以围产医学中心建设助推区域妇幼保健服务体系高质量发展——基于重庆市妇幼保健院的管理实践经验*

郑晓菲，尹芃芃,王 欢，钟晓云，贺凌云，罗振森，叶俊英△

(1.重庆市妇幼保健院科教科，重庆401147;2.重庆医科大学发展规划处，重庆400042；3.重庆市妇幼保健院新生儿科，重庆401147)

国家“十四五”规划纲要明确指出：“改善优生优育全程服务，加强孕前孕产期健康服务，提高出生人口质量”[1]。这是基于当前我国妇幼健康服务能力尚不能满足人民群众的多元化需求提出的。随着我国“全面二孩政策”“三孩政策”的实行，高龄产妇和高危新生儿的数量呈逐年上升趋势，重庆市妇幼保健院高危孕产妇和高危新生儿救治数量从2016年的11 181例增长到2020年的20 847例，因此全面提升妇幼健康服务能力已成为行业内面临的重大挑战。2021年7月20日《中共中央国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》提出，实施妇幼健康保障工程，加快推进各级妇幼保健机构标准化建设和规范化管理，加强危重孕产妇、新生儿救治能力及儿科建设，夯实县乡村三级基层网络，加快补齐生育相关公共服务短板[2]。在此背景下，建设高质量的区域妇幼保健服务的医疗中心势在必行。本文基于重庆市妇幼保健院围产医学中心建设实践，从围产医学学科体系布局、学科平台打造、学科方向凝练和学科基层带动4个方面系统总结区域围产医学中心体系建设的实践做法，以期为妇幼保健区域医疗中心建设提供参考。

1 重庆地区妇幼健康服务当前存在的不足

1.1从诊疗技术层面看，产科、儿科结合还不够紧密 相对于发达国家产科、新生儿科是同属一个围产医学中心，以及我国东部发达地区执行分娩量较大医疗机构必须配备新生儿专科及新生儿重症监护病房(NICU)，重庆市医疗机构产科、儿科常常是独立的2个科室，有的甚至位于2栋楼或2个院区。有的助产机构等新生儿出现问题后才呼叫新生儿科医师到场抢救。新生儿科对于孕母的病史、孕期检查情况、有无高危因素、新生儿何时娩出等情况知之甚少。对于高危新生儿来说，这样的救治过程会导致其产前得不到充分的病情评估，产时得不到充分的复苏，严重影响了救治效果。

1.2从分级管理层面来看，对疑难危重患儿缺乏适用性标准 特别是对于极早产儿患者，部分基层医院对于其预后情况并未充分了解，可能造成家属做出不积极救治的决定；部分医院虽积极救治，但是过多采用侵入性操作，特别是产房内辅助极早产儿实现呼吸、循环转变的过渡期处理，过度实施气管插管，皮囊正压通气等足月儿复苏技术，可能造成不成熟的肺、脑等脏器损伤。2013年中国医师协会就发布了《中国新生儿病房管理指南与分级建设标准》，推动新生儿重症监护中心(NICU)三级管理[3]，但各区域医疗水平差异比较大，适用性还不够理想。

1.3从体系建设层面来看，医疗机构发展还不够协调 虽然国家在2017年就出台了文件对医联体建设做了部署[4]。近年来重庆地区妇幼保健医联体建设也取得了一定成绩，但是受限于优质人才总量不足、平台条件等限制，总体上区县市三级妇幼保健机构的诊疗能力参差不齐，发展还不够平衡。优质医疗资源往往集中在1～2家医院，不能发挥医联体体系联动优势，极大影响了相当部分患者的治疗效果和医疗服务公平性，也不利于妇幼保健医联体的整体发展。

2 推进围产医学中心建设的必要性分析

目前，重庆市有妇女儿童2 000余万，共有40个妇幼保健机构，重庆市妇幼保健院综合实力在重庆市居领先地位，连续多年分娩量居重庆市首位，是全市妇幼保健医联体牵头单位，在构建区域妇幼保健服务体系和加强体系能力建设上发挥领头作用。为了解决区域妇幼健康服务方面存在的不足，医院在前期调研的基础上，结合本院建设医联体多年来的质控经验，提出“产儿联合”理念，以围产医学学科建设作为抓手，着力构建区域层面围产医学中心体系，推动区域妇幼保健服务体系高质量发展的主体思路。

国内相关研究也表明，围产医学学科发展对提高新生儿救治、妇幼保健工作有显著的促进作用[5]。赵伟等[6]提出，以产儿科合作为主导的产房管理模式相对于以助产士为主导的产房管理模式，可为极低出生体重儿提供更完善的围产期救治工作，能降低极低出生体重儿窒息率、死亡率，显著提高极低出生体重儿的成功救治概率。刘健等[7]指出，通过儿科医师进产房这种方式实现产儿科合作，做到每一名胎儿出生均有儿科医师在场，提高新生儿复苏的成功率，大大降低了窒息率及重度窒息率。

从提升区域幼保健服务能力方面来看，随着人民群众对妇幼保健服务特别是高危新生儿、高危产妇救治的需求增加，对各级妇幼保健机构救治能力提出了新要求。通过标准化的区域围产医学中心建设，进一步优化高危新生儿、孕产妇的诊疗技术体系，明确各级医疗机构的分级管理职责与能力标准，将有力提升西部乃至全国的高危新生儿救治能力，进一步降低危重孕产妇和新生儿死亡率，减少疑难、危重新生儿尤其早产儿并发症、提高其生存质量，提高出生人口素质，对深化妇幼保健医联体建设，推动妇幼保健系统学科发展，提升服务国家重大战略能力具有重要意义。

3 围产医学中心建设的主要做法

3.1顶层设计，布局学科建设网络 围产医学中心建设是关系区域妇幼保健服务能力提升的重点项目，重庆市卫生健康委高度重视将医院的围产医学学科纳入首批委属单位能力提升计划项目。医院专门成立围产医学中心建设领导小组，由院长担任组长，负责围产中心建设的工作部署和实施，明确以“围产医学中心”建设为主线，围绕怀孕、生育、养育等全周期围生过程，整合医院产前诊断-产科-新生儿科-儿童保健的闭环学科优势，以人才团队和技术为核心，打造相应的学科平台。医院多次召开专题学科建设推进会，建立健全学科建设制度，拟制“围产医学中心多学科讨论制度”和“围产医学中心超早产儿产前会诊制度”，形成中心建设推进机制、问题解决机制及督导机制，为项目建设夯实了基础。目前，医院已初步形成了集产前诊断、遗传与咨询、危重孕产妇早筛早治及规范化管理、胎儿宫内转运、新生儿尤其是超/极低出生体重儿救治转运、高危新生儿出院后随访的多学科交叉协作的重点学科建设网络。

3.2集智攻关，建立中心支撑平台 德国拥有世界领先的围产医学中心体系，为了建设好围产医学中心支撑平台，医院7次赴德国现场调研，组织10余名国内外专家参与论证。医院柔性引进德国马格德堡大学医学院教授及美国MERCER大学教授来院工作，全面指导围产医学中心建设。在借鉴德国围产医学中心建设和管理方面的先进理念和丰富经验上，结合国内围产医学学科发展，医院建成重庆市首家实体化围产医学中心，达到德国Ⅰ级围产医学中心建设标准。围产医学中心涵盖围产儿外科、产房5 min紧急剖宫产手术间、早产儿救治单元、产房新生儿复苏室、遗传咨询门诊、产儿科联合门诊等功能单元，引进国内首台Giraffe Shuttle新生儿转运车。医院配套建成围产医学中心实验室及生物样本库，同时医院成立“超早产宫内转运呼救中心”，畅通宫内转运及超早产转诊渠道，大力提升了超早产儿救治成功率，形成了全周期围产过程的学科支撑平台。

3.3特色引领，凝练学科科研方向 围产医学中心建立了全包围式的孕产妇和围产儿救治工作流程，在全国首次开展胎儿气管封堵术、胎儿巨大肺囊腺瘤消融术等宫内治疗手术，在全市公立医院中首家开展了剖宫产术后再次阴道分娩(VBAC)。现已开展外倒转、超早产儿分娩救治、新生儿连续性肾脏替代治疗(CRRT)、新生儿肺表面活性物质(LISA)技术、宫外胎盘输血、超声引导下的经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)等特色临床新技术，建成了“体温管理”，“延迟脐带结扎”的规范技术流程，超、极低出生体重儿救治存活率分别达78.4%、98.2%。医院立足围产医学科研方向，围绕母体医学、胎儿医学产前诊断、胎儿医学宫内治疗、新生儿医学等亚专科方向，凝练出危重孕产妇救治、早产发病机制研究、围产期感染、超早产综合救治等重点科研方向，集中布局优势亚专业方向。

3.4辐射基层，助推区域妇幼保健水平整体提升 医院在Ⅰ级实体围产医学中心运行1年的基础上，借鉴德国围产医学中心建设标准，牵头制定国内首个《围产医学中心建设标准》并发表[8]。按照建设标准，医院着手在基层建立二级围产医学中心，现已调研10家符合建设条件的意向医联体单位，在基层医疗机构开展围产相关继续医学教育和围产专业技术基层培训，承担产科、儿科、麻醉科、超声科4个专业基地的住院医师规范化培训工作，在基层推广围产专科卫生适宜技术项目，大力带动基层单位围产医学学科发展，有效发挥了区域妇幼医联体的带动作用。

4 围产医学中心建设成效

经过近3年的建设，医院已形成了产前-产时-产后一体化的全流程管理模式，建成了围绕孕育、生育、养育全周期围生过程，整合辅助生殖-产前诊断/产科/新生儿科/儿童保健科等学科优势的多学科交叉协作、上下联动的实体化围产医学中心。目前,在围产医学中心小组的指导下，中心小组正在按照建设标准，逐渐带动区域围产医学中心体系的建设，初步建立起危重孕产妇及新生儿转运体系、远程医疗服务体系、危重孕产妇及新生儿救治技术推广及培训体系。成立区域危重新生儿救治中心，实现区县点对点技术指导与帮扶。在提升医疗救治水平的基础上，成立医联体学术小组，指导区域妇幼保健机构的学术科研，近3年在区县开展各级各类会议和培训班200余次，培训技术人员万余人。中心在医教研3个当面并驾齐驱，共同推进区域围产医学中心建设并取得初步成效。

5 加强区域围产医学中心建设的思考

5.1建立以交叉协同为引导的区域学科网络组织体系 围产医学的学科建设不是简单的单一学科发展道路，而应利用所有的优质资源，走交叉协同与共享的道路[9]。重庆市妇幼保健院在现有一级围产医学中心建设基础上，结合医院围产医学医联体建设工作，助推基层单位围产医学中心建设，在基层单位建设二、三级围产医学中心，建立重庆市高危新生儿救治的分级管理标准，打造围产技术协作平台，并探索一套科学可行的建设、管理模式。在做好交叉融合的基础上，探索走跨界道路，建立学科创新集群，逐渐在全国范围内探索可行的推广。集中优势学科网络，逐渐摆脱“大而全”的发展理念，走向“小而精”的学科发展道路。

5.2建立以绩效评估为纽带的区域学科评价体系 学科绩效评估是推进学科建设的有力手段和有效方法，医疗机构学科的建设发展需要通过一套科学系统的评价指标进行评估指导，实现动态的规范化管理[10]。妇幼专科医院具备建设围产医学的基础优势，但往往仅仅局限在产科和新生儿科的合作，没有实现真正的学科融合。在学科建设的过程中，需建立一套符合围产医学学科发展的绩效评估体系，探索定期对二、三级围产医学中心的绩效考核，奖惩结合，打破条块分割的管理模式，实现一流围产医学学科的建设，真正实现 “产前-产时-产后”的上下联动的全流程管理与学科发展模式。

5.3建立以信息系统为支撑的高效区域共享网络 在构建区域围产医学中心的过程中，为达到精准高效的远程指导，建立起信息和资源共享的专业信息系统是大势所趋[11]。以一级围产医学中心为统领，实现对二、三级围产医学中心的远程医疗服务与指导，实现远程预约、远程会诊、远程手术示教、远程医学教育和远程同质化管理等多方核心功能[12-13]。通过共建信息系统，规范基层业务流程，优化医疗资源分布失衡，进一步提升区域妇幼保健服务体系高质量发展。

综上所述，为解决产儿科结合不够紧密、对疑难危重患儿缺乏适用标准和区域医疗机构发展还不够协调等区域妇幼健康服务方面存在的不足，重庆市妇幼保健院在前期研究的基础上，着力建设实体化围产医学中心，从学科布局、平台打造、基层带动等方面系统总结区域围产医学中心体系建设的实践做法，并从区域学科网络组织体系、学科评价体系、区域网络建设体系等方面提出建议，以期为国内妇幼保健区域医疗中心建设提供参考。