肛周坏死性筋膜炎术后促愈的中西医治疗研究进展

沈瑞红 王嘉欣 葛东旭 邢文钰 孙立达 陈雪清

1.河北中医学院第一附属医院肛肠科，河北石家庄 050011；2.河北省迁安市中医院急诊科，河北唐山 064400

肛周坏死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一种由多种病原菌协同作用的感染性疾病，沿肛周和会阴区的筋膜及相邻软组织扩散，从而导致组织感染坏死。该病发病率低，但起病急，发展快，死亡率高达21%[1]，以男性多见。临床以肛周或阴囊部肿胀、疼痛，皮肤呈红色或点片状黑色为主要症状。目前PNF 治疗以手术为主，辅以抗生素抗感染、营养支持及其他对症治疗，但清创手术造成术后创面大，故术后恢复仍面临很大的挑战。本文就PNF 术后中西医治疗的研究进展做以下论述，期望对临床上PNF 的术后治疗有所助益。

1 西医对PNF 认识

1.1 发病机制

西医认为，肛周脓肿和Ⅰ型糖尿病是引起PNF及其合并症的最常见诱因[2]。PNF 的发病与免疫系统低下、类固醇治疗、创伤及放化疗治疗等有关[3]。80%的PNF 患者感染可涉及几种不同的微生物，包括革兰氏阳性和革兰氏阴性菌，厌氧菌或梭菌在内的多菌种[4]。其发展沿着筋膜平面传播[5]，感染侵犯肛周、阴囊及阴茎，进而发展至腹部。在机体免疫力下降时，需氧菌和厌氧菌通过产生的外毒素和酶破坏组织并扩大感染范围，其产生的肝素酶促进局部微血管血栓形成[6]，阻碍局部血运，从而导致组织及皮肤坏死。

1.2 术后治疗

1.2.1 局部创面换药 术后创面换药是PNF 术后必不可少的基础治疗手段之一，一方面可清洁创面、控制感染；另一方面可去腐生肌、促进愈合。目前常规换药方式有双氧水联合甲硝唑、单纯双氧水和碘伏冲洗等，用以清除坏死组织和分泌物，保证创面引流通畅。有学者提出在臭氧水冲洗或双氧水冲洗后用康复新液外敷，有利于创面愈合[7]。

1.2.2 负压创面治疗 负压创面治疗是将坏死组织在负压作用下清除体外，避免因引流不畅而加重感染，可减少换药次数及镇痛剂的使用[8]，促进局部创面肉芽组织形成及愈合[9]。但在传统的负压创面治疗中，因肠道分泌物造成污染创面和引流管堵塞需多次更换，从而影响负压和治疗效果。赵耀华等[10]用双通路负压引流技术减少粪便对创面的污染。付焱等[11]通过改良负压引流装置解决了引流管阻塞的问题，可减少换药的次数，从而减轻患者频繁换药的痛苦。Ozkan 等[12]报道，负压创面治疗联合Flexi-Seal 粪便管理，可减少手术次数和住院时间。负压创面治疗在术后创面管理上具有明显的优势，但限于技术设备、操作方式等各异，尚未形成完整的技术理论体系。

1.2.3 高压氧治疗 高压氧治疗是通过增加组织含氧量，促进组织血管和成纤维细胞的生长，同时与抗生素联合应用可增强白细胞吞噬、杀菌的作用。Li 等[13]回顾性分析了28 例PNF 患者的临床资料，在术后常规治疗的基础上联合高压氧治疗，在死亡率、手术清创次数以及治疗时间上优于常规治疗组。辅助高压氧治疗是降低PNF 相关死亡率的独立预测因素之一[14-15]，对于并发感染性休克患者可减轻炎症反应，控制脓毒血症，提高生存率[16]。

1.2.4 蜂蜜疗法 蜂蜜具有广泛的抗菌活性，有激活机体免疫及清创的作用[17]，在治疗大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌及链球菌等引起的伤口感染上可有效补充抗生素的疗效[18]。Haidari 等[19]采用横断面研究PNF 患者17 例，术后用聚维酮碘、生理盐水和双氧水冲洗伤口，伤口干燥后蜂蜜包扎。其研究显示，愈合时间、住院时间及费用均低于其他类似研究，其机制可能与蜂蜜的抗菌作用相关。

西医在促进PNF 术后创面愈合上，主要是以清创抑菌为主，在控制创面感染方面具有良好的作用，但其应用仍存在一定的局限性，如负压创面治疗存在技术改良的问题，高压氧对技术设备方面要求较高，蜂蜜疗法尚不成熟等，仍需进行深入的临床研究。

2 中医对PNF 术后的认识

2.1 病因病机

PNF 属于中医“烂疔”“脱囊”等范畴。其发病早期多为热毒侵袭，内蕴于肌肤，阻滞气机，故见皮肤红肿热痛，皮损肉腐；后期热入营血，耗伤正气，气阴两伤，气血不足，正不胜邪，无力祛邪外出，走黄内陷，危及生命。故中医治法在早期清热解毒，散结化瘀，以祛邪为主，后期补益气血，以扶正为主。有学者[20]认为术后血脉受损，气虚血瘀，阻滞气机，术后在补正祛邪的同时重视活血通络。脾失于运化，水湿泛溢肌肤，故扶正兼顾健脾化湿[21]，使得气血生化有源。由此，可将PNF大致分为热毒炽盛、湿毒蕴结、气阴两虚证，治疗上仍需结合具体病情，综合舌苔脉象，进行辨证论治。

2.2 中医内治法

2.2.1 从热毒论治 机体感受火热毒邪，壅滞肌肤，营卫不和，而致局部灼热肿痛，正邪交争，热毒郁久，腐肉成脓。症见局部肿胀发亮，疼痛剧烈，高热，口渴，小便黄赤，大便干。临床常用方剂有仙方活命饮、黄连解毒汤等清火热毒，消肿散结，可促进伤口生长，缩短愈合时间[22]。杜华英[23]治疗PNF 术后32 例，在常规清创抗感染治疗的基础上口服仙方活命饮加减，在治愈率、感染指标、伤口生长及愈合时间等方面优于常规清创治疗。

2.2.2 从湿热论治 外染火热毒邪，内有湿热蕴结，内外蕴结于肌肤，阻滞气机经络。症见疮面脓液稀薄，可伴高热神昏，气味恶臭，舌红绛，苔黄腻，脉滑数。治疗上重于化湿，兼以清热。宜用清解排脓汤。研究表明可明显减轻创面的疼痛和炎症反应[24]。

2.2.3 从虚论治“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，素体体弱，气血亏虚，或正邪交争后期，气阴两伤，无力托毒外出，毒邪内陷，术后难于生肌收口。治疗上以扶正兼祛邪为治疗原则，治以益气养血，透脓托毒。临床多用八珍汤加味、托毒益气养阴汤、透脓托毒饮等。梁永生等[25]收集了66 例PNF 术后患者，予托毒益气养阴汤口服，治疗2 周后，在肛周疼痛、病变范围、全身症状、创面愈合时间、实验室风险指数评分等方面明显优于对照组。姜帅等[26]研究指出，在术后口服透脓托毒饮治疗，总有效率达93.3%，可降低炎症因子水平。

中医内治法虽可使患者受益，但其不能直达病所，需要根据病情变化调整方药，且服用中药口感欠佳，患者依从性差，也会使疗效大打折扣。

2.3 中医外治法

中医外治法同内治法一样，都是在同一理论指导下立法、选方，用中药冲洗、坐浴、熏洗以及湿敷等方法直达病灶，发挥消肿散结、充分引流之功以达创面愈合之效。如用复方黄柏液创面冲洗并湿敷于创面清热解毒[27]、拔毒祛腐化瘀膏外敷化腐生肌[28]、消肿止痛方术后坐浴清热消肿，收湿敛疮[29]。中医外治法的熏、洗、冲、敷以及坐浴等疗法效果显著，但因其用法多样、组方多变，在临床上尚未形成统一的诊疗指南，仍需做进一步研究。

2.4 中医联合治疗

中医联合治疗是一种将中医内外治法相结合的治疗方法。火热毒盛者用仙方活命饮或透脓散，联合祛毒汤坐浴，可有效缩短住院时间[30]。气阴两虚者采用内服透毒生肌汤联合痛痒消坐浴[31]，或口服八珍汤联合复方黄柏液湿敷，有利于创面生长、减轻疼痛[32]。中医内外治法联合应用，实现两者短板互补，疗效更优。

2.5 中西医结合治疗

中西医结合在PNF 术后促愈治疗上是将西医局部创面治疗结合中医内治法或外治法，既可融西医清创抑菌之优势，又可扬中医辨证论治、整体观念之长处。热毒炽盛期用黄连解毒汤、犀角地黄汤联合呋喃西林湿敷和高压氧治疗[33]。有研究[34]提出用负压封闭引流技术结合劳苦汤灌洗创面，可抑制创面细菌生长。PNF 术后的中西医结合治疗，对于PNF 术后的恢复和转归具有重要意义。目前，在术后中西医结合的治疗方法研究较少，仍需进一步探索寻求更好的结合方式。

3 小结与展望

PNF 是一种由多种病原菌共同感染，造成局部组织坏死的急危重型感染性疾病。手术彻底清创引流是当务之急，即使术后应用抗生素、维持电解质平衡、营养支持、换药及积极治疗原发病等对症治疗，仍存在创口愈合时间长、术后疼痛、感染等问题。在术后促愈治疗上，西医在促进创面愈合上具有一定的优势，包括负压创面治疗、高压氧治疗及蜂蜜疗法等。负压创面治疗通过肠造瘘等粪便管理减少粪便对创面的污染，可减少换药次数及疼痛，减少创面暴露，促进创面引流及愈合。高压氧治疗是通过增加组织含氧量，促进细胞和组织血管的再生，抑制需氧菌的生长，降低死亡率。蜂蜜疗法是利用其抗菌性达到清创、创面愈合的目的。尽管现代医学的治疗手段可降低死亡率，但仍存在一定的局限性。负压引流管因堵塞需多次更换，且肠造瘘可能会伴随出现相关并发症，如造口回缩、缺血坏死、造口狭窄等[35]。高压氧治疗对医院设备要求较高，治疗费用昂贵，且其临床应用仍存在争议[36]。蜂蜜疗法用于治疗PNF 的临床报道较少，其临床疗效需要进一步研究。因此，目前在加速创面愈合的治疗上仍需要行之有效的治疗方法。

PNF 同中医的“烂疔”“脱囊”等疾病症状相似，中医可从整体出发，充分考虑患者症状、体征、创面情况等方面因素，发挥术后“缓则治其本”的优势，将扶正与祛邪相结合[37]。采用辨证论治，内服外敷相结合，从而达到术后促愈的目的。早期中医药介入可在一定程度上改善患者症状，促进术后恢复。中西医结合治疗是治疗PNF 术后方法之一，既可以发挥中医药特色，又能利用现代医学技术，实现两者的创新性结合。但目前仍存在术后瘢痕影响创面愈合、中药剂量和疗效需要进一步大样本研究、负压创面治疗的技术有待改良及中西医结合治疗相结合的方式上没有特定的模式等问题，因此未来PNF 术后促愈研究要重视中西医结合，开展多中心、大样本的临床对照实验，形成中西医分期治疗的诊疗方案，寻找中西医结合的最优解。