急性胰腺炎并发肠麻痹中西医治疗进展*

田光芳，张渊智，张绍敏，余玉红

(南方科技大学深圳市盐田区人民医院消化内科，深圳 518081)

急性胰腺炎(AP)是多种致病因素引起胰酶在体内激活，继而引起以胰腺自身消化为特征，伴或不伴有全身并发症的一种疾病，是消化内科、普外科及ICU住院患者常见病种之一。AP尤其是重症急性胰腺炎(SAP)早期容易并发肠麻痹，严重影响患者的生活质量，并影响AP的进展和预后。AP并发肠麻痹的发病机制目前尚未完全明确，西医治疗包括手术治疗、胃肠减压、止痛及抗感染等。除现代医学外，祖国医学在肠道功能的恢复、生活质量的提升等方面也发挥重要作用。本文对AP合并肠麻痹的中西医治疗研究进展予以综述，现报道如下。

1 西医治疗AP合并肠麻痹的现状

1.1手术治疗 近年来，急性坏死性胰腺炎的治疗有较大变革，从以手术为主的清创治疗策略逐渐过渡到目前较为熟知的“经皮微创-内镜下微创-开放手术”的升阶梯治疗模式[1-2]。越来越多的临床研究证实，开腹手术治疗AP，患者创伤大，花费高，恢复时间漫长，病死率高，因此AP的手术治疗需严格把握适应证。在AP合并肠麻痹早期阶段，除出现严重的腹腔间隔室综合征(>25 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)，且非手术减压措施治疗无效，经过多学科讨论后方可谨慎行剖腹减压手术，否则均不建议外科手术治疗，后期阶段若合并胰腺脓肿和(或)感染、消化道瘘等并发症，应考虑手术治疗[3-4]。

1.2胃肠减压 胃肠减压是AP并发肠麻痹的重要治疗方法。黄志强等[5]提出将胃肠减压、给炎症渗出以出路、减少手术创伤等作为SAP手术治疗原则。目前，临床常用的减压方式有鼻胃管引流及鼻肠管减压引流。鼻胃管引流前端置入胃中，主要用于减轻胃潴留，对于小肠潴留等效果欠佳。鼻肠管引流可在内镜引导下置管，越过幽门，插入小肠或采取盲插的方法插入小肠，引流效果较鼻胃管为佳。朱燕辉等[6]研究发现，与鼻胃管引流相比，鼻肠管引流可明显提高胃肠减压的效果，引流量较鼻胃管增加，有效缩短患者腹胀持续时间，降低患者外科手术率，降低病死率。肖都等[7]研究76例SAP患者发现，在持续胃肠减压基础上放置鼻肠管，并给予生大黄注入鼻肠管，可促进肠道功能恢复，缓解腹痛腹胀程度及降低血清降钙素原(PCT)、白细胞介素(IL)-15、IL-18水平。

1.3药物治疗

1.3.1止痛药物治疗 腹痛是AP合并肠麻痹的主要症状，疼痛可使胰腺分泌增加，Oddis括约肌痉挛，使已存在的胰管或胆管内压力进一步升高，影响患者的生活质量，同时不利于机体康复[8]。止痛治疗不仅可以减轻患者的痛苦，还可以减轻炎症的渗出。阿片类受体激动剂是AP引起腹痛最有效的药物，其通过作用于中枢阿片受体从而达到镇痛的目的，对持续性钝痛和短暂性绞痛均有良好止痛效果。临床上在密切监测病情变化的情况下可注射盐酸布桂嗪(强痛定)或盐酸哌替啶(杜冷丁)，不推荐应用吗啡、可待因或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品或抗胆碱药(654-2)，因吗啡及可待因等可能增加Oddis括约肌张力，不利于胰液排出，从而加重AP[9-10]。阿托品或654-2抑制胃肠道平滑肌蠕动，可能加重肠麻痹。胃肠道平滑肌分布M受体，新斯的明作用于胃肠道平滑肌M受体，M受体兴奋平滑肌表现为收缩，因此，其能增强肠蠕动,促使肛门排气、排便，肠道蠕动增加可减少细菌移位，促进肠道功能恢复[11]。

1.3.2抑制胰酶外分泌 生长抑素及其类似物(奥曲肽)可直接抑制胰腺外分泌，减少胰液分泌，同时对抗全身炎症反应综合征(SIRS)，间接促进肠道黏膜屏障恢复[12]。质子泵抑制剂如奥美拉唑注射液等可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌。

1.3.3抗菌治疗 AP发病合并肠麻痹患者，不推荐常规使用抗菌药物治疗，因抗菌药物治疗有可能引起二重感染，且加重肝肾功能的损伤[13-14]。对于急性胆源性胰腺炎或有明确感染证据的中、重度或重度胰腺炎，应常规使用抗菌药物治疗，因AP并发肠麻痹的主要致病菌为革兰阴性杆菌及厌氧菌等肠道常驻细菌，抗菌药物治疗应首选能覆盖上述菌群谱的药物，且应遵从“降阶梯”应用原则，常用第三代或第四代头孢菌素、喹诺酮类或碳青霉烯类等药物。

1.3.4保护肠道功能 “肠道唤醒”最先是由PETROV等[15]提出，肠道是一个长期容易被忽视及高度复杂的器官，不仅承担消化、吸收及排泄的功能，还包括内分泌、免疫调节、代谢等作用[16]。近年来，在AP治疗过程中，保护肠道功能逐渐被越来越多的研究者重视。目前,常用的治疗包括使用开塞露灌肠、硫酸镁导泻等治疗，此外尚可应用谷氨酰胺制剂保护肠道功能。益生菌可改善肠道菌群，重建肠道微生态平衡，然而在AP并发肠麻痹的患者中，是否使用益生菌尚仍存在争议。王茂林等[17]通过对910例SAP的meta分析研究发现，口服益生菌不能改善SAP患者相关临床指标，并且有增加肠道缺血坏死的风险，然而在缩短患者住院时间方面具有一定作用。廖蕾蕾等[18]通过对100例SAP患者研究发现，益生菌联合肠内营养支持治疗有利于促进SAP患者肠道功能恢复。

1.4营养支持 AP并发肠麻痹患者应当注意营养支持治疗，急性期因腹胀或呕吐等因素导致经口进食受限，此时可考虑经内镜留置鼻空肠管行肠内营养支持，一旦腹痛或呕吐等症状改善，应鼓励尽早恢复经口进食。

2 中医治疗AP合并肠麻痹的现状

AP相当于祖国医学“腹痛”“呕吐”等疾病，还可将其归属于“胰瘅”“胃心痛”“厥心痛”“结胸”的范畴，是一种因气郁、湿热、瘀血、食滞、结石、虫积等蕴结中焦而导致脾胃升降失常、枢机不利，湿热内生，湿阻中焦的，以腹胀、腹痛、呕吐为主要表现的病症。该病病位在胰，与肝、胆、胃、肠密切相关，并涉及肺、心、肾、脑等[19]。《灵枢·厥病》：“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也。”《黄帝内经》曰：“浊气在上，则生嗔胀”，《张氏医通·诸痛门》:“胃心痛，多由停滞，治宜通滞理气。”清代沈金鳌《杂病源流犀烛》云：“腹胀胸满，胃脘当心痛，……咽膈不通，胃心痛也。”由此可见，本病属于里、热、实证，病机为“不通则痛”，治则方面，当以“通”字立法。中医药治疗AP并发肠麻痹具有一定优势，疗效确切。

2.1中药内服或鼻饲 轻症胰腺炎患者中药可直接口服，对于中重度胰腺炎行胃肠减压患者，可考虑经胃管内注入中药汤剂，注入后夹闭负压引流一定时间。闫玉红等[20]运用大黄红藤消炎方治疗80例SAP患者，研究结果表明大黄红藤消炎方可降低内毒素、二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸水平，促进肠道功能恢复，改善肠麻痹，改善SAP患者预后。赵艳梅等[21]对63例SAP患者研究发现，生大黄剂量越大，SAP患者肠道功能恢复越快，且无明显不良反应，临床上在治疗SAP时使用剂量可加大至3 μg/(kg·d)。蒋爱民等[22]自拟胰瘅清治疗48例急性水肿型胰腺炎，治愈率及总有效率分别为79.2%、97.9%。孙凯滨等[23]通过运用网络药理学研究及评价技术研究表明，大柴胡汤通过30条相关生物过程及信号转导通路对肝郁气滞型胰腺炎起作用。唐义爽等[24]通过动物实验研究发现大承气汤可减轻SAP大鼠胰腺损伤，促进肠黏膜屏障修复，其保护机制可能与抑制炎性反应相关。

2.2中药灌肠 中药灌肠无论是单方或中药复方，在AP并发肠麻痹患者治疗中发挥中药作用，临床上应用广泛。韩雪等[25]运用通腑安涤汤治疗110例SAP并发肠麻痹患者，研究发现通腑安涤汤能显著降低SAP患者的中医证候积分，抑制炎性反应，改善预后。易琼等[26]通过对90例SAP并发急性呼吸窘迫综合征证属腑实热结证的患者研究发现，加味大承气汤保留灌肠可修复受损的肠黏膜屏障，促进肠功能恢复，改善呼吸衰竭，降低死亡率。栾晓峰等[27]应用清胰汤治疗104例SAP患者，结果表明清胰汤加减辅助治疗SAP可抑制炎性反应，降低MAP1-LC3、TREM-1及胃肠激素的表达，促进患者肠鸣音恢复。

2.3穴位贴敷 《黄帝内经》曰：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”。穴位贴敷，以中医经络学说为理论，是中药内病外治的体现。戈宏焱等[28]应用铂及二氧化硅等20多种金属及其化合物制成的穴位贴外敷胰俞、中脘、内关、足三里、脾俞等腧穴，研究表明，观察组治愈率为90.3%，显著高于对照组的71.9%。王晶晶等[29]使用1 000 g芒硝碾碎后置于布袋中，覆盖全腹部，每天1～2次，联合生大黄灌肠治疗82例AP，结果表明芒硝外敷联合生大黄可使患者TNF-α、IL-6、IL-8等水平下降，缓解SAP患者早期胃肠道症状。魏引廷等[30]入组72例AP患者，试验组外用中药如意止痛膏外敷，结果表明，如应用止痛膏外敷辅助治疗AP具有较好临床疗效。郑晓华等[31]通过对80例SAP患者研究发现双柏散外敷联合清胰承气汤内服能明显改善SAP急性期腹痛、腹胀症状，降低血清炎性因子水平，促进肠麻痹患者肠道功能恢复。

2.4针灸疗法 针灸疗法治疗急性胰腺炎在镇痛、促进胃肠功能恢复、重建促炎-抗炎平衡等方面取得良好效果。刘清红等[32]治疗49例AP患者，采取升清将浊针法，取穴足三里、天枢、阳陵泉、合谷、上、下巨虚、关元、丰隆、太冲等穴位，研究发现，针灸辅助联合西医常规治疗可显著改善患者腹痛、腹胀等临床症状，缩短住院时间，降低死亡率。罗艳红等[33]收集68例SAP合并肠麻痹患者，在3 d内采取电针干预，结果表明早期采取电针干预SAP并发肠麻痹患者疗效优于常规治疗，且早期电针干预效果优于晚期干预。佘昌华等[34]通过对65例AP并发肠麻痹患者的研究发现，选取患者的中脘穴、双侧天枢穴、合谷穴、太冲穴、足三里穴及上下巨虚等穴位予以针刺，并小幅度快速提插捻转1 min，针下得气后需留置20～30 min，联合生大黄于鼻肠管鼻饲，可有效缓解肠麻痹,加快胃肠道功能恢复正常，有效缩短住院时间。

3 结语与展望

AP发并肠麻痹的治疗近些年来取得了良好进展，目前综合消化内科、普外科、重症医学科、中医科等科室在内的多学科联合诊治AP已成为治疗趋势。中西医结合治疗AP发并肠麻痹疗效突出，可促进患者肠道功能恢复，缩短住院时间，降低AP重症化发生率，然而目前仍存在以下问题：(1)中西医结合治疗AP并发肠麻痹，缺乏多中心、大样本、双盲的高质量临床研究。(2)由于患者体质的差异性，且中医辨证论治主观性强，缺乏客观的评价方法。(3)在针灸治疗该病方面，针灸穴位略有差异、针刺手法不尽相同，留针时间也不尽相同，在一定程度上限制了其应用。

在临床治疗过程中，针对AP合并肠麻痹患者，不仅应多学科联合，同时应多种治疗手段联用，中西医取长补短，才能最大限度地缓解患者临床症状，减轻患者的痛苦，提高临床疗效，降低病死率。