运用中医理论浅析治疗“双心疾病”的经验总结

金衡 顾健霞

双心疾病是循环系统疾病中一种特殊的类型，因受心理因素与病理因素等多方面影响，导致心理与心血管系统相伴发病，故依据其致病特点而进行命名[1]。近年来，随着国家的快速发展，国民经济的提升，人们生活方式的改变，社会环境的变化，人口老龄化问题的加重等诸多原因，使心血管疾病的患病率及死亡率不断升高，随之而来的心理问题也越来越多，越来越多的人处于亚健康状态。1995年著名的心血管疾病专家胡大一教授正式提出双心医学这一概念，双心医学是一门由心血管与心理医学交叉并综合形成的学科[2]。

随着医疗水平的不断提高，人们逐渐认识到传统单一的生物医学模式不足，并开始逐渐向社会-心理-生物医学模式改变，因而越来越多的专家学者更加关注患者的精神与心理问题，这样可以使治疗效果及预后得到很大改善。根据流行病学资料调查发现，45%～50%的心血管疾病患者合并焦虑、抑郁[3]。据调查表明，在心血管科住院患者中，合并抑郁症的患者只有11%获得了足够的抗抑郁治疗[4]。而很多“双心疾病”的治疗仅选择心血管病常用药与抗焦虑抑郁药物联合用药，由此而来带来一些药物的不良反应，加重患者的心理负担，影响疗效，甚至加重患者病情。中医在这方面有着很好的疗效，早在古代医家已经认识到心系疾病和情志病常并见共存，并相互影响。如《灵枢·平人绝谷》云“血脉和利，精神乃居”，故全身的血脉和利使神明化生有源，进而能够调控周身。《灵枢·本神》言“心怵惕思虑，则伤神，神伤则恐惧”。《灵枢·口问》云“故悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”。顾健霞主任医师从事心内科多年，尤其在“双心”的治疗上，在中医的思想理论指导下，形成了自己独特的治疗方案，并取得很好的疗效，现将顾健霞主任医师临床治疗经验总结报道如下。

1 “双心疾病”的病因病机

双心疾病中的心理疾病在祖国医学中可归属于中医学中的“郁证”“不寐”“百合病”“脏燥”“癫狂”等范畴。而早在《黄帝内经》中就有“心主血脉”“心主神明”的理论，认识到生理和心理疾病的相关性，与心脏密不可分。心主血脉，若心的阳气虚衰，易致脉道内的血液失于温煦推动而瘀滞；肝主疏泄，若其疏泄失调易致气滞血瘀；脾主运化，若脾失健运易致气血生成障碍；肾主封藏，若肾虚或失于濡养易致心脉痹阻。抑郁焦虑状态相当于中医中的郁证，肝是其主要的病位，并可涉及心、脾、肾三脏。肝主疏泄失调而气机郁滞，进而致五脏功能失调；若肝气郁结横逆犯脾易致肝脾失和，气郁日久化火可致心肝火旺；忧思伤脾可致气郁化痰和气血亏虚，致心脾两虚证；肝郁化火耗伤肾阴，致心肾阴虚或阴虚火旺证。冠心病患者日久会累及他脏，五脏的功能活动均受到影响[5]。郁证日久也可涉及五脏的生理功能[6]。

顾健霞主任医师认为“双心疾病”的基本病机可归属于心肝失调。病因可多为忧郁、恼怒、过思、焦虑、恐惧等情志内伤，导致气机阻滞，致使肝失调达，疏泄不及，肝气郁结；情志太过易致心失所养，神失所藏，心神均失于濡养，则见心悸、心神不宁等。

根据五行相生理论之木生火，肝属木，心属火，因此可以说肝为心之母，心为肝之子。肝主疏泄，主藏血；若肝主疏泄功能正常，则心阳充足，心志调达，精神愉悦；反之肝疏泄太过，则上逆冲心，气血紊乱，心神不宁，易出现心烦、焦虑、暴躁、失眠等症；疏泄不及，则气陷，不能升举，致使心气血不足，神失所养，出现精神萎靡、心悸乏力、失眠健忘、忧思等病症。肝藏血功能正常，有利于心主血脉，输注全身，滋养五脏；若肝藏血功能失调，则气血不足，不能濡养心脏，心失所养，神志失藏，出现失眠、多梦，烦躁不安，梦魇、梦游等病症。心主神明，心神正常，则各脏腑功能协调有序，身心康泰；若心失濡养，则心血不足，子病及母，可致肝失调达，精神抑郁、烦躁易怒等。因此可见情志病的出现、进展与心肝密切相关，互相影响。

2 “双心疾病”的诊断

双心疾病的诊断在西医中比较单一，主要是通过影像学等辅助检查及一些焦虑抑郁量表来诊断，缺少与患者详细沟通，不能很好地了解患者的病情，给患者感觉医生只会检查，从而缺少信任，而中医比较注重人文关怀，强调从整体去看待患者，多和患者沟通，这样就能更清楚了解患者的病因及患者所担忧的事情，适时安慰他们，从而做出更好的诊断，并制定相应的治疗方案。如张景岳的《景岳全书·传忠录·十问篇》，总结归纳出了系统的中医病史采集方法。其内容为“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见，见定虽然事不难，也须明哲毋招怨”[7]。“十问歌”较好地总结了问诊的内容，强调从整体去看待患者，辨证论治，因人制宜，对双心疾病的诊断有很大帮助。

中医诞生于原始社会，而从起源开始中医的问诊形式，都是生物-心理-社会的综合模式，顾健霞主任医师在这种人文思想的指导下，和患者沟通有效交流，可以多方位、多方面了解患者的禀赋性格、社会位置、生存条件、就医态度等诸多影响疾病的因素，从而做出正确的诊断。

中医一般采用望、闻、问、切四诊收集病史，其中就涉及心理问题。例如在门诊中，老师一般首先是详细询问患者病史，听清患者的症状及治疗过程，排除一些患者恐惧的问题，尤其是关于情绪方面的。其次是迅速运用医学知识，判断患者的可能诊断，并向患者解释清楚，这些症状病因与心脏的关系，减轻他们的恐惧。在这方面就可以运用中医知识向患者解释，可以缓解他们对精神疾病的排斥，并告诉他们可以运用中医治疗。这也是中医独特的诊断方式—辨证论治。

3 “双心疾病”的治疗

西医治疗采用常规的心内科用药合并抗焦虑抑郁药物，这些药物有依赖性、副作用，使患者的心理负担加重，很难取得较好的疗效，而多项研究也表明，中医药疗法能够系统改善双心症状，降低不良反应，是双心治疗手段的重要补充[8]。根据顾主任多年临床经验，主要分为以下两个证型，（1）肝气郁结，临床表现为精神萎靡，情绪激动，易怒，善太息，嗳气呃逆，胸部闷胀，胁肋胀痛，痛无定处，不思饮食，大便不调，女子月事不调；舌质淡或红，苔薄，脉弦。治法为疏肝理气，健脾和中。可在柴胡疏肝散的基础上临证加减：如气郁生火者可加栀子、丹皮；腹部胀满者可加神曲、山楂、麦芽、鸡内金；痞满呃逆者可加旋覆花、代赭石、法半夏；脘腹胀满疼痛、水肿泄泻者可加苍术、厚朴、茯苓、乌药；血瘀者见胸胁刺痛、痛有定处，舌质暗，瘀点瘀斑者，可加当归、丹参、桃仁、红花、郁金。（2）心脾两虚证：临床表现为忧思过度，容易焦虑，心慌乏力，恐惧担忧，失眠健忘，头晕神疲，易汗出，面色无华，不思饮食；舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：健脾养心，益气补血。可在归脾汤的基础上临证加减：情志不畅、易怒者可加郁金、香附、佛手；头痛、头晕者可加川芎、白芷、天麻；阴虚盗汗者可加麦冬、百合、浮小麦。

4 经验方

吾师在此基础上自创怡心汤，其在“双心疾病”的治疗上效果显著。怡心汤较好地总结了上述证型，主治肝郁脾虚型，药物如下：柴胡、全当归、白芍、郁金、茯苓、茯神、淮山药各12 g，炒白术15 g，川芎10 g，丹参15 g，合欢皮30 g，酸枣仁15 g，炙甘草3 g。本方是由“柴胡疏肝散”和“归脾汤”加减而来，方中柴胡为伞形科植物柴胡或狭叶柴胡的干燥根，按性状差异，分为“北柴胡”及“南柴胡”，味苦，性微寒，归胆、肝经，柴胡的主要成分为柴胡皂苷，药理作用有解热镇痛、抗炎、抗病毒、调节免疫系统、抗肿瘤等作用[9-10]；郁金为姜科属，是温郁金、姜黄、蓬莪术、广西莪术的干燥块根，味辛、苦，性微寒，归肝、心、肺经，药理作用有调节脂质代谢、保肝利胆、调节血液循环、调节消化系统[9，11]。炒白术味苦甘温，入脾胃经，能补脾健胃、燥湿，益气，为补脾益气之要药，可用于不思饮食，易疲劳者；茯苓味甘淡，性平，主归心、脾二经，能健脾、安神、镇静，主治心脾两虚之失眠、健忘；淮山药甘平，入中焦，可补脾益气、滋养脾胃之阴；全当归辛温，入肝心脾经，为补血之圣药，补血养血，与白术合用，可用于气血两虚之证；川芎辛温，主入肝胆经，为血中之气药，活血行气、祛风止痛，可治各种头痛，肝气郁结、气滞血瘀之胸胁、腹部诸痛；丹参苦微寒，主归心肝经，既能通行血脉、祛瘀止痛，可应用于各种瘀血所致疼痛，又可清热凉血，除烦安神，常用于心烦不寐或血不养心之失眠、烦躁、心悸等症状；合欢皮甘平，归属于心、肝经，解郁安神，《神农本草经》记载“主安五脏和心志，令人欢乐无忧”，临床常用于心神不安、精神抑郁、入睡困难等症；酸枣仁味甘，主入心肝经，具有养心血、益肝阴之效，为养心安神之要药，主治心肝阴血亏虚，心失所养，神不守舍之失眠多梦、烦躁不安等症，兼有敛汗之效，可治疗体虚多汗；炙甘草主要为调和诸药的作用。此方寒热并用，具有疏肝解郁、健脾养心之功效。

5 临床医案

患者女，35岁。2020年5月10日初诊主诉：胸闷胸痛1月余。刻下症见：情绪激动，容易焦虑、健忘，全身乏力，时有汗出，口干口苦，不思饮食，失眠，入睡困难，易醒，大便1次/d，质稠，小便正常。既往体健，无其他慢性疾病，舌淡红，苔白腻，脉弦细。辅检：心电图、心脏彩超、冠脉CTA均未见异常。SDS抑郁自评量表64分，中度抑郁；SAS焦虑自评量表53分，轻度焦虑。中医诊断：郁证，肝郁脾虚证；西医诊断：焦虑抑郁状态。治疗方法：疏肝解郁，健脾和胃。处方：党参、茯苓、茯神各12 g，白术、陈皮、醋香附、清半夏、远志各10 g，薏苡仁30 g，柴胡、山药、柏子仁、酸枣仁、炒谷芽、炒麦芽、建神曲各15 g，黄芪、合欢皮各20 g，浮小麦40 g，炙甘草3 g，14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服，并对患者进行心理疏导，了解自己的病情，寻找缓解情绪方法，积极配合治疗。2020年5月24日二诊：患者情绪稍缓解，无明显乏力，失眠症状好转，余症状同前。处方：原方去黄芪，合欢皮改为30 g，14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。2020年6月8日三诊：患者服药后上述症状明显改善，现偶有汗出，饮食较前好转，夜间可以入睡。SDS抑郁自评量表57分，轻度抑郁；SAS焦虑自评量表49分，正常。处方：前方浮小麦20 g，14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。后嘱患者复诊直至症状完全好转，再巩固治疗1个月。后患者未再复发，正常生活。

按语：患者初诊治疗遣方以参苓白术散为底方加减，以疏肝解郁，健脾和胃为主，辅以安神，方中党参甘温益气健脾养胃，予以健脾燥湿之白术，加强益气化运之功；佐以甘淡茯苓，健脾渗湿，苓术相配，则健脾祛湿之功益著。白芍、酸枣仁益肝血以柔肝体，山药补脾益气，黄芪补气固表，配合浮小麦止汗；半夏、陈皮燥湿健脾。谷芽、麦芽、神曲消食和中，健脾开胃。合欢皮、酸枣仁、远志共起清心安神之效。香附、柴胡疏肝解郁，故诸药合用有调肝之疏泄功能，健脾和胃，故患者服药后情绪改善明显，效果显著。

6 非药物治疗

中医针灸[12]、穴位敷贴[13]、运动疗法（五禽戏[14]、八段锦[15]）等也被证实有效改善双心疾病疗效。

中国双心疾病识别率和治疗率还较低，一项调查显示，在心血管疾病的患者中，大约有22.8%和70.9%伴发抑郁与焦虑，对其诊断率分别为3.7%和24%，对二者的治疗率均为2.4%[16]。正如张伯礼院士提出：“中国人有两套医学是福气，两个优势互补”，中西医可以发挥各自的优势，共同治疗疾病，临床中应认识指标显示正常不等同于完全无病，在这时可以发挥中医的整体观念，进行辨证论治[17]。顾健霞主任医师从“心肝”论治双心疾病收效显著，希望有助于双心疾病的治疗。