探讨常见损容性皮肤病的病因及治疗进展

梅震

损容性皮肤病指的是发生在面部且有损面容、有碍观瞻的皮肤病,广义而言,就是长在皮肤表层之上的病症,不仅给患者心理带来极大的负担,而且还严重影响患者的生活质量［1］。近年来,随着人们对美的需求度越来越高,损容性皮肤病的治疗就越来越受到重视,预防及治疗雀斑、黄褐斑、Riehl 黑变病、白癜风、痤疮等成为患者的迫切需要。本文从这些常见损容性皮肤病的病因、临床表现、组织病理及治疗方面作了一一详述。

1 雀斑

1.1 病因 雀斑是一种遗传性皮肤病,为常染色体显性遗传,其致病基因定位在染色体4q32～4q34,日光照射可促进且加重期发病,主要原因是经日光照射后,皮肤基底层黑素细胞内的酪氨酸酶活性增强,从而产生出足量的黑素,运送到角质形成细胞,进而生成雀斑。

1.2 临床表现 主要表现为棕褐色、点状、孤立的色素沉着小斑点,好发于面部等暴露部位,常伴家族发病聚集倾向,一般发病时年龄较小,3～5 岁左右多见,随着年龄的增长,青春期可见增多。雀斑数目多少不一,境界清晰,可对称分布,但没有任何主观感觉。雀斑数目及颜色的变化与患者对紫外线的敏感性和耐受性有关。一般夏季紫外线照射强,则雀斑的数目会变多,颜色亦可加深,表现为深褐色。

1.3 组织病理 表现为皮损处基底层内黑素颗粒含量增多,但黑素细胞数目并没有增加,黑素细胞胞体较大,树突状突起比较明显,可见黑素小体数目亦增多,且形状呈棒状。

1.4 治疗 首先要严格防晒；其次是激光治疗,主要有调Q 开关红宝石激光(波长694 nm)、调Q 开关翠绿宝石激光(波长755 nm)、调Q 开关Nd:YAG 激光(波长532 nm)及强脉冲光(IPL)等。临床有研究证实调Q激光治疗雀斑更优于强脉冲光,主要基于以下两点：①由于靶向目标黑色素的热弛豫时间,需要纳秒级脉宽,调Q 激光更为符合,强脉冲光的脉宽仅为毫秒级,容易使黑色素扩散到周围皮肤；②导致雀斑的黑色素一般位于表皮基底层或真皮层交界处,调Q 激光波长更短,更加针对浅表皮肤疾病的治疗［2］。但要强调的是目前没有哪种治疗方法可以完全阻止雀斑的复发,防晒仍然是最主要的预防手段。

2 黄褐斑

2.1 病因及发病机制 黄褐斑多发生于青中年女性面部,为获得性的色素沉着斑,常对称分布,是一种比较常见的皮肤病。其病因和发病机理主要与以下几点因素相关。①遗传因素,认为该病好发于皮肤分型FitzpatrickⅢ～Ⅴ型患者,也就是深色肤色人群。加上黄褐斑在先天愚型患者中比较多见,故有学者认为此很可能跟遗传基因有关；②紫外线照射的影响,紫外线照射皮肤后,引发照射部位的皮肤黑素活性增强,黑素生成活跃,加深了皮肤的黑化现象。此外,紫外线辐射A(UVA)和紫外线辐射B(UVB)照射皮肤后所发生的光化学反应是不一样的,UVA 照射深度主要在基底层,即黑色素分布的部位；而UVB 照射后黑色素大部分布在表皮角质层。另外UVA 照射后皮肤晒黑多发生得比较快,UVB 照射后皮肤晒黑多发生得比较迟,可见紫外线照射确实是导致黄褐斑发生的一个重要外在因素；③使用药物或劣质化妆品的影响,有报道称临床长期使用苯妥英钠、安体舒通、氯丙嗪、避孕药等可诱导黄褐斑的发生。外用劣质化妆品诱发黄褐斑皮损,可能与化妆品中含水杨酸、防腐剂、香料或重金属元素等成分相关；④内分泌失调,特别是女性患者黄褐斑与生理周期、月经量的正常与否关系较大,很大程度上是雌激素和孕激素的协同作用的结果。雌激素有加速黑色素细胞合成的效用,并使细胞胞体变大,从而激发黑色素细胞分泌黑素颗粒；孕激素亦可加快黑色素的转运及扩散,这样就会增加皮肤中的黑色素沉积,表现为黄褐斑皮损；⑤情绪、压力、睡眠因素,临床病例可见黄褐斑患者多伴有情绪紧张、易激动、发怒,工作生活压力大、操心多,失眠、多梦,神经衰弱、焦虑等。其发病机理可能与下丘脑-垂体分泌促黑素细胞激素,导致色素沉积有关,也可能与副交感神经兴奋性增强促使产生黑色素促进因子相关；⑥其他疾病因素影响,黄褐斑患者常常合并或继发某些慢性疾病,尤其是妇科病,如痛经、月经失调、乳房小叶增生、不孕症、子宫附件炎症等。另外也见于肝脏疾病、甲状腺功能亢进、慢性酒精中毒、结核病等,内脏肿瘤如肝癌等患者也常发生此病。

2.2 临床表现 皮损分为三型,面部中央型、面颧部型和下颌部型。表现为淡褐色或者深褐色的斑片,界清,皮损分布于颧部及面颊部位时,常常呈蝴蝶状。皮损分布对称,一般眼睑及黏膜部位不涉及,没有任何主观症状。该病发病人群以育龄期妇女多见,但绝经期亦可发生。

2.3 组织病理 显示黑素细胞数量正常未见增多,但其变得比较活跃,活性增加,且树突状明显,真皮浅层及网状层血管周围可见噬黑素细胞浸润。

2.4 治疗 ①首要原则仍然是严格防晒；②找出可能导致黄褐斑的病因并解决,比如近期刚使用了某劣质化妆品的,立即停止使用；月经不调的去调理好月经,有子宫肌瘤的去妇科治疗,口服避孕药的则即刻停用,最近情绪压抑的、工作生活压力比较大的、经常熬夜的请赶紧自我调整好；③局部外用药治疗,主要有氢醌霜,目前认为氢醌霜是治疗黄褐斑的首要外用药物,其机理是氢醌能阻止黑素小体的合成并能促进其分解,进而破坏黑素细胞；维A 酸乳膏,主要包括迪维霜、维胺酯乳膏、阿达帕林凝胶等,注意此类药物建议从低浓度开始使用,避免引起局部红斑等刺激反应；另外有报道称丝白祛斑软膏、熊果苷乳膏、壬二酸凝胶等效果尚可；④化学剥脱术,常用果酸、三氯乙酸,其作用机制是通过破坏角质层细胞间连接,去除多余的角质,促进表皮细胞更替与真皮胶原再生,可用于治疗表皮型或混合型黄褐斑［3］。临床用化学剥脱术治疗黄褐斑效果显著,但得注意术前处理要细致,术后的护理更得精心,这样方能确保疗效,并降低副反应的发生率；⑤激光治疗,主要有强脉冲光、波长1064 nm 的Nd：YAG(QSNY)激光和非剥脱性1550 nm 铒玻璃激光等,Aurangabadkar［4］认为,使用1064 nm QSNY 进行治疗时,使用10 mm 的光斑大小、1.2 J/cm2的剂量多次扫射,重复频率10 Hz,以有红斑、无白霜为治疗终点,2 周1 次,6～10 次为1 个疗程效果最佳。但此疗法只能是治疗黄褐斑的备选方案,疗效不确切,实际可能需要维持或间隙,就算是这样也不能杜绝复发；⑥口服药物治疗,目前常用的有维生素E、维生素C、六味地黄丸、桃红四物汤等。

3 Riehl 黑变病

3.1 病因 较为复杂,多数是因局部外用劣质化妆品、职业性接触煤和石油引发的慢性中毒及光毒性皮炎后形成的色素沉积、植物神经功能紊乱、多种维生素缺乏,尤其是B 族维生素、长期食不果腹导致的营养不良等。总之该病的病因很多是由内外因协同作用引起的,当然患者之间还存在很大的差异。

3.2 临床表现 多见于面部曝光部位,中年女性相对多些,分三期即炎症期、色素沉着期和萎缩期。皮损初期表现为红斑、水肿,可伴有瘙痒,进而发展为片状色素沉着,可呈网状,境界欠清,继续扩展可出现微粉状薄鳞屑和轻度毛囊角化、萎缩。

3.3 组织病理 显示表皮有轻度角化过度,棘细胞层变薄伴萎缩,基底层可有液化变性,真皮浅层含有大量的噬黑素细胞,其间充盈黑色素颗粒。

3.4 治疗 首先是查找可能的病因,及时处理,可用斑贴试验确定致敏物；若患者有明确的劣质化妆品或职业性煤焦油等接触史,则立即停用该化妆品,调离岗位,停止接触煤焦油类物质；防晒依然是金标准要求,还得做好劳动防护措施；对症处理,色沉期大剂量维生素C 口服或静脉滴注、维生素E 或B 族维生素或六味地黄丸口服,外用氢醌霜,炎症明显局部糖皮质激素乳膏外用,也可少量激素短时间口服给药以减缓疾病发展。也有报道称机械磨削术在Riehl 黑变病患者的治疗中取得了满意效果［5］。如以上治疗都没有效果的患者可外用遮瑕膏,以达到美容的目的。

4 白癜风

4.1 病因 白癜风是一种色素脱失性皮肤病,为后天获得性,但与遗传因素可能相关。其发病原因及机制目前不是特别清楚,目前认为与以下几点原因有关。①遗传学说,认为是多基因遗传,具有遗传易感性,临床有报道称通过多基因连锁及家族史分析研究,已明确数个白癜风相关的易感基因；②黑素细胞自身毁坏学说,可能与酪氨酸及某些化学物质导致黑素细胞破坏和黑素细胞功能亢进有关联；③自身免疫学说,已经证实的主要证据有：a.患者血清中抗黑素细胞自身抗体的存在；b.白癜风患者常合并斑秃、甲状腺疾病、恶性贫血、Addison 病、糖尿病等自身免疫性疾病；c.活动期皮损边缘可见T 淋巴细胞及CD3+、CD4+、CD8+细胞聚集；d.干扰素-γ、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-17、白细胞介素-15 等一些细胞因子被证实参与了黑素细胞免疫损伤的过程［6］；e.患者给予皮质类固醇激素外用或口服治疗有效果；f.患者生活、工作压力大,操心过多致自身抵抗力下降,可诱发白癜风或致使白癜风皮损扩展；④神经精神化学因素,精神创伤、情绪不高、焦虑或者抑郁等可促进白癜风的发生和发展。临床可见白癜风损害按神经节对称性分布,可能与黑素细胞周边的儿茶酚胺等神经化学物质使得黑素细胞生成抑制有关；⑤外伤因素,患者已经患有白癜风,如果在非皮损部位有外伤导致局部皮肤破溃,那么此处很可能会继发色素脱色斑,即外伤引起的白癜风。

4.2 临床表现 按白斑分布的范围分为：①局限型,表现为单发、大小不一的色素脱色斑,发病部位局限,包括皮损按神经节分布的节段型和白斑局限于黏膜部位的黏膜型；②泛发型,皮损多发,部分融合成片状,面积达到体表皮肤的一半以上,包括白斑散发与体表各处的寻常型、白斑局限于面部和四肢远端的面肢端型和以上两型的混合型；③全身型,白斑分布于全身多处皮肤,包括毛发也会变白。

4.3 组织病理 显示皮损内黑素颗粒和黑素细胞明显减少,基底层未见多巴染色(+)的黑素细胞,活动性皮损边缘可见淋巴细胞浸润。

4.4 治疗 主要从调节机体免疫反应和神经机能进而促使黑素细胞增生、皮肤增色等几个方面着手。①光疗法：主要有UVB、补骨脂加UVA、准分子激光(308 nm)。窄谱中波紫外线(NB-UVB)光疗可调节皮肤免疫,加速黑素细胞的增殖与分化,还能保护移行及增殖的黑素细胞［7］。②系统用药：a.给予糖皮质激素口服,临床多用于活动期白癜风患者,基于激素的不良反应较多,故主要需要从小剂量开始用药,而且疗程不易长,同时还得逐渐减量治疗；b.免疫调节剂口服,常用胸腺肽肠溶片、转移因子口服液、左旋咪唑等,用来调节患者的免疫反应,从而提升免疫力；③外用药物治疗：a.糖皮质激素乳膏,比如卤米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏等,但面部、阴囊等皮肤薄弱部位避免使用此类强效糖皮质激素,可选用中弱效糖皮质激素乳膏,如丁酸氢化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏等,用法可选择间歇外用或序贯疗法以达到增强疗效的作用,并能减轻局部不良反应；b.钙调磷酸酶抑制药,常用他克莫司乳膏、吡美莫司乳膏等,此类药物建议与糖皮质激素乳膏配合交替使用,不良反应较少,特别适用于皮肤薄弱部位；c.维生素D3类似物,有他卡西醇乳膏、钙泊三醇乳膏等,其用法同钙调磷酸酶抑制药；④外科治疗：主要适用于白癜风患者稳定期半年以上、同形反应(-)及对光疗、药物治疗没有效果的。目前常用自体表皮移植法、负压吸疱法、钻孔移植等。⑤美容遮瑕剂、文身等。报道还有针对发病机制靶向干预治疗白癜风的研究,但目前还处于研发阶段,需要大量、长期的前瞻性临床研究提供更多的循证医学证据来评价其疗效与安全性［8］。

5 痤疮

5.1 病因 痤疮是一种慢性炎症性、损容性皮肤病,好发于青春期男女,患病率比较高。发病原因主要与体内皮脂和雄激素分泌过多,毛孔堵塞、皮脂腺毛囊开口处异常角化,痤疮丙酸杆菌等病原微生物感染,环境因素,饮食因素,情绪影响,内分泌失调,自身免疫机能异常,遗传因素等有关联。近年来研究表明痤疮并不是单纯的毛囊皮脂腺疾病,其发病与代谢综合征和胰岛素抵抗相关［9］。而这些因素导致痤疮患者容易出现精神抑郁、焦虑等现象,进而严重影响了患者的日常生活。有研究通过痤疮特异性生活质量评分,发现门诊女性痤疮患者的生活质量明显下降［10］。

5.2 临床表现 症状表现：轻度以粉刺皮损为主,另外伴有少量的丘疹和脓疱；中度以丘疹、脓疱为主,炎性损害比较明显；重度除丘疹、脓疱、粉刺除外,还有囊肿、结节并伴有明显疼痛或压痛,更有见瘢痕者。发病部位以面部、胸背部为主,整体皮肤皮脂溢出比较明显。

5.3 预防及治疗 总体原则是减少皮脂分泌、杀灭病原微生物、软化并溶解角质、调节自身激素水平。牢记治疗首要注意事项：平时少食用甜食、辛辣、油炸等刺激性食物,多食用维生素含量较高的瓜果、蔬菜；保持心情愉悦、平和；少动怒、少操心、注意劳逸结合；别熬夜,保证充足的睡眠；千万别用手抠或挤捏粉刺、丘疹、脓疱等；严禁使用含碘、溴类药物。具体治疗方法如下：①对于轻度痤疮,外用药物治疗为主。常用第一代全反式维A 酸如0.025%迪维霜,第三代多芳香维A 酸类药如阿达帕林凝胶(商品名：达芙文)、过氧苯甲酰凝胶,抗生素类如克林霉素磷酸酯凝胶、克林霉素甲硝唑搽剂、红霉素软膏、夫西地酸乳膏等。另外可加用希尔生洁面2 次/周。注意维A 酸类药物需要避光,得晚上使用,而且建议从低浓度开始逐渐减量使用,以减少局部刺激性；②对于中重度痤疮得加用口服药物治疗。a.第二代单芳香族维A 酸比如异维A 酸、阿维A胶囊,鉴于其有口唇干燥脱皮、致畸性、血脂升高、抑制骨骼生长发育、头疼、视力影响、恶心呕吐、转氨酶升高、血液毒性等一系列副作用,故临床注意禁用于孕妇和12 岁以下的儿童；育龄期妇女使用的话必须停用1 年以上才能怀孕；b.抗生素口服,跟外用药相比较,口服抗生素有见效快、治疗效果好的优点。临床首选美满霉素、四环素、红霉素、克林霉素等大环内脂类抗生素,但要注意此药有光敏性,用药期间得避光；另外还有导致患者头昏、眩晕等副反应,一旦出现并且症状严重,建议停用；鉴于四环素容易引起牙齿黄染,目前临床建议短期使用；c.另外西咪替丁、安体舒通临床用于其他治疗无效的痤疮,因其具有抗雄性激素的作用,对于月经不调相关的痤疮,建议口服达英-35 治疗,调整体内激素水平以达到治疗痤疮的目的；d.糖皮质激素口服,甲泼尼松龙片或强的松小剂量口服具有抗炎作用,临床多用于局部炎症反应明显,且对其他抗生素治疗不敏感的严重囊肿结节性痤疮和聚合性痤疮；e.中药治疗,一般认为痤疮发病与肠胃湿热、肺热、脾虚湿热等相关,具体可根据相应分型给予中药治疗；③物理治疗,目前主要是光动力疗法,其治疗原理是基于痤疮丙酸杆菌自身产生的内源性卟啉,给予光敏剂5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)后,内源性卟啉和原卟啉Ⅸ结合,再经红光或蓝光照射后,发生剧烈的光化学反应,进而直接杀死痤疮丙酸杆菌；另外该疗法能直接作用于皮脂腺,导致皮脂腺发生可逆性损伤,使其萎缩,从而减少皮脂分泌。有报道称红蓝光联合针对性护理及心理干预治疗对面部痤疮效果显著,可减轻其社交焦虑程度,减少复发［11］。其次临床有报道称点阵激光和射频治疗对痤疮瘢痕有一定的疗效；④化学剥脱术,果酸较为常用,其治疗原理是果酸使得桥粒松懈导致角质形成细胞间的粘连减弱,从而改善毛囊的异常角化；果酸能很好地清除皮损表面的死亡细胞,使得皮脂腺排泄畅通无阻；果酸本身的酸性可刺激真皮的胶原合成,促进痤疮皮损愈合,并能有效抑制痤疮丙酸杆菌等病原微生物的生长；⑤其他治疗,如专业粉刺挤压、化脓性皮损切开引流、长久未愈的囊肿或瘢痕皮损内注射复方倍他米松注射液(商品名：得宝松)、倒模等。

综上所述,雀斑、黄褐斑、Riehl 黑变病、白癜风和痤疮这几种常见损容性皮肤病的病因、临床及预防治疗一目了然,为认识疾病,进而获得最优治疗方案,并在最大程度上降低复发率,从而减轻疾病对患者身心健康的影响,提升其自信心提供了方向指引,也为临床皮肤科医生提供了理论依据,以便更好地为患者服务。