破格救心汤平剂治疗无少阴病大出血症探讨*

李红丽 王洪武 谭映辉 任伟明 唐雪春 湛楠楠 刘 健△

［1.北京中医药大学东直门医院，北京 100020；2.北京中医药大学深圳医院（龙岗），广东 深圳 518116］

李可老先生所拟破格救心汤由四逆加人参汤、参附龙牡救逆汤与来复汤衍化而来，重用附子、山茱萸肉加麝香而成，其主要功效为扶阳固脱，临床常可救危重于顷刻间。李老根据附子、山茱萸肉等药物使用剂量的不同将破格救心汤分为平剂、中剂、大剂以治疗不同病症。李老临床运用破格救心汤平剂常见两种情况，其一为少阴病证初现之时，其二为心衰初发之象。在治疗出血病症方面，李老在运用破格救心汤平剂治疗崩漏、吐血、咯血、鼻衄、大便慢性出血等出血病症时常见机即投［1］。然笔者临床中发现在大出血病症初期，即使患者未见少阴及心衰之象，亦投破格救心汤平剂，随症加减，临床疗效亦较显著。现将临床经验、验案与同道分享，以期扩大破格救心汤平剂在血症治疗中的运用范围。

1 血管收摄失权是大出血病症的重要病机

《三因极一病证方论·失血叙论》言“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞……万一微爽节宣，必致壅闭，故血不得循经流注……或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉”，表明了血症的病机基础为血脉受损或血液妄行，故不难推断大出血之时必有血脉破损严重难以收摄或血液妄行至极之机。从病因分析来看，各医家认为血症的病因可为热盛迫血、气不摄血、瘀血阻脉、阴虚火旺等［2-3］，然可致使血液妄行且病势较急者唯有血热旺盛，其他病因发病多较缓慢［4-5］，但细观临床却可知，不是所有大出血病患者都有邪热炽盛之象，而见气虚、血瘀者亦不少见。甚至有医家认为出血病证由阳热引起者少见［6］，如郑钦安《医法圆通》言“失血之人正气实者少也……邪火所致十仅一二……宜苦（寒）者，十仅一二；宜辛（热）者，十居八九”，吴佩衡［7］继承其观点。综上可知，血脉破损严重，其收摄之能沉衰是大出血病症的重要病机。另从现代医学的病理生理学角度分析，机体在出血时局部通过血管收缩、血小板血栓形成和血液凝固3个过程进行生理性止血，抗凝系统、纤溶系统被相继被激活，止血过程有赖于凝血因子、血小板等物质的参与［8］。然临床中大出血患者中除白血病、血友病、血管性假血友病等血液病患者外，少见凝血因子、血小板等物质的缺失及抗凝、纤溶系统障碍［9］，故临床多数大出血不止病症在前期时血管收缩功能障碍或失调是其出血不止重要的发病机制。且在大出血病中后期治疗中，输注血小板及凝血因子等凝血底物亦并非药进而血止。故从生理学角度，亦能推断血脉收缩功能失常是大出血不止病症的重要因素。

2 破格救心汤平剂治疗未见少阴病大出血症的理论基础

从阳气固摄阴液角度来分析，破格救心汤平剂本为扶阳救逆之用，而在临床中仔细分析却不难发现，即使未见阳衰表现，而见机能沉衰之时亦可予扶阳之法振奋沉衰之机能。如《素问·生气通天论》云“凡阴阳之要，阳密乃固”。《类经·疾病五》言“阳为阴之卫，阴为阳之宅。必阳气密闭于外，无所妄耗，则邪不能害，而阴气完固于内，此培养阴阳之要，即阴阳通天之道也”。充分体现了阳气固摄阴液的重要性。又如《伤寒杂病论》张仲景对桂枝加附子汤的描述“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸，桂枝加附子汤主之”，文中“其人恶风”表明太阳仍未解［10］，“小便难、四肢微急”述其津液已虚，然却未见少阴等阳虚之象，仲景亦予附子振奋阳气以固其津液。表明了津血流失之时，虽未见阳气虚损，亦可予扶阳固脱治之，亦充分体现了阳气对人体津液运行的重要性。故于治疗大出血病症之时，凡见血脉收缩之机能沉衰，即可运用破格救心汤平剂振奋阳气，以助血脉收缩之机能恢复已达止血之目的。

从破格救心汤的组成来看，除有附子、干姜、人参等振奋阳气之外，还有固摄不留邪之山茱萸肉、摄纳阴阳之龙骨牡蛎、维系阴阳的磁石，故此方除能使阳气固密于外，亦能使阴液收摄不外漏。根据现代研究发现，龙骨、牡蛎含钙量很高，能促进血液凝固，有止血作用［11］，磁石可缩短出血、凝血时间［12］。综上可知，破格救心汤除振阳固阴外，亦有收摄止血之力，故对大出血病症血脉收缩之能失权，其疗效依然肯定。另从临床实际出发，李老常用破格救心汤平剂治疗少阴初显及心衰初发之病症，而大出血之证在初发之时，虽未见少阴之象，然久之必因气血亏损而见“脉微细，但欲寐”之少阴证候。若到“诸症悉具，险象丛生”之时，则患者常生死难测。故运用破格救心汤平剂治疗未见少阴之象的大出血病症时，亦可截其病势，阻其陷于少阴，其法亦暗合李可老先生之原意。综上可知，破格救心汤平剂不仅可用于少阴初显及心衰初发之病症，在大出血病证初期尚未见少阴大虚之时亦可考虑使用此方药。

3 破格救心汤平剂治疗未见少阴病大出血症的优势

首先从病因论治角度来分析，目前治疗出血病症的方法包括益气止血、活血止血、凉血止血等［6，13］，出血之症或由气虚、血瘀及火热所致，然在大出血之时，其兼有血脉收缩失权。故在大出血症之初独以益气、活血及凉血等治法，常止血缓慢，且出血若为外伤或手术所致者常出现无证可辨的情况。大出血病症初期虽未见少阴证候，而用破格救心汤平剂疗治之，因大出血之初虽未见少阴之象，然其血脉收缩无力，仍可归属于机能沉衰，故投破格救心汤平剂扶阳以振奋其机能，促使血脉收摄，常药进血止，并可在一定程度上填补辨证上的盲区。

另从辨病论治来分析，目前多种中药止血类药物运用于临床，亦有疗效。然仔细分析其机理不然发现，药物是通过收缩血脉、促进凝血等达到止血目的［10-11］。然大出血之症血脉收缩之力沉衰，即使有外力刺激其血脉收缩亦难以达其目的。正如用药于死人无反应，则因逝者已无阳气可调之故［14］。破格救心汤平剂兼顾振奋阳气及收敛固摄，故其疗效常更为突出。

再者从临床实际来探讨，在大出血病症诊治之时，亦常急则治其标，如消化道大出血时，常予冰生理盐水加肾上腺素或血凝酶等止血，大咯血及崩漏时予垂体后叶素等皆为收缩血脉、促进凝血等以促止血。以西药收缩血脉、促凝等治疗出血，其引起血压升高、血栓形成等不良反应加大老年患者心脑血管疾病的风险。而破格救心汤所用药物均为临床常用药，通过振奋自身阳气、收固气血，来达到收固血脉的目的，其力平稳且临床更易推广。

4 辨证加减经验总结

大出血病症即使未见少阴证，其血脉收缩之能失权，亦予破格救心汤平剂治之，临床疗效肯定。然人体体质各有差异，或为瘀血，或为气虚，或为阴虚等，故大出血之时所现病症亦有不同。故临床中笔者治疗大出血病症之时，除用破格救心汤平剂外，在根据患者所反映病症行辨证加减，则能使临床辨证处方更加灵活，更易于临床推广。临床见患者舌质暗黑、舌下脉络粗壮者，或出血之时血块较多、色暗者，大便通可合用桃红四物汤［15］，若小腹急痛、其人如狂者，可合用桃核承气汤，如《伤寒论》第106条云“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”；口苦、胸胁满闷者，若大便通者可合小柴胡汤，大便不通者则合用大柴胡汤；口干舌燥、脉滑者，合用白虎加人参汤，如《伤寒论》第222条言“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”；咽干、脉细者，予合增液汤［16］；面色苍白、神疲者，予合用当归补血汤；腰酸膝软者，可根据李可老先生之经验合用肾四味。

5 验案举隅

5.1 牙龈出血案 患某，男性，53岁，2020年11月20日因“反复夜间口腔大量出血，牙龈肿痛1周”于北京中医药大学深圳医院急诊就诊，予完善血常规、凝血、胸片等相关检查，未见明显异常，急诊予止血、清理口腔等治疗（具体用药不详）后未见明显改善。11月21日本院门诊就诊，症见：患者牙龈出血，夜间加重，牙龈肿痛，心烦口渴，无鼻塞流涕，无发热恶寒，胃纳可，纳食可，因出血而睡眠差，二便调。舌红苔薄黄，脉细数。医予三黄泻心汤加减，具体方药如下：黄芩15 g，黄连10 g，阿胶8 g，北柴胡10 g，浮小麦30 g，生地黄15 g，酒大黄8 g，百合15 g，姜半夏10 g。5剂，合用盐酸克林霉素棕榈酸酯分散片，抗感染治疗。11月24日复诊：服药后患者诉牙龈肿痛、心烦口渴已无，然出血较前加重，大口流血，不能入睡，舌淡红苔薄白，脉细数。予复查血常规检查未见明显异常。医遂加服卡络磺钠止血对症治疗。11月25日来笔者门诊就诊，刻下症见：患者神志清，精神可，目前已无牙龈肿痛，但昨夜口腔出血较前更甚，无发热恶风，无汗出，无头身痛，无头晕，无心慌胸闷胸痛，无口苦，无口干欲饮，纳眠可，二便调，舌淡红苔白，脉滑。目前患者已无他证，证应属正气固摄失司，予破格救心汤平剂以扶阳固其血脉，具体方药如下：淡附片30 g，炮姜30 g，炙甘草30 g，党参15 g，山茱萸肉60 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，煅磁石30 g。予颗粒剂2剂，嘱其1日尽服，嘱进食清淡易消化食物，忌食辛辣、寒凉、甜腻、油腻之物，避风寒，畅情志，注意休息。11月26日复诊，患者诉出血大止，效不更方，继予破格救心汤平剂加减3剂，日1剂，早晚分服。1周后电话随访患者未再现出血。

按：患者在他医诊治时，见牙龈肿痛，心烦口渴，证应属阳明，医予三黄泻心汤加减以泻其热。其牙龈肿痛、心烦口渴已消，然出血加重。二诊之时，患者已无阳热之象，而考虑其出血加重，医予加用口服止血药。三诊患者出血较前更甚，投以破格救心汤平剂2剂，频服，一日尽，而证大减，后续服3剂而证罢。本案为牙龈大出血之证，他医予清热解毒，而病反加重。看诊之初，患者仍有牙龈大量出血，虽无他证，但深究其因仍考虑血脉收缩之机能沉衰，而予破格救心汤平剂振阳摄其血脉而获效。

5.2 崩漏案 患某，女性，44岁，患者2年前无明显诱因出现经期大量出血，于当地医院曾行子宫内膜诊刮术等诊疗，病理等未见异常。治疗后可缓解，后仍有反复发作。1周前患者月经来临，量大，血块较多，就诊于当地医院，予活血止血对症治疗后未见改善，医生建议摘除子宫。患者拒绝，遂求中医治疗，遂来就诊。2020年12月14日初诊，刻下症见：神志清，精神一般，月经量大色暗，血块较多，小腹疼痛，稍许腰酸乏力，无头身痛、汗出恶风，无口苦心烦、胸胁满闷，无口渴欲饮，无畏寒，纳眠可，二便调，舌暗苔白，脉稍弱。认为患者虽内有瘀血，但究其根本仍为正气固摄血脉失权所致，遂予破格救心汤平剂加减，其方药如下：熟附子30 g，干姜30 g，山茱萸肉30 g，炙甘草30 g，党参15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，磁石30 g，茯苓30 g，白术30 g，当归30 g，白芍20 g，泽泻30 g，大黄10 g，芒硝 3 g，桂枝10 g，桃仁10 g。先煎熟附子、龙骨、牡蛎、磁石1 h，再入其他药物，武火烧开，后文火煎20 min，芒硝冲服。中药饮片6剂，日3剂，嘱其每2小时服药1次，嘱进食清淡易消化食物，忌食辛辣、寒凉、甜腻、油腻之物，避风寒，畅情志，注意休息。12月16日复诊患者诉血已止大半，已无血块，后予破格救心汤平剂原方，以常法服之。后电话随访患者近3月经经量正常。

按：患者月经量大，且血块较多，应属于瘀血阻滞，而前医予活血止血治疗，而未见好转，考虑其血脉收缩无力，而予破格救心汤平剂固其血脉为主，使其血脉收缩有力，在佐以活血祛瘀通其脉，服药2日则血止其大半。此案虽未见少阴之证，但病势较急，故仍嘱患者按照李老用药之法，予急煎、频服。服药2日而病大减。

5.3 咳血案 患某，女性，23岁，患者半年前无明显诱因出现咳血，于外院行胸部CT及凝血功能未见明显异常，予口服止血药（具体用药不详）未见明显缓解。2021年2月6日来门诊就诊，现症见：患者间断咯血，量较大色鲜红，口苦无口渴，无畏寒，二便调，舌淡红苔薄黄，脉弦滑。患者间断咳血，口苦，虽有少阳之证，然出血日久且量大，仍需考虑其血脉收缩无力，而予破格救心汤平剂合小柴胡汤加减以扶阳固脉兼清解少阳，具体方药如下：附片30 g，北柴胡15 g，黄芩15 g，党参15 g，大枣10 g，炙甘草15 g，山茱萸肉45 g，炮姜30 g，龙骨 30 g，牡蛎 30 g，黄连 5 g，大黄 5 g，生石膏 20 g。先煎附片、龙骨、牡蛎、生石膏1 h，再纳他药，先武火烧开，后文火煎30 min。中药饮片4剂，每日1剂，早晚分服，嘱进食清淡易消化食物，忌食辛辣、寒凉、甜腻、油腻之物，避风寒，畅情志，注意休息。2月10日复诊，患者咳血明显改善，纳眠可，二便调。舌淡苔白，脉滑。虽患者少阳已解，血止大半，考虑其病日久，防其反弹，继予破格救心汤平剂以调之，中药饮片3剂，用法及饮食禁忌如前。后电话随访患者近1月咳血症消。

按：患者初诊时，口苦，间断咳血，量大色鲜红，无畏寒，舌淡红苔薄黄，虽有少阳之证，但大出血仍是阳不固外而阴液失司，使其阳固血脉收缩而血自止，故予破格救心汤平剂合小柴胡汤加减，以扶阳固脱为主兼和解少阳治之。复诊时患者咳血止大半，且少阳之证已解，而继予破格救心汤平剂以调治，后随访患者诉未再复发。

6 结 语

临床中，笔者发现凡大出血疾病，虽证未见少阴虚损之象，然其必有血脉收摄失权之因，而扶其阳可振奋机体沉衰之机能，使其血脉收缩强劲，固摄有力，故辨治大出血病症初期时即使未见少阴或心衰表现可考虑使用破格救心汤平剂振阳固脉止血，可获良效，为临床治疗大出血病症提供了新的思路。