湿散火《医碥》云“痢由湿热所致”。《黄帝素问宣明论方·卷十·痢门·泄痢总论》［11］中刘完素指出“夫痢者，五脏之积浊而不散，不能宣发……郁而成痢”。湿病始生，困遏脾土，阻滞气机，郁久则化热，气机郁而不宣，湿热不得泄越，伏于大肠，腑气不通，发为腹痛；湿为阴邪，湿为阴邪，易袭阴位，“清湿袭虚，病起于下”，大肠为传送之官，湿热内停，大肠传导功能失常，清浊不分，混杂而下，并走大肠，则为泄泻；湿热愈盛，火愈发病愈急，症见里急后重。湿热郁炽，邪迫大肠，气血阻于肠，脂络受损，败浊化为脓血，下注肠道，暴泻而下，症见鲜血脓液便；湿热不泄，精微阻滞，火郁更甚，肠道溃不得愈，加重病情。

刘河间《素问玄机原病式》指出“诸泻痢皆属于湿，湿热甚于肠胃之内，而肠胃怫郁，以致气液不得宣通而成”，对于湿火郁盛大肠者，宜清热除湿、热清湿祛、郁解滞消。在UC急性发作期多因湿热壅盛伏于肠道，热盛肉腐，败浊下注，而诱导UC急性加重。其治疗原则以清热利湿为核心，辅以理气健脾。葛根、黄连清热利湿之余兼能健脾，以杜绝生湿之源，方可标本兼顾；祛湿之苍术、白术化湿兼能健脾，缓解因脾不健运所致的湿邪内停；芍药汤是临床治疗湿火郁盛UC的用方之一，治以清火化湿、调气和血。大便脓血较多，加槐花、地榆、白头翁；大便白冻黏液较多，加苍术、薏苡仁、石菖蒲；腹痛较甚，加延胡索、徐长卿。王移飞等［12］研究发现芍药汤对于湿热内蕴型UC的治疗作用是通过下调高迁移率族蛋白B1（HMGB1），抑制HMGB1与TLR4/My D88/NF-κB的相关受体结合，从而使得该炎症信号通路处于失活状态，进而抑制UC的发生发展。相关研究表明［13］，葛根芩连汤通过双向调节Notch信号恢复结肠上皮细胞，从而维持黏膜稳态。现代药理研究显示［14］，葛根芩连汤兼清热解痉、抑制胃肠蠕动、抗应激氧化及提高机体免疫力等功效，亦可适用于UC的治疗。

2.2 气滞火郁困大肠致UC，治以理气解郁散火肝为风木，居下焦，主司疏泄，助脾运化，最忌郁遏。《血证论》曰“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄而水谷乃化”。肝之疏泄影响脾胃之健运，肝脏疏泄条达，气血畅达调和，脾升清胃降浊，心血运行通畅，肺气宣肃有序，肾精藏泄有度，则气血乃和，百病不生［15］。《辨证录》［16］中陈士铎有云“腹痛作泻，变为痢疾，宛如鱼冻，久则红白相间，此是肝克脾土也”。田丽楠等［17］认为气机郁滞是UC的重要病机之一。若肝失疏泄，木郁不达，肝气郁结不畅，不能及时疏泄，气有余便是火，火遏于内，不得透达而发为火郁。有研究表示，易怒、情绪不稳人群发生UC概率更大［18］。今忧思恼怒、悲伤抑郁、工作繁忙、精神压力大及对未来不可预知等因素，易生不良情绪，情志不畅，肝气郁滞，输泄失司，肝阴虚郁而化火，肝火内炽横逆克脾，木郁土滞，气机升降不调，津液运行不循其道，肠络失和，迫津血离经妄行，溢于络外，可见黏液脓血便。

《素问·宝命全形论》曰“土得木而达”，在UC慢性迁延期多肝郁气滞，或土虚木乘或木旺克土，致脏腑气机失和，津液不循其道运行，而诱发UC病情迁延不愈，治当理气疏肝开郁，健脾养血解郁。理气之木香、枳壳、陈皮等可行气消积，令气机调畅，调气则后重自除，气行则血行，行则通，通则不痛，故理气之法可治UC腹痛、里急后重之症。痛泻要方是临床治疗肝郁脾虚证UC的用方之一，治以泻肝木补脾土，调气开郁止泻。研究表明［19-21］痛泻要方可能通过疏肝健脾，调节体内TFA-α、IL-1β、IL-4等炎症因子，上调ERK1、ERK2、PPAR－y等基因和ICAM-mRNA、ICAM-1等蛋白分泌的表达量，激活PPAR-y/α.VF-kB等相关信号转导途径，从而抑制炎症、减轻肠黏膜损伤、提高结肠组织抗氧化能力，调节结肠组织免疫功能。四君子汤合痛泻要方加减经临床观察［22］亦显示对UC之肝郁脾虚证治疗有效，其实质乃借健脾疏肝以恢复津液布散。肝郁脾虚木失条达者，亦可予逍遥散疏之散之，治以疏肝理气，气血兼顾，则解肝郁，复脾弱，荣血虚。

2.3 血瘀火郁着大肠致UC，治以通瘀散火《说文解字》说“瘀，积血也”。“瘀”有瘀积、瘀滞之意。《血证论》言“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻滞生机”。不可否认，湿蕴火郁是UC急性发作期的发病因素，但贾子君等研究发UC患者常伴血液高凝状态［23］，故瘀在发病过程中的重要因素亦不可忽视。大多UC患者呈慢性反复发作，久病入络，久病多瘀，反复发作的血便为“离经之血”，即瘀血，能阻断新血的生成，瘀与湿热互结，腑气不利，而致腹痛、泄泻，脉络受损，血败肉腐，渐下利脓血，内溃成疡，可见瘀血既可以诱发UC得又可以作为UC缓解期的内在病理因素。

清代傅山明确指出“久病不用活血化瘀，何除年深坚固之沉疾，破日久闭结之瘀滞”。因血瘀火郁致UC加重者，治以散瘀化火，可化瘀可去腐生肌。临床上予牡丹皮、赤芍、当归、木香等活血化瘀行气为主药，正如唐客川《血热论》言“急夺其血，则不酿为脓，以免溃疡之险”，既活血行气散瘀邪，又防血瘀成脓加重病情。现代医家也多从行气活血化瘀的角度治疗UC。董菲洛教授自拟方药健脾益肠散，方中运用行气活血方药以调理气血、疏通经络［24］。白雪松等［25］采用活血化瘀法治疗UC，临床亦取得了良好的效果。

2.4 正虚火郁是UC的病理基础 “虚”即不足，脾胃与大肠同属消化系统，UC病变部位为大肠，主责脾胃，久则及肾。《黄帝内经·素问》言“邪之所凑，其气必虚”。故“虚证火郁”是UC的病理基础，无虚则无病，既病必有虚。王幼立等［26］认为脾虚亦可诱发UC。今人嗜食厚味、劳倦无节或外感六淫耗伤人体正气，脾气亏虚，脾之清阳不化不升，胃之浊阴不泄不降，水湿不化，邪郁肠道，发为泄泻，兼见纳差，舌淡等症。脾虚水湿内阻，日久聚为痰，蕴而化热，痰热、湿热下灼络肠，阻滞气机，血郁不畅，瘀血从生，肠络受损，加之湿热蕴蒸，化腐成脓而下，形成赤白脓血便，腹痛。中虚气馁，无力化生阳气，脾阳不足，气摄失权，失于统血，血溢脉外，渐为离经之血，随大便而出，症见便血，兼见肢冷畏寒。

脾肾两脏关系密切，泄、痢日久，脾虚不荣，后天无以资先天，无论是活动期抑或是缓解期皆可“伤脾损肾”，进而脾肾两衰，阴寒内生，肾虚气化失司，固摄无权，无力行水，且肾阳无以温煦脾气，影响脾之运化，湿、痰、瘀等病理产物出没，脾肾固摄失司，症见腹泻时作。可见UC主症腹痛、泄泻、便血等症多因正气不足、湿浊内阻、湿热灼肠、肉腐脓溃，致大肠传导失司，乃因虚致病。综上正虚火郁UC缓解期的病理基础，阳虚日久湿、热、痰、瘀等邪郁结肠腑，久滞不祛，或郁而化热，加重病情，故火郁发之亦是活动期的病理基础。

在UC急性发作期，需权衡正虚与郁热二者偏重，缓解期总治则勿离健脾培土。若脾阳郁滞，相火离位上乘，湿阻化火者，治以升阳健脾散火，方以东垣之升阳散火汤加减。升阳散火汤之治“火”机制可总结为“升阳、散火、补中”字。鞠梅等［27］临床以升阳益胃汤加减治疗UC，脾土之郁遏得发越，郁结于中下焦之湿热、阴火也得发越，使郁者伸而湿热祛、阴火散，取得了较好的疗效。陈军等［28］临床以加味附子理中汤治疗UC，温补脾肾，寒虚兼治，复脾运升降，郁之湿瘀邪得解，临床症状较西医有明显优势。李东垣善用风药治疗脾胃病，方中柴胡、防风、升麻等风药“引元气之升”，另“风能胜湿”，故于脾虚生湿、郁而化火者效可，诸药相配三阳得生举，三阴得下泄，阳升阴降，气机协调，则三焦通畅，火郁可散。

综上小结，“火郁发之”正是针对火郁证提出的治疗大法，针对UC急性活动期的治疗应从湿、瘀等致病因素致火郁入手，而缓解期的治疗则侧重于补益脾肾、肝郁气机的通调，旨在通过清热、疏导、补益、化瘀等方法因势利导，使内热得清，邪得外出，达到郁解热散，纠正疾病阴阳偏颇之功效。

3 医案举隅

患某，男性，30岁。2020年9月2日初诊。主诉：右下腹隐痛伴腹泻3年余，加重2周余。患者3年前无明显诱因出现腹痛，伴腹泻，日4～5行，黏液脓血便，里急后重感较著，进食生冷之品则上述诸症加重，平素怕冷，易急躁，2019年行结肠镜示：UC，口服美沙拉嗪片罔效，近2周因大怒后加重，大便日5～6行，伴黏液脓血，里急后重，低热，晨起口苦口干，食欲减退，舌暗红，舌体胖大有齿痕、苔薄白，脉弦滑。中医诊断：泄泻。西医诊断：UC。证属肝脾不调、肠腑湿热；治以疏肝健脾，清化郁滞；方选逍遥散合葛根芩连汤加减：柴胡12 g，炒白术24 g，炒白芍24 g，葛根15 g，黄连6 g，黄芩12 g，炒枳壳12 g，陈皮9 g，广木香9 g，薏苡仁3 0g，红藤24 g，焦三仙各12 g，姜炭6 g，炙甘草6 g。14剂。水煎，每日1剂，早晚温服。9月20日3诊：效可，大便次数减少，日2～3行，质稀，偶有右下腹隐痛，少量黏液脓血便，口苦消失，偶有口干，乏力，纳食尚可，舌暗、苔薄白，脉弦。基于上方，去黄连、焦三仙，加炙黄芪30 g，继续服用14剂。10月10日三诊：大便成形，日行1～2次，便中无黏液、脓血，纳寐可，小便调。舌暗、苔白，脉弦细，治予逍遥散加减治疗，并嘱患者适寒温，调情志，注意饮食。

按：初诊时综合分析本例患者舌、脉、神志及症状等，辨证属肝脾不调兼肠腑湿热证，UC急性加重期。本例患者初期因木旺乘脾发为本病，素饮食不慎，病久暗耗脾阳，而致中阳不足，湿热内生久郁，复因情志不畅，气滞引动伏郁之火热，火热郁结肠道致UC加重。患者处于急性加重期，治疗上遵急则治标，故以清化郁邪为主，佐以疏肝健脾，方选葛根芩连汤合逍遥散合加减。葛根清扬升宣，散阳明之火郁，升阳止泻，更兼生津止渴之效；黄芩、黄连清热坚阴；葛根、黄连、黄芩清热泻火三药相配，重“清透发之”之意，令里热从下趋而外散，给郁邪以出路，则邪散病证自消。柴胡行少阳郁遏之阳气，宣畅气机，白芍酸柔微寒，散脾中郁火兼缓急止痛，且散收兼备，不伤阴气，与炒白术相伍，可土中泄木；当归养血活血，另加陈皮、薏米理气燥湿，枳壳破气消积，木香、甘草共补益中州之气，且甘草可调和脏腑阴阳，防生散、苦寒之过；全方补散共施，气滞得疏，湿热得散，诸经郁火得解。考虑该患者病程日久则肠络已损，佐以红藤活血消痈通络。二诊时患者乏力，加以黄芪益气健脾培土，脾气得升则泄可止。三诊时患者症状明显缓解，结合患者症状及舌脉，示药已中病，予逍遥散继服，以巩固疗效。同时嘱患者注意饮食，终收良效。