脑脓肿破入脑室一例报道并文献复习

林斌，苏静，刘刚，龚浩

脑脓肿是一种局灶性脑实质内感染。近年随着经济发展及医疗水平提高，脑脓肿发病率明显下降，欧美发达国家发病率为1%～2%，我国发病率为2%～8%［1］。随着影像诊断技术、微生物分离鉴定技术及立体定向抽吸等技术进展，脑脓肿的死亡率已下降至3.5%～4.3%［2-3］。脑脓肿破入脑室是脑脓肿的潜在致命并发症，常导致患者神经功能突发恶化，其发生率为0.3%～35.0%，死亡率为84.0%～100.0%［4］。本文报道1例脑脓肿破入脑室患者的诊治经过并进行文献复习，以期提高临床医生对该类患者的诊治水平。

1 病例简介

患者，男，62岁，主因“左侧肢体乏力伴头痛2 d”于2021-12-15就诊于绵竹市人民医院神经外科。入院前2 d，患者无明显诱因出现左侧肢体乏力，以左下肢为甚，伴头痛，无发热，无恶心、呕吐，无肢体抽搐。既往有高血压病史10年，收缩压最高160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），口服缬沙坦治疗。入院前16个月因“血尿”诊断为“输尿管下段结石、上尿路感染”并行“经输尿管镜输尿管结石钬激光碎石术及输尿管支架管植入术”，入院前15个月行“输尿管支架管拔除术”。入院时查体：体温36.5 ℃，脉搏76次/min，呼吸频率20次/min，血压157/78 mm Hg。意识清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆、直径3 mm、对光反射灵敏，左上肢肌力4+级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级，左侧巴宾斯基征（+），余神经系统查体未见明显阳性体征。颅脑CT检查显示，右侧顶叶白质区域见片状不规则稍低密度影，其内见结节稍低密度影，大小约2.6 cm×2.5 cm，临近胼胝体压部密度降低，病灶部分与脑室结构分界不清，突向脑室内，见图1。胸腹部增强CT未见占位性病变，左肾下盏见0.4 cm结石。血常规检查结果：白细胞计数6.7×109/L，中性粒细胞百分比83.4%，血红蛋白132 g/L，血小板计数162×109/L；尿常规检查结果：淡黄色、透明尿液，白细胞（-），亚硝酸盐（-）。患者入院诊断为右顶叶占位，性质考虑为胶质瘤？脑脓肿？

图1 患者入院时颅脑CT检查结果Figure 1 Brain CT examination results of the patient at admission

入院后予以甘露醇脱水、降颅压治疗，患者于入院后17 h（2021-12-16）出现头痛加重伴呕吐、烦躁不安。行急诊颅脑CT检查见侧脑室三角区及小脑延髓池内新增稍低密度影，右顶叶结节样占位伴低密度影并突向脑室，脑室系统较前扩大，见图2。进一步完善急诊MRI检查发现，右顶叶见一异常信号结节影，形态欠规则，T1WI以低信号为主，边缘呈稍高信号，T2WI以高信号为主，边缘呈稍低信号，弥散受限，大小为3.4 cm×2.5 cm×3.2 cm，增强后呈环形强化，病灶累及邻近胼胝体压部，局部与侧脑室相通，灶周见大片状无强化水肿灶，右侧侧脑室受压变形；脑室系统略扩张，小脑延髓池及双侧侧脑室内部分见异常信号影充填，T1WI、T2WI呈稍低信号，DWI呈高信号，增强扫描未见明显强化，考虑为脑脓肿破入脑室，见图3。遂转至四川大学华西医院继续治疗，转院时患者昏迷，颈阻阳性。转院后（2021-12-16）复查血常规：白细胞计数25.9×109/L，中性粒细胞百分比91.6%，血红蛋白145 g/L，血小板计数157×109/L。患者于2021-12-18出现发热，体温最高38.4 ℃。2021-12-19，复查血常规显示：白细胞计数8.4×109/L，中性粒细胞百分比94.6%，血红蛋白81 g/L，血小板计数109×109/L。炎性指标：降钙素原4.49 μg/L，C反应蛋白 95.50 mg/L，白介素67.44 ng/L。心脏超声检查未见心脏结构明显异常。患者于2021-12-21行脓肿切除术及脑室0.9%氯化钠溶液冲洗，术中见病变质韧，内为脓性淡黄色液体，脑室内见豆渣样组织，近脑室壁见白色脓苔。病理检查结果显示，脑组织出血、坏死伴局部较多炎性细胞浸润。术中脓液+组织细菌学培养1周后未见细菌生长，脓液+组织宏基因组学第二代测序见中间链球菌、星座链球菌、微小微单孢菌，未检出真菌、DNA病毒及寄生虫。术后行腰椎穿刺脑脊液常规检查显示：黄色、浑浊脑脊液，脓细胞+/HP，有核细胞计数15 600×106/L，多个核细胞比例98.0%，红细胞计数140×106/L。脑脊液生化检查结果：微量蛋白6.41 g/L，葡萄糖1.39 mmol/L，氯112 mmol/L。脑脊液培养未见细菌生长。经美罗培南+万古霉素+甲硝唑抗感染治疗后，患者病情无好转，昏迷，CT检查提示弥漫性脑肿胀。2021-12-24，家属放弃进一步抢救治疗，患者死亡。

图2 患者病情恶化后急诊颅脑CT检查结果Figure 2 Emergency brain CT examination results after deterioration of the patient's condition

图3 患者病情恶化后颅脑MRI检查结果Figure 3 Cranial MRI examination results after deterioration of the patient's condition

2 讨论

脑脓肿患者生存情况主要受入院时年龄和神经功能状况影响，住院延迟、入院时局灶性神经功能缺损、宿主免疫力受损、未控制的糖尿病和格拉斯哥昏迷量表评分＜12分均与脑脓肿患者死亡、永久性神经功能缺损有关［5］。除临床上无法确定感染源的隐源性脑脓肿外，脑脓肿主要有3个感染源：直接来自邻近感染灶，如鼻窦、中耳或牙齿感染；来自远处感染的血源性扩散，如肺脓肿或脓胸、细菌性心内膜炎、皮肤感染；由开放性脑损伤或颅脑手术引起［6］。脑脓肿破入脑室是脑脓肿的潜在致命并发症，其较脑脓肿破入蛛网膜下腔更常见，可能是由于血流供应差异导致脓肿形成过程中皮质侧的包膜比脑室侧更完整［7］。脑脓肿破入脑室可导致严重的脑室炎，如治疗不及时则可能发展为广泛的全脑膜脑炎，故早期识别脑脓肿对患者预后具有关键作用。头痛、发热和局灶性神经功能缺损被认为是脑脓肿的典型症状，但仅少数患者同时出现上述三种症状［8］。本例患者入院时无发热，仅表现为头痛及偏瘫，临床上易与胶质瘤混淆。DWI是诊断脑脓肿的主要方法，其鉴别诊断脑脓肿与胶质瘤、转移瘤的灵敏度和特异度均较高。DWI显示脓肿腔为高信号，表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值低；DWI显示脑肿瘤坏死囊变区为低信号，ADC值高。研究表明，脓肿病灶周围水肿区ADC值比肿瘤周围水肿区高［9］。因此，分析病灶周围水肿区ADC值有助于鉴别脑脓肿与脑肿瘤。脑脓肿与坏死性脑胶质瘤不同，其在SWI上通常检测不到病灶内磁敏感信号［10］。如脓肿靠近脑室，在脓肿相邻的脑室壁上看见室管膜强化以及侧脑室枕角、三角区等承重部位存在脓液/碎屑是脑脓肿破入脑室的常见影像学表现，而在大多数情况下脓肿腔和脑室之间的直接连通可能不明显［11］。本例患者影像学特点与既往报道类似，脓液在CT上较脑脊液密度高，MRI的T2WI上较脑脊液信号低，脓肿腔和脑室内的黏性脓液在DWI上均表现出弥散受限，而在FLAIR上化脓性物质会在深色脑脊液背景下出现高信号［4，12］。

本例患者突发神经功能恶化的表现为入院24 h内头痛加重，并逐渐出现意识障碍、颈强直。因此，脑脓肿患者一旦表现为意识急剧恶化并伴有全身性败血症迹象或出现逐渐加重的头痛及新出现的脑膜刺激征，需考虑脑脓肿破入脑室［4］。脑脓肿破入脑室的已知危险因素为多房形态、脑室壁与脓肿之间的距离短，而脓肿大小并不是其危险因素。研究表明，多房脑脓肿患者住院期间脑脓肿破入脑室风险是单房脑脓肿患者的4.2倍，脑室和脑脓肿之间的距离减少1 mm，则脑脓肿破入脑室的风险将增加10%［13］；位于顶枕区的脑脓肿破裂风险会增高，而血源性扩散引起的脑脓肿通常位于白质-灰质交界处，且包膜形成不良，故更有可能破入脑室［14］。

目前，对于脑脓肿破入脑室患者的最佳治疗策略尚未确定。本例患者采取开颅手术清除病灶及脑室冲洗，术后予以全身抗生素治疗，但患者最终死亡了。一项脑脓肿破入脑室存活患者的系统评价发现，除极少数患者仅通过药物治疗外，绝大多数患者接受了手术治疗并全身静脉和/或脑室内使用抗生素，最常见的外科手术是脑室外引流，且持续引流有助于控制脑积水引起的颅内压升高，减少脑室内脓液和碎屑，并可作为脑室内抗生素的给药途径；其次是钻孔和脓肿抽吸，极少患者实施了包括开颅、脓腔清创和脑室冲洗在内的治疗策略［4］。尽管脑脓肿患者预后不佳，但年轻（年龄＜21岁）、早期干预、脑脊液培养中未发现革兰阴性菌及脓肿破裂前有抗生素使用史等因素对患者预后具有积极影响［4］。

近年来，脑脓肿脓汁细菌培养阳性率已下降至40%左右，原因可能为抗生素使用导致标本细菌分离率迅速下降，故无法获得病原学依据［15］。我国一项脑脓肿病原学研究发现，脑脓肿最常见的致病菌为链球菌、葡萄球菌和变形杆菌，且链球菌性脑脓肿的发病率有逐步升高趋势［16］。宏基因组学第二代测序可以非靶向检测临床标本中的病原体核酸，其已逐步用于中枢神经系统感染性疾病的临床诊断，与传统培养技术相比，其灵敏度和特异度均升高［17］。因此，对于病因不明、经验性治疗效果不佳、重症、存在免疫缺陷（抑制）的脑脓肿患者，建议采集脑脊液或脑组织进行活检或将血液标本进行宏基因组学第二代测序［18］。

综上所述，对于伴有血源性感染、多房形态和脑室壁与脓肿之间距离短的脑脓肿患者，应警惕脑脓肿破入脑室的可能，若患者在发病过程中出现头痛加重、新的脑膜刺激征及意识急剧恶化等表现，常预示脓肿破入脑室。而早期识别脑脓肿、早期予以静脉内和鞘内抗生素治疗等可能对患者预后有利。

作者贡献：林斌进行文章的构思与设计，撰写及修订论文；苏静进行资料整理，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；刘刚、龚浩进行文章的可行性分析。

本文无利益冲突。