唾液胃蛋白酶检测在咽喉反流诊断及疗效评估中的应用价值

徐丛荣，王薇(通信作者)，林琼花，王清泰，杨秋燕

福建中医药大学附属第二人民医院 (福建福州 350003)

咽喉反流(laryngopharyngeal reflux，LPR)是指胃内容物反流到咽喉部，对该部位的黏膜产生刺激或损伤，从而诱发的咽喉部疾病[1]。该病的症状和体征无特异性，易误诊为慢性咽喉炎。而贻误诊治会导致症状不能缓解、需反复就诊，给患者带来较大的心理负担和经济压力，且可增加咽喉溃疡、喉癌的发病率[2]。因此，对咽喉部非特异性症状进行有效诊断十分必要。胃蛋白酶由胃黏膜主细胞分泌，正常情况下在唾液中为阴性[3]，若能在唾液中检出胃蛋白酶，则属于病理反应[4]，间接提示受检者存在LPR[5]，因此，检测唾液胃蛋白酶水平有可能会有助于LPR的诊断。本研究通过检测唾液胃蛋白酶水平，探讨唾液胃蛋白酶检测在LPR诊断与疗效评估中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月至2021年6月就诊于我院耳鼻喉科门诊的116例咽喉不适患者为研究对象。所有患者均接受8周的质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)诊断性治疗，最终有67例患者完成治疗。其中男36例，女31例；年龄24～62岁，平均(43.12±19.08)岁。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

纳入标准：有咽干、咽喉部异物感、频繁清嗓、慢性咳嗽、声音嘶哑等持续性咽喉症状。排除标准：患有慢性扁桃体炎、茎突综合征、鼻后滴漏综合征、结核等咽部特异性炎症；合并恶性肿瘤；合并自身免疫性疾病；入院前1个月内使用过抗酸及促胃动力药物。

1.2 方法

1.2.1诊断性治疗

入院后，116例咽喉不适患者均接受为期8周的PPI诊断性治疗：分别于早餐前及晚餐前30 min服用20 mg奥美拉唑[AstraZeneca，国药准字J20130093，规格20 mg×7 s(Rx)]，同时配合饮食习惯及生活方式的调节，包括戒烟忌酒、三餐规律、忌食酸性食物、睡前3 h禁食、夜间睡眠时将床头抬高或枕头垫高15 cm、肥胖者减重，以及不饮咖啡、橘子汁和碳酸饮料等；治疗8周后，复查电子喉镜。

1.2.2症状体征评估

治疗前后，参考反流症状指数量表[6](reflux symptom index，RSI)，医师结合患者临床症状进行评定。RSI包含9种症状，即声音嘶哑或发音障碍、持续清嗓、喉部分泌物多、吞咽不畅、反复咳嗽、咽部有异物感、胸痛(或烧心、胃痛)、呼吸不畅、窒息。每种症状按严重程度评分为6个程度，无症状为0分，症状严重为5分。

治疗前后，由耳鼻喉科医师对患者进行咽喉镜检查，并依据反流体征量表[7](reflux finding score，RFS)评估患者的症状体征。RFS共包含8种体征，即假声带沟(无=0分，存在=2分)、喉内附着黏稠黏液(无=0分，存在=2分)、喉室消失(无=0分，部分=2分，完全=4分)、咽喉红斑和充血(无=0分，局限=2分，弥漫=4分)、弥漫性咽喉水肿(无=0分，轻度=1分，中度=2分，重度=3分，堵塞=4分)、咽喉肉芽肿(无=0分，存在=2分)、声带水肿(无=0分，轻度=1分，中度=2分，重度=3分，任克间隙水肿=4分)、后联合增生(无=0分，轻度=1分，中度=2分，重度=3分，堵塞=4分)。

此外，留取患者治疗前后的唾液标本，进行唾液胃蛋白酶检测。

1.2.3唾液胃蛋白酶检测

采集患者深咳后唾液标本1～3 ml，经1 000 r/min离心处理10 min后，取上清液，采用酶联免疫吸附试验检测胃蛋白酶水平，试剂盒采用上海锦标生物科技有限公司提供的人胃蛋白酶检测试剂盒。检测步骤如下：样本稀释(用稀释液按1︰1的比例稀释标本)→加样(加样本/标准品、生物素标记抗体各50 μl)→孵育(在37 ℃保温箱中孵育1 h)→洗板→加酶(加入亲和链霉素-HRP 80 μl)→孵育(在37 ℃保温箱中孵育0.5 h)→洗板→显色(向每孔中分别添加50 μl底物A和B，在37 ℃下避光静置10 min后添加50 μl终止液)→比色。试剂盒诊断标准如下：唾液胃蛋白酶≥10.81μg/L，诊断LPR阳性；唾液胃蛋白酶≤10.81μg/L，诊断LPR为阴性[8]。

1.3 评价指标

根据RSI与RFS评分进行疗效评估(治疗前RSI评分≥13分，且治疗后RSI评分较治疗前降低50%及以上，表示PPI诊断性治疗有效，反之为无效[9])，治疗有效的46例患者纳入LPR组，治疗无效的21例患者纳入慢性咽喉炎组，比较两组唾液胃蛋白酶阳性率，唾液胃蛋白酶检测诊断LPR的效能及与PPI诊断性治疗结果的一致性，以及两组治疗前后的RSI评分、RFS评分、唾液胃蛋白酶水平。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组唾液胃蛋白酶阳性率比较

LPR组唾液胃蛋白酶阳性率为93.5%(43/46)，高于慢性咽喉炎组的28.6%(6/21)，差异有统计学意义(χ2=30.91，P<0.001)。

2.2 唾液胃蛋白酶检测诊断LPR的效能及与PPI诊断性治疗结果的一致性

唾液胃蛋白酶检测诊断LPR的灵敏度为93.5%(43/46)，特异度为71.4%(15/21)，阳性预测值为87.8%(43/49)，阴性预测值为83.3%(15/18)；唾液胃蛋白酶检测结果与PPI诊断性治疗结果的一致性好(Kappa=0.675)，见表1。

表1 唾液胃蛋白酶检测结果(例)

2.3 两组治疗前后RSI评分、RFS评分、唾液胃蛋白酶水平比较

治疗前，LPR组RSI评分、RFS评分、唾液胃蛋白酶水平均高于慢性咽炎组，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，LPR组RSI评分、RFS评分、唾液胃蛋白酶水平均低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；但治疗后LPR组RFS评分和唾液胃蛋白酶水平仍高于慢性咽喉炎组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2～4。

表2 两组患者治疗前后RSI评分比较(分，

表3 两组治疗前后RFS评分比较(分，

表4 两组治疗前后唾液胃蛋白酶水平比较

3 讨论

LPR的临床症状主要包括咽喉有异物感、慢性咳嗽、频繁清嗓、发声疲倦及吞咽困难等，但均不具有特异性，并与慢性咽喉炎存在许多相似之处[10]，临床易误诊误治，从而延误患者病情，加重其身体、心理及经济负担。因此，对咽喉反流进行有效诊断具有十分重要的意义。但目前临床诊断咽喉反流的方法均存在一定的局限性。Belafsky[11]提出，患者RSI评分≥13分和(或)RFS评分≥7分，即可临床诊断为LPR。但由于RSI评分依赖于患者的主观感受，RFS评分受到医师的主观影响，故两种检查方法均缺乏客观性[12]；而且，上述两种量表中的项目均缺乏特异性，其他疾病(如慢性咽喉炎)亦可有类似表现，对应症状体征不典型的患者，易造成漏诊或误诊。故我们认为，上述两种量表更适合临床作为粗略筛查咽喉反流的工具，而非精准诊断标准。24小时多通道腔内阻抗(multichannel intraluminal impedance，MII)-pH监测(简称24 h MII-pH监测)为临床诊断咽喉反流的金标准，但可因日间波动性而出现假阴性检测结果[13]，且其属于侵入性检查，费用高、用时长，限制了其在临床诊疗中的应用，通常不被作为常规检查方式。PPI诊断性治疗在临床应用广泛，其准确性较高，故临床多将其作为有效诊断咽喉反流的标准；但该方法耗时长、花费高，部分患者的依从性差，且部分非酸反流患者可能对PPI治疗无反应，导致假阴性结果[14]。本研究基于胃蛋白酶存在部位的特异性，探讨唾液胃蛋白酶能否取代24 h MII-pH监测与PPI诊断性治疗成为临床诊断LPR的新方法。

正常情况下，存在于胃液中的胃蛋白酶不会在唾液中被检出，患者若存在LPR，不论反流物为酸性或非酸性，其中肯定含有胃蛋白酶，故若能在唾液中检测到胃蛋白酶，提示其存在反流现象[15-16]；而且，胃蛋白酶已被证实会损伤黏膜，并引起一系列临床症状[17]。本研究结果显示，LPR组唾液胃蛋白酶阳性率高于慢性咽喉炎组，差异有统计学意义(P<0.05)；唾液胃蛋白酶检测结果与PPI诊断性治疗结果的一致性好(Kappa=0.675)；治疗前LPR组RSI评分、RFS评分、唾液胃蛋白酶水平均高于慢性咽炎组，差异均有统计学意义(P<0.05)。以上结果说明，相比易受主观因素影响的RSI评分和RFS评分，唾液胃蛋白酶检测可更客观、简便地对有咽喉异物感、慢性咳嗽等非特异性症状的患者进行慢性咽炎和咽喉反流的鉴别诊断，故临床对于不适合或主观不接受诊断性治疗及24h MII-pH监测的患者，给予唾液胃蛋白酶检测不失为较好的选择。本研究结果显示，治疗后，LPR组RSI评分、RFS评分、唾液胃蛋白酶水平低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；但LPR组治疗后唾液胃蛋白酶水平仍高于慢性咽喉炎组，差异有统计学意义(P<0.05)。以上结果提示，唾液胃蛋白酶检测可作为反映咽喉反流患者临床疗效的客观指标。唾液胃蛋白酶检测的优势还在于无创性，其取材方便，易被患者接受，且操作简单、检测快速、准确、客观性强、可重复性高，具有较高的临床应用价值。

综上所述，唾液胃蛋白酶可有效鉴别咽喉部的非特异性症状，在咽喉反流诊断中具有较高的应用价值，且在咽喉反流患者疗效评估中具有一定的临床意义，可为该病的治疗及疗效评估提供指导。