内膜转化日血清雌二醇对激素替代-冻融胚胎移植妊娠结局的预测价值

蔡思源，李励军，柳岚

莆田学院附属医院生殖医学中心 (福建莆田 351100)

近年来，随着玻璃化胚胎冷冻技术的不断发展与成熟，冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET)在临床上得到广泛应用[1]。FET不仅可提高累计妊娠率，还可减少或避免卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)的发生[2]。在FET周期，内膜准备是关键的环节。在不同的内膜准备方案中，激素替代(hormone replacement therapy，HRT)周期因具有便捷性和灵活性的特点，被广泛应用于临床。HRT周期需要依赖外源性雌二醇(estradiol，E2)与孕酮(progesterone，P)实现子宫内膜与胚胎发育的同步性。其中，E2对子宫内膜和胎盘发育至关重要[3]，但过量的E2会对子宫内膜容受性和胎盘产生不利的影响[4]。基于此，本研究探讨HRT-FET周期内膜转化日血清E2水平对妊娠结局的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月至2021年7月于我院生殖医学中心行HRT-FET的193个FET周期进行回顾性分析，在孕酮转化日检查血清E2水平并根据转化日血清E2水平的10百分位数(80.10 pg/ml)和90百分位数(460.20 pg/ml)将其分为3组：E2<100 pg/ml组共49个周期，100 pg/ml≤E2<400 pg/ml组共119个周期，E2≥400 pg/ml组共25个周期。本研究经医院医学伦理委员会审核批准(莆医附伦20191228)，参与研究的女性及家属均知情同意，并签署知情同意书。

纳入标准：取卵时年龄<40岁；采用人工周期准备内膜；内膜厚度≥7 mm且转化日P水平<1.5 ng/ml；每周期移植胚胎数均在1～2枚；不孕原因包括输卵管因素、子宫内膜异位症、排卵障碍、男方因素及不明原因不孕等。排除标准：存在子宫异常或宫腔粘连；移植周期数≥3个；复发性流产；临床资料不完整。

1.2 方法

内膜准备：在女性月经来潮或撤退性出血第2天进行监测，若阴超检查无异常，血清E2、P处于基础水平，则给予递增方案，即口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装(芬吗通，雅培生物制品有限公司，国药准字H20050167，规格 2 mg/片)红片，用量包括2 mg/d连服3 d、4 mg/d连服3 d、6 mg/d连服3 d；若阴超检查子宫内膜厚度<7 mm，则酌情调整芬吗通剂量，必要时加用芬吗通红片1 mg/d，纳阴，若子宫内膜厚度≥7 mm，则维持原剂量；当服用芬吗通累计达12 d后，再次行阴超检查，若子宫内膜厚度≥7 mm，开始加用黄体酮注射液(广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H44020229，规格：20 mg/支)，60 mg/d，肌内注射，或使用黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同，英国Fleet laboratories limited，注册证号H20080649，规格：90 mg/支)，90 mg/d，经阴道给药，以诱导子宫内膜转化；于加用孕激素第4天移植D3卵裂胚，第6天移植D5/D6囊胚。

黄体支持：移植完毕后，按照原剂量使用芬吗通黄片，并维持应用黄体酮或雪诺同；移植后12 d，检测血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平，若检测结果为阳性，则继续给予黄体支持；移植后5周，行阴超检查，若见妊娠囊，即为临床妊娠；孕8周开始，逐渐减少用药剂量，直至孕12周停药。

1.3 评价指标

比较3组一般情况、FET周期治疗情况及妊娠结局。优质胚胎评分标准及复苏标准：将优质卵裂胚定义为卵裂球数≥6个，胚胎评分为Ⅰ级或Ⅱ级，卵裂球大小均匀或近似均匀，胞质均匀清晰或可有颗粒现象，碎片在0%～20%之间；将优质囊胚定义为3期囊胚及以上，且内细胞团与滋养外胚层细胞分级均为非C级的胚胎；所有胚胎均采用玻璃化冷冻及解冻方法处理，以复苏后存活状态至少一半作为胚胎复苏成功的标准，方可进行移植。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

3组女性年龄、不孕年限、体质量指数、抗苗勒氏管激素水平及基础E2水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组一般情况比较

2.2 FET周期治疗情况

3组子宫内膜厚度及E2给药时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；3组胚胎发育阶段、胚胎移植数、移植优胚数及内膜转化日P水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组FET周期治疗情况比较

2.3 妊娠结局

3组临床妊娠率及活产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；E2≥400 pg/ml组流产率高于E2<100 pg/ml组与100 pg/ml≤E2<400 pg/ml组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组妊娠结局比较(%)

3 讨论

FET已成为目前辅助生殖技术(assisted reproductive techniques，ART)的重要组成部分，可有效预防OHSS，增加累积妊娠率。在进行内膜准备时，子宫内膜的容受性是影响胚胎植入的重要因素。在自然周期，下丘脑-垂体-卵巢轴调控着女性的月经周期。随着月经周期的变化，女性体内的雌孕激素水平也发生着相应的周期性变化。在排卵前，E2对子宫内膜起到促进增生的作用，排卵后，黄体中期形成的第二次E2高峰也具有重要意义；这种激素变化可通过各种途径调控子宫内膜的容受性[5]。HRT周期是依赖外源性雌孕激素，以实现子宫内膜与胚胎发育的同步性。因此，如何使用雌孕激素使移植时子宫内膜对胚胎的容受性达到最大，是目前临床非常关注的问题。

目前的研究倾向于在控制性超排卵周期，超生理剂量的高雌激素会改变子宫内膜的基因表达，干扰子宫内膜的容受性，并可对新鲜移植产生不利影响，导致胚胎着床失败[6-7]。有研究表明，在鲜胚移植周期，超生理剂量的雌激素水平会增加足月单胎低出生体重儿的发生率[8]；目前，不能确定血清高雌激素是否为唯一的因素，或在卵巢刺激下其他生长因子和类固醇激素血清浓度的改变也会产生不利影响[9]。Zhang等[10]的研究发现，在来曲唑促排的FET周期，扳机日血清E2<91.16 pg/ml的低E2组与正常E2组相比具有更高的流产率和更低的活产率，提示卵泡期血清E2水平可能对妊娠结局存在一定的影响。Romanski等[11]的研究发现，在自然周期的FET中，血清E2水平>100 pg/ml(包括促黄体生成素起峰日)且持续时间大于4 d的孕妇妊娠率与活产率均高于持续时间不足4 d的孕妇。

目前，关于血清E2水平对HRT-FET妊娠结局影响的研究较少，且尚无定论，关于HRT-FET周期血清E2水平是否存在最低阈值亦无定论。有学者认为，血清E2>100 ng/L是P启动的条件之一[12]，若血清E2<75 ng/L，则取消周期[13]。但以上观点尚缺乏研究数据的支持。通过本研究可知，在HRT-FET中，转化日血清低E2水平不影响妊娠结局，其临床妊娠率、流产率及活产率与正常雌激素组(100 pg/ml≤E2<400 pg/ml)相比未发现差异。

有研究显示，HRT-FET周期转化前，血清E2水平不会影响妊娠结局[14]。在胚胎植入时，内膜所需的雌激素差异较大，雌激素对子宫内膜可能起到一种允许作用，并非剂量依赖的调节作用[15]。Celik等[16]和Mackens等[17]的研究均认为，在HRT-FET周期，高血清E2水平对妊娠结局无影响，这两项研究中的高血清E2水平分别为≥377 pg/ml和>438 pg/ml。也有一部分学者持相反的观点，Fritz等[18]回顾性分析了110个人工周期FET周期，研究血清E2平均水平和峰值水平与持续妊娠率/活产率的关系，得出的结论为，在HRT-FET周期，血清E2水平的升高可能会对妊娠结局产生负面影响，当血清E2峰值≤214 pg/ml时，持续妊娠率/活产率为54.6%；而当血清E2峰值≥692 pg/ml时，持续妊娠率/活产率仅为9.1%。Zhou等[19]的研究也发现，在HRT-FET周期，孕激素转化前高水平的血清E2浓度与冻融囊胚移植后流产率增高、活产率下降相关。在Mackens等[17]的回顾性研究中，HRT-FET的流产率为34.4%。FET的流产率较高一直是争论的焦点[20-21]。近年来，随着胚胎冻融技术的发展和临床方案的改善，FET的流产率逐渐降低，活产率逐渐提高[22]。本研究结果显示，3组临床妊娠率及活产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；E2≥400 pg/ml组流产率高于E2<100 pg/ml组与100 pg/ml≤E2<400 pg/ml组，差异有统计学意义(P<0.05)。但是，本研究中的E2≥400 pg/ml组仅包含25个周期，故不能排除因样本量小造成的误差，需谨慎解读。

需要注意的是，本研究亦存在一定的局限性：(1)属于回顾性分析；(2)排除了移植周期数≥3个的女性，故结论不能推广至所有人工周期FET；(3)样本数量偏少，可能出现选择和统计偏差。

综上所述，在HRT-FET周期，内膜转化日血清E2的水平对预测妊娠结局可能具有一定的参考意义。