关于取消中药饮片加成的思考与建议

冷静，杨敏，徐健众

中药饮片为药材经过炮制后可直接用于中医临床或制剂生产使用的处方药品[1]。近年来，党中央、国务院高度重视中医药工作，2016年，我国颁布实施《中医药发展战略规划纲要（2016－2030年）》，将中药饮片产业纳入国家战略产业范畴，确立了中药饮片产业在未来医药领域的发展地位。2019年，《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》提出，研究取消中药饮片加成相关工作[2]。通过文献调研，笔者对中药饮片产业的发展概况和关键点进行了分析，对中药饮片加成的历史，取消加成对整个产业链，尤其是对手术和大型检查少、饮片使用多的中医院产生的影响进行了分析，并提出了发展建议。

1 中药饮片产业概况

我国中药全产业链具有“链条长、范围广、问题多”的性质[3]，包括中药材产业、中药饮片加工工业、中成药制造业和中药流通业。中药饮片处于中药全产业链的中游，可由上游中药材加工，直接用于临床，也可加工为中成药，是全产业链中承上启下的关键环节[4]，同时，也是我国传统的中药产业的三大支柱之一。

1.1 中药材的生产

由于中药材受自然条件限制，成本和品质难以管控，且行业标准不完备，质量标准无法有效统一；此问题又与“三农”问题交织，尤其是贫困地区农民的能脱贫、稳得住、能致富密切相关。因此，中药材的种植也成为产业扶贫和大宗农产品供给侧改革的方式之一[5]。2017年《关于印发中药材产业扶贫行动计划（2017-2020年）的通知》，重点打造一批药材基地，指导贫困县因地制宜、科学布局中药材产业发展[6]。如重庆石柱的黄连产业，已成为当地农民增收致富的支柱产业和主导产业。

1.2 中药饮片产业的发展

中药饮片和中药材的区别在于是否经过炮制加工处理，炮制方法和技术的不同对中药饮片质量和疗效有很大影响。伴随国家促进中医药发展以及扶持三农政策的实施，中药饮片享受诸多政策红利，如新版医保目录大部分中药饮片纳入医保报销，西药“零加成”但中药饮片仍享受药品加成政策，不统一招标、不纳入“药占比”、不执行“两票制”等；饮片行业受政策保护，中药饮片炮制技术体现知识产权，禁止外资进入，竞争环境相对更好，种种利好推动了我国中药饮片加工行业的发展。此外，根据国家药监局2001年《中药配方颗粒管理暂行规定》，中药配方颗粒纳入中药饮片管理范畴，实行批准文号管理。据国家统计局的公开数据显示，中药饮片产业的利润总额从2011年每年保持近10%的增速。但2018年出现拐点，增长周期暂告结束，中药饮片加工行业营业收入1714.9亿元，是近十年以来首次出现的负增长[7]。中药行业经历调整期，主要与产业自身快速发展问题频出，倒逼监管部门加强行业监管和整顿行业秩序有关。

1.3 中药饮片的流通

优质优价是商品经济的规则，但在医疗机构招标采购中，中药饮片优质优价没有得到充分体现，“低价中标”现象依然较为普遍。这不仅影响了患者使用饮片的权益，也影响中药产业的发展。中药饮片企业期望中药饮片在市场中，在医疗机构购销中能体现优质优价，让患者用上质量优、疗效好的饮片。此外，按照相关法律法规要求，中药饮片企业按地方炮制规范生产的饮片，仅适用于在本省市流通，而难以在全国范围内流通。因此，需要进一步健全中药饮片市场的监管，发展第三方检测力量，运用信息化、互联网、区块链等技术，抓好中药饮片的流通与使用。

2 中医饮片加成的历史原因

2006年5月19日，国家发改委与财政部、卫生部、药监局等多部委联合印发了《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见的通知》[8]，规定“中药饮片的加成率在购进价的基础上原则上要控制在25%之内”。自此医疗机构执行中药饮片的加成政策。国家中医药管理局原局长王国强曾表示“中药饮片加成并非旨在盈利，而是补偿在生产、运输、储存和调剂过程中，因损耗和霉变等因素造成的损失”。2017年我国公立医院全面实施药品零加成政策，但中药饮片仍实施加成率不超过25%的加成政策。

3 医疗机构中药饮片加成存在的问题

在未实行药品零差率的情况下，中药饮片尚有一定的利润空间。因此在基层医疗机构中，对中药饮片的使用还有较高的积极性。但也因为有一定的利润，临床诊疗中也可能会出现逐利行为，如为患者开具中药饮片的大处方、不合理用药以及无用药指征的开具不必要的中药贵重药。为了经济利益而使用过量的中药饮片，无益于临床治疗，也浪费并不充裕的药材资源，更不利于中医药事业的可持续发展。

4 取消中药饮片加成对中医药发展的可能影响

一旦中药饮片取消了加成政策，如果相应补偿机制并未建立，中医院就必然减少对中药饮片的使用，使中药种植、饮片加工等相关行业大受冲击，最终不利于整个中医药事业的发展。

4.1 中药饮片质量无法保证，影响中医临床疗效

中药饮片在质量监管、药品定价、使用理念等与化学药和天然药物不一样。在医疗机构，中医药与西医药的“医药分开”不一样，应区别对待，不能一概而论。中药饮片注重地道药材、特色炮制、临方加工、处方调剂应付，任何一个环节出现问题都将影响临床疗效。取消中药饮片加成后，医院收入减少，中药房的基础设施和中药人员培养的投入势比减少，药品质量无法保障，直接影响临床疗效。因无加成收入，有些医院可能将中药房业务外包托管，一些医生的用药特色及经验难于在中药调剂中体现。中药材和农副产品一样，产量受环境、气候、土壤等的影响，价格随行就市，容易出现波动。中药饮片取消加成后，市场上容易出现以次充好以牟利的不良现象，一方面增加监管难度，另一方面也将对中药饮片的价格造成很大的影响，从而影响患者利益。如我院购进中药饮片每批次都由专业人员进行检查，如果不符合质量标准，就将退货处理，从而保证用药质量。近5年来，完成近600多个品种的抽检，检验检测费用数十万。同时，每年由专人定期对中药饮片市场价格进行监测和调整，做到优质优价。若饮片取消加成，也将无法有大量人力物力投入进行饮片质量和价格的监管工作。

4.2 医疗机构的经营成本难以补偿，不利于可持续发展

中药饮片与中成药、西药相比，调剂相对复杂，调剂时间长，人力成本高，劳动强度大，工作环境差；中药饮片调剂过程中损耗多；中药饮片易霉变，药斗及药库所需储存空间大，药房和库房需配套的除湿、防尘、防虫鼠等设备设施；同时调剂还需配套使用包装纸、塑料袋等低值易耗品；人力、场地、设施设备、饮片损耗和包装易耗品等，均是医院中药房运行的重大成本支出。据业内人士分析，部分中医院的中药收入占到总收入的4成左右，而中药收入又主要来源于加成较高的中药饮片；如果中药饮片取消加成，无疑是抽走了中医院的主要收入来源，在中医医疗技术收费的补偿不到位的情况下，这不利于中医医院持续发展；如：2019年重庆市中药饮片收入20亿，加成应该有3-4亿，占医院的很大一部分绩效。我院中药饮片加成收入6-7千万/年，在医改的进程中正好弥补了医院的资金缺口。

4.3 影响中医药特色优势发挥与学科发展，不利于中医药的传承

取消饮片加成，医疗机构的药品质量、价格和管理都将受到影响，中药房有可能面临继续保留或被外包托管。无论哪种形式，由于盈利的减少，在医院中药房将可能被视为成本部门，医院在中药房建设和中药人才的培养等的投入也可能减少。而人才一旦出现断层，服务质量下降，继而也将阻碍整个中药学科的发展，形成恶性循环。以重庆市中医院为例，按《全国公立三级中医医院绩效考核》国家监测指标要求：门诊散装中药饮片和小包装中药饮片＞30%；门诊患者中药饮片使用率＞60%；门诊中药处方比例＞60%；出院患者中药饮片使用率＞60%；中药收入占药品收入比例＞50.05；中药饮片收入占药品收入比例＞31.75%，医疗机构中药制剂收入占药品收入比例＞3.03%。若取消饮片加成，对中医药特色优势的发挥，中医药学科的传承与发展，都将产生不良影响。

4.4 影响中药产业的发展

据统计数据显示[9]，综合医院西药收入与中药收入比为8∶1，中医医院收入比为6∶4。由此可以看出，本就处于相对弱势地位的中药，在取消药品加成后，医院对中药材使用量可能也会随之下降。对中药材行业来说，中药饮片的主要销售渠道就是医院，医院对中药材使用量减少，将影响中药饮片的市场需求量，从而影响整个中药产业的发展。

5 取消中药饮片加成的益处

5.1 有利于真正改变以药养医的经营机制

我国之所以实施药品零加成和药占比政策，就是要改变医疗机构以药养医的经营机制。根据我国《药品管理法》等相关法律的规定，中药饮片是名符其实的药品。就医疗机构而言，在未取消加成的情况下，中药饮片具有一定的利润，使用中药饮片具有较高的积极性。在执行的过程中，可能会存在逐利行为，出现大处方与不合理用药等问题，既加重群众负担，又浪费医保资金；若不实施零加成政策，甚至不计入药占比内，可能导致一些医疗机构为了自身经济利益而过度使用中药饮片。

5.2 有利于中医医疗服务价格的科学形成

保留中药饮片加成政策，就可能意味着中药饮片的收入仍然是中医医疗机构的主要收入来源，“腾笼换鸟”的价格改革政策就难以实施，若无法在总量不变的基础上实现提高中医医疗服务的价格，中医医疗服务价格偏低的现象就难以改变，不利于中医医疗服务价格的改革。

5.3 有利于中药与西药的临床合理使用

继续保留中药饮片加成政策有可能导致中药饮片在与西药的竞争中处于不利地位。近年来，西药及中成药取消加成，国家集中采购及国家谈判品种等药价下降，而中药饮片价格保持不变甚至持续见涨。如果在同等治疗效果下，患者会如何选择就不言而喻了。因此，取消饮片加成，剥离经济利益的影响，使中药与西药的临床选择与使用更客观，合理。

6 应对取消中药饮片加成的建议

从表面看，取消中药饮片加成政策只需一纸命令。但从实质上看，它关乎中医医疗机构的经营补偿机制的重新构建。只有构建了科学的经营补偿机制，才能有利于中医医疗机构和中医药事业的健康发展。因此，取消中药饮片加成一定是基于建立了科学的补偿机制的前提下，有计划的分步实施，比如可探索先行取消中药配方颗粒的加成，再取消中药小包装饮片及散装饮片的加成。

6.1 构建利益共同体是前提

从系统的角度思考，取消中药饮片加成政策后，中医医疗机构、中医药服务从业人员、中药饮片企业、中医药服务消费者、医保部门等主体的利益必须重新考量，在实现共同利益的同时要充分保证个体利益。共同利益是各方为实现人民群众的生命健康做出最大贡献。保证各个主体的个体利益则是要充分体现个体的需求，做到医保部门能够合理控费、中医医疗机构得到健康发展、中医药服务从业人员的服务价值得到合理体现、中药饮片企业得到合理利润、中医药服务消费者得到满意的服务等。

6.2 合理使用中药饮片是关键

中医药是我国乃至世界最宝贵的文化遗产，中药饮片更是特殊的药品，许多中药饮片还具有药食同源的特色。取消加成的确能有效减少过度消费，但也有可能走向消费不足的另一极端。合理使用的中药饮片，一方面是能保障医疗安全，对健康产生最大的作用；另一方面是能保证用药得当且经济合理。

6.3 政府补贴与经营补偿双管齐下是根本

取消中药饮片加成政策必然对中医医疗机构的收入带来影响，可以通过政府补贴来补偿一部分，政府应当对医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。但更重要的是要建立起科学的中医医疗服务价格形成机制，以临床价值为导向，充分体现中医药服务的特点和价值所在。通过提高中医医疗服务的价格来补偿因取消加成而减少的大部分收入。

6.4 制定符合中医药特色的医保政策是保障

我国已实现了全民医保，中医药也是我国医保体系中最重要的组成部分。与西医相比较，具有自己的鲜明特色。因此，必须根据中医药特色制定医保政策，使中医药服务得到合理补偿。这种中医药特色的医保政策体现在：有符合中医药特点的医保支付方式、把更多中药纳入基本医疗保险基金支付范畴、提高中医药报销比例等。通过这种中医特色的医保政策，使更多消费者相信中医、使用中医，最终保证中医药事业得到健康发展、人民群众的健康服务需求得到充分实现。

7 结语

取消中药饮片加成，如果相应补偿机制未建立，中药饮片质量无法保证，将影响中医临床疗效，医疗机构的经营成本难以补偿，影响中医药特色优势发挥与学科发展，不利于中医药的传承。同时中药饮片的使用受到影响，使中药种植、饮片加工等产业大受冲击，最终不利于整个中医药事业的发展。因此，建议建立科学的经营补偿机制，中医院应未雨绸缪，做好应对准备，优化业务结构。不能“等、靠、要”，而应通过加强中医药理论及技术的传承创新，进一步提升临床诊疗方案，提高临床辨证精确性，提高科学合理用药的针对性，增加体现技术劳务价值的中医非药物疗法应用，扩大中医药的“简、便、验、廉”的特色优势，以较低费用取得更大的健康收益。