耐酪氨酸冢村氏菌致导管相关血流感染1例

林 青， 李泰阶， 蒋诚传， 林慧珍， 王柏莲， 廖 瑜， 潘慧颖

冢村氏菌是一种专性需氧、无动力、形态不规则的革兰阳性杆菌，弱抗酸染色阳性；主要存在于土壤、深海海绵以及活化淤泥中[1]。冢村氏菌临床感染相对罕见，近年来随着生物质谱鉴定和基因测序等技术的飞速发展，国外冢村氏菌引起的临床感染报道例数不断上升。冢村氏菌可在免疫功能低下患者中引起血流感染、眼部疾病、肺炎、心内膜炎、脑膜炎[2-7]等。本文报道1例由耐酪氨酸冢村氏菌引起的导管相关血流感染，并对菌株进行基因测序和药敏试验，探讨该类疑难罕见菌引起感染的诊疗方案，为临床有效精准治疗提供病原学证据及抗菌药物使用建议。

1 临床资料

患者男，70岁，2020年7月4日因突发意识障碍急诊入院，既往有脑梗死、高血压、2型糖尿病、右椎动脉狭窄、脑动脉瘤病史。入院查体：体温36.6℃，脉搏70 次/min，呼吸18 次/min，血压126/81 mmHg。颅脑CT：左基底节区及双侧放射冠区脑梗死；主动脉及冠状动脉硬化。心电图：窦性心律，T波改变。实验室检查：白细胞10.90×109/L，中性粒细胞 0.629，血钾 3.44 mmol/ L，血糖8.8 mmol/L。患者急诊入院后收治广西医科大学附属武鸣医院神经内科，初步诊断为意识障碍查因（低血糖反应？暂性脑缺血发作？），高血压，2型糖尿病，低钾血症。次日复查血常规白细胞进一步上升至18.2×109/L，中性粒细胞0.941。主要治疗措施包括改善脑缺氧、脑血液循环，预防应激性溃疡，降血压、降血糖等综合治疗。患者意识障碍好转，但病情仍不稳定。7月7日因上消化道大出血，血红蛋白由105 g/L降至51 g/L，患者再次突发意识障碍，病情危重转至ICU救治，为便于输液和监测中心静脉压，行右锁骨下静脉穿刺置管术。当日患者出现发热，抽取双侧外周血进行血培养，后续回报结果均为阴性。随后几日监测患者体温仍有反复发热，因长期留置导尿管且尿常规提示细菌2 848.1 /μL，尿干化学白细胞酯酶1+ （70 /μL），尿沉渣白细胞64.3 /μL，为排除泌尿系统感染，留取中段尿送检后以头孢哌酮-舒巴坦经验治疗。7月13日复查胸部CT，提示两侧后胸膜下区高密度影，考虑坠积性肺炎，予补充诊断肺部感染，继续使用头孢哌酮-舒巴坦经验治疗。7月15日临床微生物室结果回报尿液培养提示粪肠球菌，菌落计数大于104CFU/mL，药敏结果提示对多种抗生素敏感。经治疗后，患者体温及感染指标较前下降，遂暂未更改抗感染治疗方案。

7月19日患者体温再次升高，白细胞21.59×109/L，中性粒细胞0.862；超敏C反应蛋白＞5.0 mg/L，C反应蛋白33.43 mg/L；降钙素原0.34 μg/L。当日送检双侧血培养，4 d后双瓶血培养回报阳性，为仁川冢村氏菌（安图生物质谱Autof ms1000鉴定，得分9.575分，10.0分制）。临床考虑导管相关性血流感染，予拔除中心静脉导管，同时采集导管血和外周血送检。7月27日回报导管及外周血培养阳性，均为仁川冢村氏菌，因条件所限，当时未行药敏试验，后期实验室重新分离菌株完善药敏结果。根据文献复习，冢村氏菌属感染的临床病例报道较少，该菌感染的最佳治疗方案尚不明确，多数资料显示冢村氏菌株对氨基糖苷类、大环内酯类、亚胺培南、复方磺胺甲唑、夫西地酸、替考拉宁、万古霉素敏感，而对青霉素、苯唑西林、四环素及广谱头孢菌素耐药[8]。临床调整停用头孢哌酮-舒巴坦，选用阿米卡星0.6 g ，每日1次静脉滴注。更改治疗后第二天，患者发热次数明显减少，体温降至正常，白细胞11.91×109/L，中性粒细胞0.781，降钙素原0.07 μg/L，均较前有所下降，持续治疗8 d后复查外周血培养结果转为阴性。在后续随访中，患者尿路感染和肺部感染仍然存在，且多次中段尿培养提示屎肠球菌，菌落计数大于104CFU/mL，药敏结果显示仅对替加环素、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁敏感。由于泌尿系统感染未能控制，评估阿米卡星对屎肠球菌抗感染效果不佳，血培养转阴性后将抗生素调整为万古霉素0.5 g ，每12小时1次抗感染，患者病情稳定转回神经内科治疗病情好转，最终在康复科进行康复治疗后出院。

2 细菌鉴定及药敏试验

将血培养阳性瓶转种于血琼脂平板、麦康凯平板并置于普通培养箱35℃培养。24 h后出现干燥、扁平、灰白色小菌落，48 h后菌落变大，形成粗糙、干燥、灰白或淡黄色菌落，72 h后菌落颜色变深。采用安图生物质谱仪Autof ms1000对细菌进行质谱鉴定，鉴定结果提示“仁川冢村氏菌”。同时，将菌株送至北京睿博兴科生物技术有限公司进行16S rRNA基因测序，结果提示与耐酪氨酸冢村氏菌序列相似度为100%。药敏试验采用珠海美华公司MA120非发酵菌和葡萄球菌药敏板及添加裂解马血的肉汤，35℃孵育36 h后，参照美国CLSI M24文件和CLSI M62文件[9-10]标准判读结果。该菌株药敏结果显示对头孢曲松、阿莫西林-克拉维酸、亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星、莫西沙星、克拉霉素、米诺环素、万古霉素、利奈唑胺、复方磺胺甲唑、利福平敏感，对多西环素中介，对妥布霉素耐药。

3 讨论

冢村氏菌属是革兰阳性、专性需氧、弱抗酸或部分抗酸阳性的不规则杆菌，在35～37℃条件下培养48 h可形成粗糙、干燥、微黄色菌落。该菌为环境腐生菌，可机会性感染免疫功能低下患者，如肿瘤化疗患者、免疫功能缺陷患者，长期留置深静脉导管患者等[11-12]。回顾本例患者，老年男性且有较多的基础疾病，自身免疫功能低下，入住ICU长期卧床，中心静脉导管肠外营养维持，结合临床微生物室培养结果，综合考虑感染来源为导管相关血流感染。

冢村氏菌属目前已发现有11个种，与放线菌目中的诺卡菌属、棒杆菌属、红球菌属、分枝杆菌属等有相似的基因表型和生物学特征，用传统的实验室方法很难鉴别[13]。在以往病例报道中，多数会误认为是诺卡菌[8]，少部分误诊为快速生长分枝杆菌，尤其是同时合并分枝杆菌感染时，该菌也可致部分抗酸和弱抗酸染色呈阳性。在缺乏培养或鉴定条件的实验室，病原诊断的错误可能导致前期抗生素的不正确使用，延误患者的治疗[14-15]。冢村氏菌属临床感染罕见且鉴定困难，本例中先采用安图质谱仪进行菌种鉴定，后外送该菌株进行16S rRNA基因测序，最终回报为耐酪氨酸冢村氏菌。由此可见，质谱鉴定与16S rRNA测序在种水平鉴定上存在差异，单纯利用生物质谱方法需要更加完善的菌种数据库才能准确鉴定。

冢村氏菌临床感染十分少见，目前国外报道的临床病例中仍未总结出针对该菌感染的最佳治疗方案。Sheng 等[16]报道1例由耐酪氨酸冢村氏菌引起的慢性中耳炎合并小脑脓肿患者，先以亚胺培南联合阿米卡星静脉滴注6周，后口服克拉霉素、环丙沙星和甲氧苄啶-磺胺甲唑，最终成功治愈。 Romano 等[17]报道使用左氧氟沙星成功治疗由耐酪氨酸冢村氏菌及放射根瘤菌合并感染引起的继发性脓毒性肺栓塞。Suzuki 等[18]报道1例冢村氏菌引起的外周置入中心静脉导管相关血流感染，用盐酸头孢唑兰治疗，病情好转，显示第四代头孢菌素可能对该菌感染有效。总结本例患者在血流感染前后同时存在泌尿系统感染及肺部感染，初期使用头孢哌酮-舒巴坦经验治疗，出现导管相关血流感染后，拔除静脉导管，并选用阿米卡星0.6 g每日1次静脉滴注8 d，血培养转阴性后，调整为万古霉素以治疗屎肠球菌引起的泌尿系统感染。从后续阿米卡星药敏结果获知其MIC≤4 mg/L，AUC/MIC≥150，可在体内达到相应的剂量浓度，与实际抗感染疗效一致。可见，单用氨基糖苷类药物也有一定疗效，但具体用药方案仍需借助药敏试验结果，若患者同时存在多种病原菌感染，可联合其他抗生素来制定治疗方案。Leroy等[2]在总结多株冢村氏菌体外药敏试验结果表明，其对亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星敏感性最高。冢村氏菌属有多个菌种，不同菌种之间的抗菌药物使用效果是否存在差异及其最佳抗感染方案是否不同，尚待研究。

冢村氏菌为临床感染的疑难罕见菌，可机会性致病，临床工作中遇到少见菌感染，特别是血流感染时，在传统微生物学方法无法鉴别的情况下，应尽快采用生物质谱鉴定或16S rRNA基因测序进行菌种鉴定。快速准确的病原学诊断能为临床制定有效的治疗方案提供有力依据，可减少抗生素的滥用、减少耐药菌株的产生，同时改善和提高患者的预后，更好地实现精准医疗。