外敷消栓散在出血性疾病患者PICC相关性静脉血栓中的临床应用＊

李杰萍 姜翠红

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），是指经患者外周静脉穿刺置管，将导管尖端送至患者上腔静脉下1/3处，或上腔静脉与右心房连接处，是供中长期静脉治疗的主要途径，是临床上化疗、外周静脉穿刺困难患者输液的最佳途径，它可以减轻患者的痛苦，增加患者输液的舒适度，已在临床广泛使用[1]。虽然PICC的使用有显而易见的优点，但PICC相关性静脉血栓（peripherally inserted central catheter-related venous thrombosis，PICC-RVT）也时有发生。血栓是指红细胞、纤维蛋白和不等量白细胞与血小板在动静脉中形成的血凝块[2]。静脉血栓是PICC置管后最严重的并发症[3]。静脉血栓的形成增加了患者的治疗费用和痛苦，栓子脱落可造成肺栓塞的严重后果[4]。若出血性疾病患者发生了PICC-RVT，会给治疗增加难度，延长患者的住院时间，降低患者对医护人员的满意度。PICCRVT治疗多采用积极抗凝，而出血性疾病是需要止血治疗的，相互矛盾的治疗措施，给医护人员和患者带来很大的压力[5]。本研究有6例出血性疾病患者发生PICC-RVT的案例，笔者通过贴敷自主研制的消栓散，成功使PICC-RVT消失，导管继续使用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月-2021年5月烟台毓璜顶医院中医中西医结合科病房出现过6例出血性疾病患者发生PICC-RVT的案例。其中男4例，女2例；年龄64～92岁，分别患有消化道出血3例，脑出血1例，脑出血术后2例；血栓发生在贵要静脉4例，贵要静脉合并腋静脉2例；发生血栓的时间距首次置管时间分别为3、10、15、28、35、52 d，均经B超检查确诊。

1.2 方法

由于出血性疾病不能使用抗凝药物，笔者使用自制的消栓散给有静脉血栓的肢体贴敷，成功溶栓，溶栓期间均保留导管，效果满意。

此方剂是在山东省名老中医邹勇主任指导下，在长期临床工作的基础上自拟而成，具体方剂如下：刘寄奴10 g，蒲公英30 g，桃仁15 g，川芎15 g，红花15 g，赤芍15 g，黄芩10 g，用蜂蜜将中药在干净的容器中调好，黏稠度合适，贴敷范围左右两侧至臂缘，上至置管侧锁骨下，下至透明贴膜边缘，均匀涂抹后用保鲜膜包裹，贴敷4 h/次，1次/d，中药撤下后用温水擦洗干净皮肤。

2 结果

6例患者分别经过11、22、28、29、34、42 d的贴敷，患有静脉血栓的手臂肿胀、疼痛消失，颜色恢复正常，臂围恢复到置管前的水平，B超显示：患有血栓的静脉最短11 d、最长42 d血流通畅，血栓消失，导管成功再通。通过采取针对性的措施，成功保留了患者的PICC导管。

3 讨论

3.1 加强PICC置管前的评估

随着PICC技术在临床的广泛应用，在给患者带来便利的同时，并发症也随之增加。虽然PICC导管为柔软、光滑的硅胶材质，组织相容性较好，但对人体而言，终究是异物存在于体内。加之PICC置管前评估不到位，凝血指标超高，血液黏稠度高等原因，增加了PICC置管后静脉血栓的发生率。置管前的评估主要包括：患者所患疾病情况，血管的通畅程度，血管的走向，有无血管畸形，凝血指标，有无肿瘤转移压迫血管，患者的配合程度，是否耐受异物存在体内等。若评估不到位或不全面，可能会造成PICC置管不成功或置管困难，随着置管时间的延长，发生PICC-RVT的机会也随之增加。所以，置管前全面的评估，对置管的成功率和置管后能否正常使用导管非常重要。其中有1例脑出血患者，血管条件较差，反复穿刺3次才置管成功，置管后第3天发现PICC置管侧肢体肿胀疼痛，B超显示贵要静脉血栓形成，考虑为血管条件差、置管时间长，导管暴露在空气中的时间过久，加之患者为92岁的高龄老人，血管弹性差，血管较细，PICC从外周血管置入后，占据了静脉很大的空间，导管对静脉血流产生了一定的阻碍作用，患者血流进一步减慢，血栓发生率升高[6-7]。反复穿刺使血管内膜损伤，胶原纤维暴露，致使血小板聚集和黏附，导致静脉血栓的发生。

3.2 详尽而个体化的健康宣教

PICC能按计划正常使用，无并发症的发生，得益于护士、患者和家属的共同努力。置管前介绍PICC置管的过程和优缺点，征得患者和家属的理解与配合，包括置管时的配合和置管后的维护。对于情绪容易紧张的患者，详细说明置管的方法和流程，让患者有一个大体的概念，知道护士会怎样做，他应该怎样配合才能让自己处于一个放松的状态。人在放松的情况下，肌肉和血管不会痉挛，置管会更加顺畅，缩短了置管的时间。置管后的功能锻炼和相关注意事项，患者和家属都要掌握，便于家属督促和协助患者进行锻炼，共同发现异常情况，并能第一时间与医护人员取得联系。有效的上肢运动可改善血液循环，降低PICC-RVT的发生率[8]。指导患者PICC置管后4 h开始进行握拳松拳运动，3～4次/d，30～50下/次。不能主动运动者，家属可协助其进行被动伸曲手臂，促进静脉血液回流。不过度牵拉置管侧肢体，防止导管在血管内反复摩擦，静脉壁和导管反复接触摩擦可损伤患者血管内皮的完整性，导致血栓形成的概率增高[2]。回顾这几例发生静脉血栓的患者，都是卧床的高龄老人，不能主动活动上肢，被动运动又做的不到位。Chopra等[9]研究发现，体力状态差、活动状态差的患者，可引起血流速度缓慢，甚至血液瘀滞，从而导致血栓形成。老年患者由于血管壁的弹性减弱，加之合并心肺功能不全及其他系统疾病更容易诱发深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT），这也是导致PICC-RVT发生很大的原因[10]。静脉血栓发生后，适当抬高患肢，不过度压迫穿刺侧肢体，禁止按摩和冷热敷，观察有无肺栓塞发生的临床表现。护理人员每天测量置管侧肢体的臂围，观察患肢皮肤的颜色、温度、疼痛情况。

3.3 如何解决止血和溶栓之间的矛盾

不论是脑出血还是消化道出血，是需要止血治疗的，而静脉血栓是需要抗凝治疗的，两者相互矛盾。考虑到临床上一直使用自制的消栓散预防PICC置管后静脉血栓的发生，效果满意。经过与主管医生讨论，决定使用自制的消栓散外敷治疗PICC-RVT。本方以桃红四物汤除熟地、当归，加用刘寄奴、黄芩、蒲公英制成。刘寄奴具有苦泄温通，破瘀活血的作用，能解除平滑肌痉挛，修复受损的血管内皮细胞，而使经脉通畅；黄芩具有清热解毒，消肿止痛和降低毛细血管通透性等功效；桃仁具有舒张血管，活血化瘀，增加血流量，抗炎的作用；红花具有活血通经，去瘀止痛之功效；川芎具有辛散温通，祛风通络止痛的作用；蒲公英具有清热解毒，消肿散结的作用；蜂蜜具有润燥、清热、解毒之功效。此方剂为外用贴敷的中药，局部渗透作用明显，对全身活血化瘀的作用较弱，不会对出血性疾病的治疗产生明显的抑制作用。国际血管联盟专家委员会指出：PICC-RVT不予常规拔除导管，可在抗凝治疗下继续保留导管并正常用于临床治疗[11]。临床出现的6例PICC-RVT患者的导管，均在中药外敷的同时继续使用，未发生其他并发症。

3.4 溶栓成功与各因素的关系

以往的报道，大多是PICC置管后发生静脉血栓后溶栓的治疗和护理措施，出血性疾病患者发生PICC-RVT的治疗措施报道较少。采用中药外敷进行溶栓也是一个新的尝试，溶栓成功的概率和时间长短受多种因素的影响。其中1例消化道出血的患者，可能由于血管畸形，也可能因为高龄老人动脉粥样硬化导致血管堵塞，第一次置管时，导管从腋静脉打结返回，拍片后进行调整。二次调整时，当PICC导管进入至25 cm时，不能继续插入，反复尝试均以失败告终，最终导管尖端放至第二三后肋之间。导管尖端处于理想位置（上腔静脉下1/3段）时，腔静脉壁和导管平行，输注液体能够迅速稀释，避免药液损伤血管内膜[12]。该患者PICC导管尖端未到达上腔静脉下端，大大增加了静脉血栓发生的概率，置管后52 d发现贵要静脉合并腋静脉发生静脉血栓，溶栓时间也是最长的42 d。血栓发生时间越短，溶栓效果越好，溶栓时间最短的患者是置管后第3天发生静脉血栓的患者，贴敷11 d溶栓成功。静脉血栓的形成是多种因素共同作用的结果，影响溶栓成功的相关因素还包括：凝血指标的高低、血栓的范围、基础疾病的严重程度、置管前是否充分用肝素盐水浸润导管及置管护士操作的熟练程度等，单因素影响或多因素共同作用，都会对溶栓成功产生影响。若静脉血栓的范围较大，肢体肿胀较严重，势必延长溶栓的时间。

PICC-RVT是PICC置管后常见的并发症之一，加之老年人病情变化快，病情复杂，不可预测的因素也多，静脉血栓的发生更加重了患者的痛苦，降低了患者对医护人员的满意度。置管前充分有效的评估，置管护士置管过程中的规范操作，置管后的健康宣教和定期维护，可有效降低PICC-RVT的发生。一旦发生静脉血栓，尤其是出血性疾病发生PICC-RVT，更是因为矛盾的治疗措施，给临床带来很大的困扰。出血性疾病患者存在凝血指标的异常，PICC-RVT的治疗又与出血的治疗产生冲突，通过尝试采用中药贴敷疗法对出血性疾病PICCRVT的患者进行治疗，取得满意疗效，也为自主开发新中药配方的临床应用开辟了更广阔的空间。本方剂具有中药取材方便、配置方法简单、成本低、治疗费用少、患者依从性强的特点。相比西药而言，中药毒副作用少，局部用药，安全有效，对全身凝血系统无影响，不会引起凝血指标的变化，对出血性疾病的治疗不会产生大的影响，值得在临床上推广使用。由于样本量较少，可能会使结果产生一定的偏倚，希望在以后的工作中能扩大样本量，继续总结经验，为临床PICC-RVT的治疗提供新的途径，更好地服务患者，提高患者的满意度。