心血管病又至“多事之冬”，中年人尤其要警惕“隐匿型”心肌缺血

2022-12-11徐培杰

祝您健康 2022年12期

徐培杰

冬季是高血压、冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的高发期，心脑血管事件的发生率是夏季的2 倍多。有研究表明，在一定的范围内，气温每降低1℃，心肌梗死发病率增加2%；美国医学会上发表的一项中国高血压现状报告中也表明，各季节中，冬季高血压的患病率最高（39.6%），春季和秋季居中，发病率为33.3%。

与其他心血管疾病类似，冬季也是心肌缺血的高发期。所谓“心肌缺血”，其实就是指冠状动脉的供血不能满足心肌代谢需要。这和寒冷刺激有关系：低温会让交感神经兴奋性增加，让人心率加快、血压升高，从而提高了心肌耗氧量。寒冷还会诱发冠状动脉痉挛，让人出现心肌供血不足甚至急性心血管事件。在低温状态下，为了保持自身的温度，血管会生理性地收缩，这也会诱发血压突然升高，引发一系列心血管疾病。所以，这个季节是心肌缺血患者的“多事之冬”。

▎心肌缺血的典型症状：运动中的心前区疼痛

临床上，心肌缺血患者的个体化差异非常明显。其中，心肌缺血最典型的症状就是运动过程中的心前区不适、疼痛，往往在运动停止后可自行缓解。心前区不适可具体表现为患者感到憋闷、紧缩感等，疼痛性质为压榨样疼痛，因此叫作“心绞痛”，有时候患者可伴有濒死的恐惧感。有些特殊类型心绞痛，疼痛还可能波及上至下颌、下至上腹部，左侧可包括左肩、左上肢小拇指一侧的广大的范围。所以有部分的牙痛、胃痛、颈部不适的情况也不能忽视心脏的问题。除了上述的典型症状外，心肌缺血患者的其他常见症状还包括呼吸困难、胸痛并向其他部位放射等。严重的心肌缺血还可伴有心律失常和心功能不全，表现出心脏和全身的各种伴随症状。

不过，更令人担忧的是，部分心肌缺血患者不会出现胸闷、气短和心前区疼痛等症状，且个人感觉良好。中南大学湘雅医院心内科副主任医师夏珂特别提醒，这种隐匿性的心肌缺血更加危险。隐匿性的心肌缺血多发于四五十岁的人身上。这个年龄段的人心血管代偿能力较差，侧支循环不如一般老年人。一旦发生急性血管闭塞，心肌会迅速发生坏死，引发心跳骤停，导致无法挽回的后果。而且，四五十岁的人由于没有症状来“提醒自己”，容易像从前那样从事超负荷的工作或锻炼，且没有任何治疗措施，这给心血管疾病突发带来了更多的可能。

▎心电图显示心肌缺血就一定有冠心病吗

很多中老年人体检时，心电图结果会提示存在心肌缺血的问题。如果心电图上提示存在心肌缺血，是否就是由冠心病造成的呢？其实并不一定。换句话说，心电图只能作为诊断冠心病的一个参考。在某种情况下，有些人出现类似“心肌缺血”的心电图改变，但不是真正意义的心肌缺血。因此，如果患者没有胸痛、胸闷的症状，也没有吸烟、饮酒、高血压病、糖尿病、高脂血症或者家族史等，往往罹患冠心病的可能性就比较小，这种心电图上的“心肌缺血”往往意义不大。当然，如果患者出现症状，或者有冠心病的危险因素，说明患有冠心病的风险较高。

总结一下，心电图提示心肌缺血，往往冠心病的可能性大，但并不意味着一定就是冠心病。只有存在心电图上的“心肌缺血”改变，而且有进一步检查的心肌缺血理化证据，才能诊断为冠心病。一般来说，当冠状动脉狭窄超过50%，而且患者出现典型的心绞痛症状或者心肌缺血客观证据时，才可诊断为冠心病。

另外需要注意的是，临床上心绞痛的症状和心肌缺血的程度常不一致，有部分长期从事体力活动者、老年人、糖尿病患者等，可以不出现心绞痛症状；而另一部分患者有活动相关的心绞痛症状，但在静息状态下，心电图是正常的。也正因为如此，诊断冠心病不能单靠心电图，还需要进行冠状动脉造影或冠状动脉CT 等检查才能确诊。

▎心肌缺血是否可以逆转

轻度的心肌缺血是可逆的，但还是要追溯具体的病因是什么。如果是一些可逆的病因，例如精神紧张或者劳累后诱发的心肌供血不足而出现临床症状，有时经过休息或缓解压力后即可好转，又比如是贫血导致的心肌缺血，如果短期内贫血得到改善，那么心肌缺血也会有所改善。

如果是冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血或者冠状动脉粥样硬化合并高血压、糖尿病等，一旦诊断有心肌缺血，往往会越来越严重，不经治疗无法自行好转，必须通过饮食还有药物来控制，且需要经过长期的用药来治疗，从而避免诱发心肌梗死或者是其他心血管突发事件。

临床上，心肌缺血患者常用的药物包括 ①硝酸酯类药物，即主要通过扩张周围静脉，减少回心血量，降低室壁张力而减低心肌耗氧，通过直接扩张冠状动脉而改善心肌供血，如消心痛、单硝酸异山梨酯片等；② 抗血小板药物，如阿司匹林和氯吡格雷片等药物，能降低血小板聚集，减少血栓的形成，为冠心病防治的必备药物；③他汀类药物，如阿托伐他汀、血脂康等，在多个层面给冠心病患者提供保护；④β-受体阻滞剂，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和耗氧，从而缓解心绞痛的发作。

▎“三高”人群易导致心肌缺血

众所周知，“三高”人群极易发展为冠心病或心肌缺血性疾病。最主要的原因就是“三高”会引起动脉粥样硬化，其中也包括心脏的冠状动脉。粥样硬化后的血管管腔会变得狭窄，甚至闭塞，血管壁上的斑块可能突然破裂、形成血栓，堵塞冠状动脉。病变血管供血的心肌就会缺血，甚至损伤坏死，发生心肌梗死。

具体来说，高血压会损伤血管壁，可以引起心肌肥厚，肥厚的心肌需要供血增多，引起心肌缺血，还易引起心律失常，比如房颤合并快速心室率时心脏也会缺血；高血糖时的高渗（浓度）改变会损伤血管内皮，糖尿病还会引起继发的血脂代谢紊乱；高血脂除了胆固醇等能在血管壁上沉积外，也会引起血管内膜的炎症、损伤等，这些都会损伤血管，使动脉血管发生粥样硬化改变。一般来说，“三高”发展到后期，多半会导致心肌缺血。

在冬季，寒冷刺激使人体外周血管收缩，一方面增加循环阻力，另一方面减少汗液蒸发，同时，由于血流速度减慢，肾血流量相对下降，排尿减少。上述多重因素导致动脉血管阻力增加及血容量增加，最终导致冬季血压比夏季高。考虑到冬季高血压的特点，高血压患者需要格外注意，严控血压，方能平安过冬。

▎预防心肌缺血，日常防护少不了

作为心肌缺血的潜在高风险人群，“三高”人群到底该如何预防心肌缺血呢？我们建议必须从源头抓起，即控制血压、血糖、血脂，防治动脉粥样硬化。另外，还需要从饮食、运动等方面入手进行生活方式的调整——

1.清淡饮食，补足水分

在平衡膳食的基础上，控制总能量的摄入，尽量保持理想体重或使体重逐渐向理想体重靠拢。尽量减少食用肥肉、猪油、奶油、动物内脏等饱和脂肪酸和胆固醇含量高的食物。控制钠的摄入量，每天不超过2.5 克，相当于食盐不超过6 克，同时注意控制酱油、味精、榨菜等高钠食物的摄入。

当然，戒烟限酒必不可少。长期饮酒会使血管失去正常的弹性，对心脏的损害很大。吸烟不仅容易使血管痉挛、血流变慢、血压升高、心律加快，还会引起心律失常，甚至会导致动脉硬化和冠心病的发生，血压升高时还容易发生脑卒中。

冬季是一年中比较干燥的季节，加上冬季供暖的原因，房间内空气湿度不够，都是升高血液黏度的因素。高血压患者须经常补充水分，降低血液黏度。

2.适度锻炼，规律有氧运动

冬季户外寒冷刺激是升高血压的不利因素，高血压人群宜减少户外运动，户外晨练应选择在上午10 点以后，出门前要做好准备活动，逐渐热身。不宜做剧烈运动，可选择散步、行走、慢跑、骑自行车、打太极拳、跳健身操等温和的运动方式。

规律的有氧运动可使总胆固醇（TC）降低，对稳定斑块、延长甚至阻止粥样斑块形成意义较大。因此，进行适量的有氧运动有助于预防和改善心肌缺血。比较推荐的运动包括快走、慢跑、游泳、打太极拳等。当然，运动一定要注意循序渐进，切不可太猛。在运动过程中，一旦出现了明显的胸闷、气短、心悸、劳累、过度疲乏，甚至引发胸痛时，必须立即停止运动并第一时间到医院心内科就诊。运动的时候，如有必要，还要服用降脂药物来降低血清低密度脂蛋白胆固醇的水平，用药前须由专科医师评估是否需要药物协同治疗。

3.劳逸结合，充足睡眠

日常生活中，要注意劳逸结合，老年人一天睡眠不应少于7 小时，血压正常或偏高的老年人要在睡眠时把腿部稍垫高7-10 厘米，使双腿和下肢稍高于心脏的水平线，有助于快速入眠。还要注意气候的变化，及时增添衣物，注意保暖。

4.控制血压，合理用药

高血压、高血脂、高血糖是导致心肌缺血的主要原因，“三高”患者须在医生的指导下合理用药。有条件的人群，最好定期检查心电图，以及24 小时动态心电图、运动试验、超声心动图等，发现异常可及早治疗。

冬季，血压波动较大，心肌缺血患者须格外注意，可稍频繁地监测血压。必要时，在医生指导下进行24 小时监测，并对用药等治疗方式进行调整，做到对自己的血压心中有数，才能更好地控制血压。

须格外注意的是，高血压患者切忌随意更换降压药或自行增减药量。高血压患者更换药物主要有两方面因素：希望尽快看到降压效果，或担心长期服用一种降压药会导致副作用积累和产生耐药。夏主任表示，这些担心是多余的。首先，降压治疗不可以过快，一般4 周左右达标比较合适；其次，目前临床上提倡并使用较多的长效降压药均能持久、平稳降压，且副作用少，也不存在耐药的问题；最后，小剂量多药联合降压既符合多药作用互补、增强降压疗效、减少副作用，又能减少患者的经济支出，是很合理的降压治疗原则。当然，联合降压治疗方案需在专科医师的指导下进行。另外，一般患者多缺乏专业的医学知识，很难正确把握用药原则，若擅自轻率增大降压药类型或剂量，容易将血压在短期内降得过猛或过低，使心、脑、肾等重要器官缺血、缺氧，造成严重后果。