全身麻醉复合臂丛神经阻滞在上肢骨折手术中的应用价值

彭云红

景德镇市第三人民医院麻醉科 (江西景德镇 333000)

上肢骨折为骨伤科常见病，随着微创手术的进步，患者一般能取得良好的预后。但骨折手术操作较为复杂，治疗时患者往往要承受巨大的痛苦，为保证手术的舒适度及安全性，选择合适的麻醉方式非常重要。既往上肢手术多采用全身麻醉，患者在术中无知觉，舒适度较高。但是，采用全身麻醉时为维持麻醉效果，术中往往需要持续输注异丙酚，会导致患者术后苏醒时间延长，增加术后应激反应。而且有学者指出，全身麻醉也会出现镇痛不全的可能，建议优化麻醉方法[1]。臂丛神经阻滞麻醉也是临床常见的麻醉方式，其是指于臂丛神经干周围注射麻醉药物来发挥神经传导阻滞麻醉的效果。梁文才[2]通过临床实践发现，上肢骨折手术中应用全身麻醉复合臂丛神经阻滞麻醉不仅能强化镇痛、镇静效果，还能让患者术后尽快苏醒，减少患者围手术期并发症发生风险。本研究旨在比较上肢骨折手术中单纯应用全身麻醉与全身麻醉复合臂丛神经阻滞麻醉的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年10月至2022年4月我院收治的100例行上肢骨折手术的患者为研究对象，按照麻醉方式的不同分为对照组和试验组，各50例。对照组男32例，女18例；年龄18～76岁，平均(41.7±24.6)岁。试验组男33例，女17例；年龄18～75岁，平均(41.1±24.2)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合《骨科疾病诊疗指南·第3版》[3]中上肢骨折的相关诊断标准；经影像学检查确诊为上肢骨折；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；身体素质良好，具有手术指征；患者及家属知情同意。排除标准：合并重要器官功能不全，如心力衰竭等；合并凝血功能障碍；合并全身感染性疾病；合并自身免疫系统疾病；合并严重心脑血管疾病；合并呼吸系统疾病；既往存在上肢功能障碍；对本研究所用麻醉药物过敏；妊娠期或哺乳期女性；近半年内有重大手术史。

1.2 方法

两组术前均禁饮、禁食8～12 h，协助患者完善术前各项检查，排除具有麻醉禁忌证者；术前0.5 h予以患者100～200 mg苯巴比妥(上海新亚药业有限公司，国药准字H31020501，规格0.1 g)+0.5 mg阿托品(湖北兴华制药有限公司，国药准字H42020590，规格1 ml/0.5 mg)肌内注射，然后将患者送入手术室，连接心电监护仪，持续监测患者的生命体征。

对照组采用全身麻醉：予以患者1 μg/kg盐酸右美托咪定(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219，规格 2 ml︰0.2 mg)缓慢静脉滴注10 min，随后予以患者0.2～0.4 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格 1 ml︰50 μg)+0.6 mg/kg罗库溴铵(福安药业集团庆余堂制药有限公司，国药准字H20183105，规格 2.5 ml︰25 mg)+1.0～1.5 mg/kg丙泊酚注射液(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842，规格 20 ml︰200 mg)静脉滴注，行麻醉诱导；待患者睫毛反射完全消失后，置入合适型号的气管导管，连接呼吸机，予以机械通气，潮气量设置为6～8 ml/kg，呼吸频率控制为12～15次/min，呼吸比设置为1︰2，术中吸入1%～2%七氟醚(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格 120 ml)，同时静脉泵注异丙酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368，规格 10 ml︰0.1 g)以维持麻醉，术毕停止用药。

试验组采用全身麻醉复合臂丛神经阻滞麻醉：指导患者取仰卧位，头偏向健侧，在超声引导下于肌间沟间隙垂直穿刺，待触及横突后停止进针，回抽若无血液、脑脊液，注入15 ml 1%利多卡因(上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021072，规格5 ml︰0.1 g)+6 ml 0.375%罗哌卡因(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163208，规格10 ml︰75 mg)；待臂丛神经阻滞完全浸润后，予以全身麻醉(操作方法同对照组)。

两组术中密切观察患者血压、心率、呼吸频率等情况，若出现异常及时予以对症支持处理。

1.3 评价指标

(1)血流动力学指标：记录两组术前5 min(T0)、麻醉后5 min(T1)、手术开始后5 min(T2)、手术结束时(T3)的血流动力学指标，包括平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。(2)疼痛程度：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估两组疼痛程度，评分范围为1～10分，得分越高则患者的疼痛程度越严重；记录两组术后苏醒即刻及术后2、6、12、24 h的VAS评分。(3)不良反应：统计两组恶心呕吐、气促、呛咳、躁动等不良反应发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组围手术期血流动力学变化情况比较

两组T0时段的血流动力学指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1～T3时段对照组MAP、HR、SpO2水平均发生明显变化，与T0时段比较，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组T1～T3时段各指标水平变化小，与T0时段比较，差异无统计学意义(P>0.05)，对照组与试验组T1～T3时段各指标组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组不同时段血流动力学指标水平比较

2.2 两组术后不同时段疼痛程度评估情况比较

试验组术后不同时段VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后不同时段VAS评分比较(分，

2.3 两组不良反应发生情况比较

试验组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

手术是临床治疗骨折患者的重要方法，而麻醉方式的选择与手术的成功有着直接的关系。既往临床实施上肢骨折手术时主要采用气管插管全身麻醉，该麻醉方式能满足机体氧供、通气需求，维持呼吸道通畅。但由于气管插管为侵入性操作，会刺激患者咽喉部，损伤气管、声带，加之手术会引起应激反应，导致患者生命体征发生不规律的变化，增加了手术操作的难度[4]。且在手术过程中，为了维持全身麻醉的效果，必须持续应用七氟醚、异丙酚等麻醉药物，而高浓度、长时间的用药会延长患者术后的苏醒时间，加之术中会不可避免的牵拉、损伤局部组织，故往往难以实现有效的镇痛效果，不仅会导致术中血流动力学紊乱，而且会加剧患者的疼痛应激程度[5-6]。因此，亟需探讨一种新型的有效镇痛方案。

臂丛神经阻滞麻醉是将药物注入臂丛神经干周围，抑制伤害性刺激上传，进而发挥区域阻滞的效果。该麻醉方式可避免周围、中枢敏化的产生，发挥超前镇痛作用[7]。传统臂丛神经阻滞穿刺是盲目操作，易损伤血管、神经组织。随着超声技术的不断完善，其被应用于神经阻滞麻醉中，有助于准确定位，保证穿刺的精准性，且利用超声图像能观察麻醉药物扩散情况，最大限度地发挥麻醉阻滞效果[8-9]。本研究结果显示，试验组围手术期血流动力学波动较小，而对照组T1～T3时段MAP、HR、SpO2水平变化显著，推测是由于臂丛神经阻滞麻醉通过消除伤害性刺激来维持血流动力学的稳定，因此利于保障手术的安全性。本研究结果显示，试验组术后不同时段VAS评分优于对照组，证实复合麻醉镇痛效果更佳且时效更长。本研究结果还显示，试验组不良反应发生率低于对照组，这主要是因为复合臂丛神经阻滞麻醉镇痛完善，能够减少术中麻醉药物追加剂量，从而降低药物不良反应发生率。

综上所述，针对上肢骨折手术患者，予以全身麻醉复合臂丛神经阻滞麻醉，可维持围手术期血流动力学稳定，加强术后镇痛效果，减少不良反应的发生。