猪链球菌感染致中毒性休克综合征1例

吴 静， 夏 红， 刘荷蕾

猪链球菌是一种人畜共患病致病菌，可从猪传播给人类，其共有35种血清型，2型和14型在猪链球菌感染的患者中较常见；我国江苏和四川曾发生过人感染猪链球菌的暴发流行[1-2]，其病原体均为猪链球菌2型，重庆市部分区县也出现人感染猪链球菌2型的散发病例，现将大足区人民医院收治的1例人感染猪链球菌致感染中毒性休克综合征并成功救治报道如下。

1 病例资料

患者男，75岁，本次因“发热1 d”入院。入院前1 d，患者无明显诱因出现发热，院外未测体温，伴头痛、乏力，偶有咳嗽、咯痰、白色黏痰，纳差，无鼻塞、流涕、打喷嚏，无腹痛、腹胀、腹泻，当时未予重视及处理。入院前1 h患者就诊于外医院，测得体温39.0℃，并出现血压低于90/60 mmHg，急送至我院；入院时查体：体温38.9℃，脉搏97次/min ，呼吸21次/min，血压88/54 mmHg；神志清楚，面部及双小腿、两侧臀部皮肤可见瘀斑，眼睑水肿，双瞳等大形圆，直径约0.25 cm，对光及调节反射灵敏，双肺可闻及散在哮鸣音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无肠型及蠕动波，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，下肢无水肿，颈软、无抵抗，脑膜刺激征阴性，病理征阴性。既往否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认泌尿系统感染病史；否认结核病等传染病史。实验室检查：甲型/乙型流感病毒抗原（－），血白细胞计数2.27×109/L、中性粒细胞百分比0.837、血小板计数56×109/L，降钙素原53.08 μg/L，肾功能尿素11.19 mmol/L、肌酐 181.19 μmol/L、尿酸 450.72 μmol/L，乙型肝炎表面抗原、人免疫缺陷病毒、梅毒、丙型肝炎抗体阴性，肝功能ALT 73 U/L、AST 127.3 U/L，白蛋白30.6 g/L，总胆红素38.4 μmol/L，肌酸激酶同工酶45.930 U/L，凝血酶原时间17.2 s、活化部分凝血酶原时间77.5 s、国际标准化比值1.48，尿常规白细胞－，亚硝酸盐－，细菌计数－，隐血+－，蛋白2+，尿液细菌培养阴性，血气分析pH 7.49、PCO236 mmHg、PO266 mmHg、BE 4.0 mmol/L、HCO3-28 mmol/L。胸部+上腹部CT平扫：①双肺上叶及下叶见斑片状模糊影，考虑炎症改变；②双肺间质性改变伴肺气肿；③双侧胸膜增厚；④脂肪肝；⑤肝脏钙化灶；⑥胆囊增大，壁增厚，考虑胆囊炎；⑦右肾小结石；⑧双肾周间隙模糊，考虑感染。血培养4瓶报阳：猪链球菌2型。

治疗经过：入院后经验性给予头孢他啶 1 g每8小时1次抗感染治疗2 d，注射用多巴胺（8 μg·kg-1·min-1）及重酒石酸去甲肾上腺素（0.02～0.05 μg·kg-1·min-1）升压、补液扩容抗休克，物理降温，输血浆、升血小板等对症支持治疗，经过约8 h的积极抗休克升压治疗患者血压升至100/65 mmHg，2 d后停用血管活性药物，患者血压持续维持在90/60 mmHg以上；血培养结果提示猪链球菌2型，体外药敏试验示对青霉素及头孢菌素类抗生素敏感，遂调整抗感染治疗方案为青霉素 480 U 每8小时1次联合头孢曲松（首剂4 g，后 2 g 每天2次）抗感染治疗12 d；入院后治疗期间患者出现咯血，考虑血小板下降及凝血功能障碍所致，给予卡络磺、注射用白眉蛇毒血凝酶止血治疗后咯血停止。经过上述综合治疗患者凝血功能恢复、体温恢复正常、全身瘀斑明显减少、肝肾功能恢复、血细胞分析恢复正常出院，出院后1个月返院随访可见皮肤瘀斑完全消失，血细胞分析正常，胸腹部CT提示双肺上叶下叶炎症吸收，双肺间质性改变伴肺气肿，脂肪肝，肝脏钙化灶，右肾小结石，双肾周感染吸收。

2 讨论

猪链球菌在健康猪中的带菌率为24.5%[3]，于上世纪50年代首次被发现为猪败血症的致病菌，而其在人类所致败血症和脑膜炎于1968年由丹麦学者Perrch首次报道[4]，其高危感染人群为屠宰工人、猪养殖场人员，通过破损的皮肤伤口接触病猪或带菌猪而感染；其感染后潜伏期通常为2～7 d，发病后根据不同表现分为普通型、脑膜炎型、中毒性休克综合征型和混合型，其中脑膜炎型最常见，但中毒休克综合征型病死率最高，汪华等[5]报道符合感染中毒性休克综合征病例16例中，死亡13例，病死率达81.25%，该临床型通常起病急骤，迅速出现全身多器官功能障碍综合征（MODS）而死亡，我区既往报道的第1例患者即如此[6]。

本次病例为普通农民，既往否认高血压、糖尿病等慢性病病史，否认结核病等传染病病史，入院后详细询问其流行病学史，其起病前7 d曾食用自家病死猪肉，可能引起该病菌感染而发病。但其家庭中其余人员并未发病，提示个体免疫系统功能强弱不同也可能是感染该菌后是否发病的一大因素，同时也显示该菌并不会在人与人之间传播。强调与畜牧部门积极配合处理病死猪及不食用病死猪肉而避免人感染猪链球菌非常重要，也是控制该菌所致疫情暴发的重要环节。

本病例起病较急骤，以发热起病，迅速出现休克，血压低于90/60 mmHg，全身可见皮肤瘀斑等临床症状和各项检查和血培养提示猪链球菌2型，符合中华人民共和国卫生部印发《人感染猪链球菌病诊疗方案》[7]休克型临床诊断标准：在全身感染基础上出现血压下降，成人收缩压低于90 mmHg，伴有下列两项或两项以上：①肾功能不全；②凝血功能障碍，或弥散性血管内凝血；③肝功能不全；④急性呼吸窘迫综合征；⑤全身皮肤黏膜瘀点、瘀斑，或眼结膜充血；⑥软组织坏死，筋膜炎，肌炎，坏疽等。本例患者感染猪链球菌中毒性休克综合征型诊断成立；而其迅速发生MODS则是中毒休克综合征型的重要特征[8-9]；根据MODS诊断标准[10]，患者存在肝脏、心血管、凝血、肾脏多系统功能障碍，经过临床积极救治患者得以生存，本次治疗经验值得临床借鉴。

对于该病治疗，根据病原菌药敏结果选择正确的抗菌药物是治疗成功的关键，应强调早期、足量广谱抗菌药物使用。按诊疗方案首选青霉素或头孢曲松静脉滴注[7]。本例患者分离的猪链球菌对四环素、红霉素、克林霉素耐药，对青霉素、氟喹诺酮类和头孢菌素类抗生素均敏感，与既往病例报道一致[11]；本例患者属于重症感染，同时鉴于该病较高的死亡率，根据药敏结果及抗生素使用指导原则，选择青霉素联合头孢曲松抗感染治疗，患者体温逐渐恢复正常，感染指标逐渐下降，复查血培养无细菌生长，抗菌治疗有效。患者存在血小板下降，考虑细菌毒素抑制骨髓造血功能所致，对症给予升血小板治疗；该患者凝血功能障碍，表现为活化部分凝血酶原时间明显延长，提示内源性凝血障碍，从而导致了患者咯血及皮下瘀斑，与细菌毒素损害血管内膜有关，我们给予了积极输血浆及使用止血药物治疗减少进一步大出血风险；另外，在诊治中使用了甲泼尼龙抑制炎症反应，虽然无太多的研究报道糖皮质激素类药物在改善患者预后方面所起作用，但有研究显示通过糖皮质激素使用能够明显改善患者炎症反应程度，且所报道病例病死率明显降低[12]，但早期使用糖皮质激素及其与休克型猪链球菌感染病死率相关性需进一步研究。

通过本病例诊治，需注意以下几点：①重庆地区为中国养猪重要基地，而我区为重庆西部地区养猪重地，当出现猪瘟时需正确处理病猪，更不能食用，即使无明显伤口接触病猪，食用病死猪肉也可能导致猪链球菌感染；②在猪瘟流行季节，当患者出现高热、皮肤出血、休克、多脏器损害时，需考虑到休克型猪链球菌2型感染，尽快行病原菌检查明确病原，为治疗赢得时间，尽可能降低病死率；③采取积极的抗菌治疗结合综合支持治疗对于休克型猪链球菌2型感染患者预后及降低病死率至关重要，而常规使用糖皮质激素值得研究。