仝小林辨治糖尿病胃轻瘫经验※

张红梅，赵锡艳，逄 冰，周 强

（1.北京市西城区德胜社区卫生服务中心，北京 100120；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.天津北辰天士力医院，天津 300410）

糖尿病胃轻瘫（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病并发自主神经功能损害导致的胃肠并发症，患者常因非机械性胃动力障碍出现以胃排空延迟为特点的一系列临床症状，如上腹胀、上腹痛、早饱、厌食、恶心、呕吐、反酸等[1]。该病的病因及机制尚不明确，且《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》指出“糖尿病胃轻瘫的治疗是有难度的”[1]。DGP可归属于中医“痞满”“胃痛”“胃缓”“呕吐”“暴吐”等范畴。中医通过辨证论治，采用灌肠、针刺等综合疗法治疗该病具有较好疗效。仝小林院士根据急则治其标、缓则治其本的原则，按照病情的轻重程度，将DGP分为暴吐病和痞满病，并归纳总结了该病的病机转化、辨证分型、选方用药等。本文浅析仝小林院士辨治DGP的理论及用药经验。

1 DGP的中西医认识

DGP的发病机制与糖尿病自主神经病变有关，还可能与Cajal间质细胞（ICC）减少、幽门螺杆菌感染、胃肠激素分泌失调、胃肠平滑肌功能失常等相关[2]。在诊断DGP之前，需排除幽门梗阻或其他器质性原因，运用胃电图、胃排空闪烁扫描、13C-辛酸呼气试验等有助于诊断。目前，临床治疗DGP包括促进胃动力、加速胃排空、根除幽门螺杆菌等[2-3]，均有助于改善患者病情，但存在疗效欠佳、药物不良反应明显等缺点。美国食品药品监督管理局目前仅批准甲氧氯普胺用于改善胃动力，但其存在严重的锥体外系不良反应；静脉使用红霉素可促进胃动素的分泌，但其可能导致菌群失调及肝功能损害等不良反应；胆碱能受体激动剂常用于临床，但疗效不佳，尤其对较重者无效。

古代医家已认识到消渴可引发一些胃肠道疾病，如清·魏之琇在《续名医类案·卷九·消》中记载了明·孙一奎治疗消渴案:“一日夜小便二十余度，清白而长味且甜……载身不起，饮食减半，神色大瘁。”该案多选用健脾补肾中药，以蜜为丸恐伤及脾胃，但对糖尿病引起的胃肠道并发症的具体病机认识不足。仝小林院士提出糖尿病分为郁-热-虚-损4个阶段，即“郁态”“热态”“虚态”“损态”4种状态[4-5]，认为糖尿病胃肠病变为虚、损阶段的一种表现，是郁、热发展到一定阶段损伤脏腑所致，中焦气机逆乱是DGP的基本病机，燮理中焦、恢复中焦大气运转是基本治则，辛开苦降、寒热虚实并治为主要治法，临床常用方为小半夏汤及泻心类方等[6-7]。

2 暴吐病与痞满病分而论治

仝小林院士提出DGP当分病论治，即分为暴吐病和痞满病。病情较重者归属于“暴吐病”范畴，指呕吐不止，每日≥3次，甚至10余次，不能进食，甚者呕吐胆汁、饮水即吐，常伴有便秘或肠道蠕动减少、排气减少等肠腑功能减弱表现，临床检测可见电解质紊乱等，甚至出现血压下降、四肢厥冷等休克表现；病情相对较轻者归属于“痞满病”范畴，指呕吐较轻，每日＜3次，或仅吐少量胃内容物，或餐后反食物，或过饱后呕吐，或以上腹部胀满、食欲不佳、恶心、早饱为主要症状，或可伴有便秘、腹胀等。需要注意的是，临床中也有部分患者可见呕吐伴有腹泻者，或腹胀伴有腹泻者，当视舌、脉分而治之[8]。

3 暴吐病——急则治标,以止呕为要

暴吐病以呕吐不止为主要表现，甚则胃气衰败，出现脱证、厥证的临床表现，属于临床的急危重症。因此，以“急则治其标”为主要治则，以呕吐这一症状为“靶”，治疗应当以直达“靶”所为主要策略，以止呕为主要目标，治法以辛开苦降、降逆胃气止呕为主，选用止呕的精方靶药，方必精而简，药当专而宏，可以小半夏汤合苏连饮为主方。方中半夏、生姜、紫苏叶为止呕要药，性味偏辛；黄连为佐药，性味偏苦，共奏辛开苦降之效。《素问·至真要大论》云:“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。”指出辛、苦两类中药配伍可调节胃气的气机升降，为治疗胃病的常用配伍。吴鞠通治疗温病时也推崇辛开苦降法，如“苦与辛合能降、能通”。

小半夏汤出自张仲景《伤寒杂病论》，被誉为止呕之祖方，由半夏、生姜组成，半夏辛温，燥湿降逆，化痰祛饮；生姜辛，微温，降逆止呕。苏连饮出清·薛生白《湿热病篇》，其言:“肺胃不和，最易致呕。盖胃热移肺，肺不受邪，还归于胃。必用川连以清湿热，苏叶以通肺胃。”黄连味苦，紫苏叶芳香味辛，二者合用，辛开苦降，和胃降逆。仝小林院士将以上4味药联合，组成止呕专方，以半夏、生姜、紫苏叶配伍少量黄连治疗表现为呕吐的多种疾病[9]。临证时可加紫苏梗、藿香以增强理气宽中止呕之功；胃内有振水音，或见水滑苔者，加茯苓，取小半夏加茯苓汤之理，以化痰消饮；舌苔白腻厚者，加竹茹、陈皮，取《金匮要略》橘皮竹茹汤之意，以行气和胃；便秘腹胀者，加枳实、厚朴、大黄等行气通腑；反胃呃逆者，加旋覆花、赭石以重镇降逆。

4 痞满病——缓则治本,辨证分治

《景岳全书·杂证谟·三消干渴》提出，随着消渴的发展可出现“不能食而消”。《赤水玄珠》也记载消渴若出现“不能食”，可能会引起与消渴病相关的“中满”。仝小林院士根据不同阶段的“态”，提出该病属于“虚态”“损态”，认为这一阶段是因“郁态”阻滞中焦气机升降、中焦运化，“热态”损伤脾胃脏腑，进而影响肠腑功能所致，故临床可兼夹气滞、胃热、湿热、肠热的表现；“虚态”进一步发展，可表现为“损态”，进而损伤脾胃经络[5，10-12]。该病的“虚态”以脾虚为主，可表现为脾气不足、脾肾阳虚等，脾虚不能运化，可兼夹痰、湿、水饮等表现；阳虚不化，可表现为寒凝；病久入络，表现为瘀等。DGP的痞满病分为3个证型，即寒热错杂证、脾虚湿蕴证、阳虚寒凝证，治疗以“缓则治其本”为主要原则，辨证分治。①寒热错杂证:以脾虚胃热为主要表现，可见脾气虚弱兼中焦湿热壅滞，治疗代表方为半夏泻心汤。胃肠积热者，加大黄，取大黄黄连泻心汤之意；脾虚腹胀者，加枳术汤以健脾行气；肝气不疏者，加四逆散以疏肝行气和胃；反酸者，加左金丸、浙贝母、煅瓦楞子以制酸；胃灼热者，加栀子豉汤以清热和胃；胃脘痛者，加失笑散以活血消瘀止痛。②脾虚湿蕴证:以湿浊阻滞中焦、脾气不足、运化失常为主要表现，治疗主方为橘皮竹茹汤。脾虚兼有胃火者，可用竹叶石膏汤以清胃热；脾虚兼夹痰饮者，加苓桂术甘汤以健脾化饮。③阳虚寒凝证:以脾肾阳虚为主要表现。脾阳虚者，以香砂六君子汤为主方，可加黄芪建中汤以健脾补气和中；虚寒重者，可加附子、干姜、麸炒白术取理中汤之意，以温中祛寒；阳虚寒饮者，可选用吴茱萸汤，以温中止呕[13]。

5 病案举隅

患者，男，56岁，2018年3月23日入院。主诉:间断呕吐3个月，加重20 d。患者3个月前因进食不当出现恶心呕吐，多于进餐后2 h出现，呕吐物多为未消化食物，伴腹胀，有排气排便。患者先后5次于当地医院住院治疗，完善胃镜等相关检查，考虑为DGP，予以抑酸止呕、促进胃肠动力等治疗后症状减轻。20 d前患者无明显诱因呕吐加重，食入即吐，每日20余次，于当地医院住院治疗，用药同前，未见减轻，由急诊转诊至我科。既往史:2型糖尿病病史15年，予以皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R），早16 IU，晚10 IU，空腹血糖控制在10 mmol/L左右；高血压病病史5年，口服硝苯地平控释片30 mg，每日1次。既往胃镜检查示:慢性非萎缩性胃炎；反流性食管炎。幽门螺杆菌阴性。腹部增强CT结果显示:未见明显异常。电子肠镜结果显示:未见明显异常。血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、血离子检测、甲状腺功能、肿瘤标志物、类风湿因子等未见异常。外院治疗方案:补液、营养支持、抑酸止呕、调整血糖、稳定血压。入院查体:体温36.6℃，心率108次/分，呼吸18次/分，血压115/85 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；身高165 cm，体质量40 kg；神清，精神弱，舟状腹，无压痛及反跳痛。肠鸣音2次/分，心肺查体（－）。刻下症:恶心呕吐，2 d未进食，仍呕吐频发，每日20余次，不能进食及饮水，呕吐物为黄绿色混浊胃液，伴头晕、乏力、精神弱，近18 d未排大便，偶有排气，小便调、量少，夜寐差，舌淡红，苔白腻，舌边齿痕，脉细数。近1个月体质量下降11 kg。入院后血生化检查示:肌酐61.2μmol/L，尿素氮3.87 mmol/L，血清钾3.0 mmol/L，血清钠123.2 mmol/L。尿常规、血常规、淀粉酶、甲状腺功能未见明显异常。头颅MRI结果显示:多发腔隙性脑梗死（陈旧性）；缺血性脑白质变性。腹平片结果显示:未见肠梗阻。胃排空显像因患者剧烈呕吐未能完成。

西医诊断:呕吐待查?糖尿病胃轻瘫?2型糖尿病，高血压病。中医诊断:暴吐病（胃气上逆）。病重通知，开放静脉通道。西医予以纠正电解质紊乱、降糖、降压治疗，中医给予急煎中药止呕、针刺、足三里穴位注射、中药灌肠等综合治疗。①急煎中药组成:黄连片3 g，姜半夏10 g，紫苏叶、藿香各15 g，茯苓、竹茹、陈皮各20 g，甘草片5 g，生姜50 g。每日1剂，急煎至400 m L，小口频服。②针刺:直刺中脘及双侧足三里、内关、天枢、三阴交等穴，中脘进针15 mm，其余穴位常规针刺，留针15 min。每日1次。③穴位注射:于双侧足三里穴位注射维生素B61 m L，每日1次。④中药灌肠:取大黄粉10 g，玄明粉10 g，溶于温水100 m L保留灌肠，每日两次。

2018年3月24日，患者呕吐好转，每日10余次，治疗同前。3月25日，患者每日呕吐5次，自主排气增加，灌肠后排出少量粪渣，进少量流食。3月26日，患者呕吐两次，进半流食，自主排便1次。3月28日，患者无呕吐，进半流食，肠鸣音4次/分，自主排便两次。3月29日患者好转出院。出院后门诊随诊处方调整如下:香附、党参片、枳实各10 g，砂仁5 g（后下），麸炒白术、陈皮各20 g，茯苓、生姜各30 g，竹茹、紫苏梗各15 g，清半夏9 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎，早晚分服。以上方加减治疗6周，未再复发。

按语:本案充分体现了仝小林院士治疗DGP的学术思想。患者反复呕吐且加重，伴肠道功能减弱，属于暴吐病，治疗以止呕为要，入院即刻予急煎中药止呕，予苏连饮、小半夏加茯苓汤、橘皮竹茹汤合方，并配合使用针刺、穴位注射、中药灌肠。患者呕吐逐渐好转，肠道功能逐步恢复，并于4 d后可正常饮食，自主排便恢复，治疗6 d后好转出院。中医综合治疗，效如桴鼓。出院后患者有痞满病的表现，故遵循缓则治其本的原则，予香砂六君子汤、二陈汤、橘皮竹茹汤、枳术汤合方，以健脾益气和胃、行气导滞通腑，补中与化浊虚实兼顾，预防再发。

6 小结

目前，DGP发病机制并不明确，临床治疗难度较大，本团队在不断探索中，总结了DGP的中医系统治疗策略。仝小林院士提出该病属于“虚态”“损态”阶段，以脾虚为表现，可有脾气虚、脾阳虚、肾阳虚，还可兼夹热、湿、痰饮、瘀等，治疗当分病论治。DGP较重者，表现为呕吐较重，属于暴吐病，当急则治标，以止呕专方苏连饮合小半夏汤合方治疗；较轻者，属于痞满病，当缓则治本，寒热错杂证、脾虚湿蕴证、阳虚寒凝证是其主要证型，临证时辨证论治，随症加减。

临床中联合其他常用疗法，如药物灌肠、针灸和穴位注射，可提高疗效。针灸、穴位注射、药物灌肠等可较好地促进胃肠道蠕动功能的恢复，尤其对于暴吐病患者，非药物疗法更容易接受。针灸和穴位注射也可用于痞满病患者。本团队结合文献及临床实践，总结上述外治疗法的应用如下。①针灸治疗对DGP患者上腹胀、纳差、恶心等症状的改善有效率高于莫沙必利/西沙比利[14-15]。临证时可选用足三里、中脘、内关，以健脾和胃行气，留针10～15 min，或给予电针强刺激。腹胀、便秘者可加天枢，口干口苦者可加阳陵泉、三阴交，呃逆者可加攒竹、手三里等。②穴位注射可明显改善患者呕吐症状，穴位可选用足三里、三阴交、胃俞等，其中足三里较为常用。选用维生素B6、甲钴胺、维生素C、丹红注射液、新斯的明等，每穴注射0.5～1.0 m L[16]。③药物灌肠可促进胃肠道蠕动。取大黄粉10～15 g，玄明粉10～15 g，溶入温水100～200 m L中，保留灌肠，每日1～2次。另外，隔姜灸[17]、温针灸[18]也是临床常用的非药物疗法，具有一定疗效。