基于患者权益保护的俄罗斯保险代表制度评析

陈晓棠

保险代表制度是俄罗斯维护患者权益的一项重要立法实践。该制度沿袭了俄医改中“基本医疗服务免费”“普惠”的设计理念，即在强制医疗保险范围内，保险代表无偿向患者告知医保政策、为患者就医选择提供建议、发生医疗损害时出具书面专业意见等。保险代表的立法创设与俄政府引入医疗保险制度紧密相关。1991年6月，《俄罗斯联邦公民医疗保险法》（以下简作《医保法》）的颁布实施，标志着苏联时期的由国家财政全额拨款的医疗保障制度被取缔，代之以多方筹资的医疗保险制度。根据该法的规定，新型医疗保障分为免费的强制医疗保险和自费的自愿医疗保险两类。前者适用于全体国民，为参保者提供基本医疗服务，服务范围和标准按照政府所批准的强制医疗保险计划执行；后者提供基本医疗服务之外的其他医疗服务，由投保单位或个人自行选择购买。在医疗保障制度改革过程中，俄政府不仅致力于提高免费医疗服务的水平，还注重患者权益保护体系的建设，保险代表制度即是其具体措施之一。

我国有关患者权益保护之制度建设的政策和规定有很多，例如驻院代表制度、人民调解员制度、专家辅助人制度等。其中，驻院代表是医疗保险经办机构派往定点医疗机构的工作人员，主要职责是巡查以医保统筹基金结算的医疗服务内容、宣传医保政策、倾听患者对医保的意见和建议等[1]；人民调解员的职责是依据“情、理、法”等社会共识，引导医疗纠纷当事人达成和解协议[2]；专家辅助人的职责则是凭借其医学和法律专业知识，对医疗损害诉讼中的医学争议问题予以质证[3]。这些涉及患者权益保护的立法实践在我国取得了一定成效，但由于相关制度设计仍处于探索阶段，故制度的统一性和实施的精准度均有待提高，不同地区的制度建设也存在较大差异。俄罗斯保险代表制度与我国相关制度有相似之处，同时也具有其自身特点。本文着重分析俄罗斯保险代表制度的形成过程、运行机制、成效及不足，以期业内增加对俄强制医疗保险实施情况和患者权益保护体系建设的了解，其案例亦可为我国相关制度设计提供参考。

一、俄保险代表的创设与制度化

（一）设立保险代表的制度背景

在俄罗斯强制医疗保险框架下，相关利益主体主要包括公民（即被保险人）、投保单位或个人、医疗保险公司和医疗机构。由于设置强制医疗保险的目的是保障全体公民享受均等的基本医疗服务，因而《医保法》规定，企业、组织等机构需要为本单位职工缴纳强制医疗保险费，联邦及联邦主体权力机构应为预算范围内就业人员以及失业、无业、伤残人员缴费，自由职业者为自己缴费。为保障医保资金的有效运转和管理，俄罗斯批准成立了强制医疗保险基金会，该基金会由联邦强制医保基金会和地方强制医保基金会二级垂直机构组成。从性质来看，该基金会是国有非商业性金融信贷机构，履行对医保基金的集中、分配和监管等职能。联邦强制医保基金会统筹医保基金的收支平衡与地区分配比例；地方强制医保基金会则与其属地的医疗保险公司签订合同，根据医保公司保单数量和服务内容拨付医保基金。作为承保单位，医疗保险公司是独立的经营主体，同政府卫生管理部门和医疗机构不存在隶属关系。医保公司依法取得医保业务许可证后，可从事前述“强制”和“自愿”两类医保业务。与医保公司签订强制医保合同的主体是投保单位或个人，而选择医保公司的权利属于被保险人以及投保单位或个人。被保险人凭借由医保公司发放的强制医疗保险卡和个人身份证件，到定点医疗机构就诊；在强制医保范围内的费用，则由医保公司向医疗机构支付。

从俄罗斯医保制度架构可以看出，俄医疗体制改革的核心，是将医疗卫生体系转变为分散、竞争、以保险为基础的管理模式[4]；其中，医疗保险公司处于与其他利益主体均有联系的枢纽地位。在患者权益保护方面，《医保法》赋予医保公司明确的权利和义务——其第十五条规定，医疗保险公司有义务维护被保险人权益，医疗保险公司可自由选择签订合作协议的定点医疗机构，并监督其医疗服务质量，对造成被保险人身心损害的医疗机构和（或）医务人员有权提起诉讼、要求赔偿等。

《医保法》奠定了俄罗斯医疗体制改革的法律基础，塑造了新型医保的制度框架；而2010年11月颁布的《俄罗斯联邦强制医疗保险法》（以下简作《强制医保法》），则是另一部对基本医疗服务供给机制进行详细规划的联邦法律。这两部国家层面的法律自实施以来，历经多次修订；某些政令在实践中试行后，被增补为法条，写进《医保法》或《强制医保法》。

（二）保险代表制度的初创及问题

由于联邦政府批准的强制医疗保险计划是按年度审议和推出的，联邦主体政府在执行国家发布的基本强制医疗保险计划基础上，可以结合当地财政状况和医疗资源，增加免费医疗服务项目，推出地方强制医疗保险计划，因此强制医保服务范围和标准始终处于动态调整中。为保障患者及时了解相关政策信息、掌握住院病人的基本医疗服务利用状况，2007年圣彼得堡市卫生委员会和地方强制医保基金会联合决定建立医疗保险公司保险代表制度，其所选取的几家试点医院覆盖了当地80%以上住院患者。医疗保险公司保险代表相关工作条例，由圣彼得堡地方强制医保基金会制定，并作为基金会与相关医保公司合同关系的构成要件之一。该条例规定，保险代表是经过专门培训的医保公司工作人员[5]，医疗机构应为其提供办公场所。保险代表可进驻医院宣传强制医保政策，回应住院患者对医疗服务规程及费用的问询，协调患者住院期间的病床安置和转诊，以访谈或问卷方式调查住院患者对医疗机构的满意度等。可以说，该条例建立了患者权益保护的补充机制。

保险代表对维护患者权益发挥了积极作用。但任职保险代表既需要具备医学和法学相关专业知识，又需要具备社会工作相关的组织和沟通技能。其工作量大，人才储备亦不足，因而医疗保险公司的人员配备增设保险代表一职虽可提高公司在医保市场的竞争优势，但公司的运营成本也会随之增加，所以保险代表制度并未在全俄范围内广泛实施。鉴此，俄联邦卫生和社会发展部（现更名为“卫生部”）发布命令，鼓励医保公司设立保险代表办事处，并对配备保险代表的医保公司给予额外财政补助[6]。

（三）保险代表制度的推行

2015年9月，俄联邦总统普京在“全俄人民阵线‘建设优质可及的医疗’论坛”上指出，要注重强制医疗保险的“保险原则”，具体到医疗保险公司，则表现在要强化其“保险代理人”角色行为。随后，推广保险代表制度成为落实这一原则的措施之一。受俄卫生部委托，莫斯科谢切诺夫国立第一医科大学编制了《保险代表培养大纲》，并于2016年4月举办了“第一届‘医疗保险代表培养’培训班”；其学员来自全俄40多个地区，总计122人，其中有地方强制医保基金会代表9人、10家医疗保险公司的工作人员91人、17所大学的教师22人[7]。在此基础上，各地陆续开展现场和远程教学，汇编或出版教学资料。由此，俄保险代表的职业化和专业化进程得以快速推进。

根据实行保险代表制度的地区的既有经验，俄保险代表按其工作职责分为三个级别：2016年6月卫生部发布命令，全俄所有医疗保险公司自当年7月1日起，应设置一级保险代表岗位；自2017年1月11日起，设置二级保险代表岗位；自2018年1月11日起，设置三级保险代表岗位。在2019年1月1日启动的俄“医疗”国家项目中，患者权益保护体系建设的任务之一，是医疗保险公司应设立被保险人权益保护办事处或代表处[8]。上述规定在实践中得以逐步推行，俄对医保公司和保险代表的职责要求也被陆续写入修订版《强制医保法》。

二、俄保险代表制度的运行机制

（一）具体领导机构和实施办法

2016年，俄罗斯在全国范围内实行保险代表制度，在联邦强制医疗保险基金会的领导下，发布了一系列相关命令，主要有《关于批准强制医疗保险参与单位协同为被保险人就医全程提供信息支持的条例》（以下简作《条例》）《医疗保险公司派驻强制医疗保险定点医疗机构的保险代表工作指导意见》《对疑似和/或确诊肿瘤疾病患者提供医疗服务的数量、时间、质量和条件给予组织和监督的指导意见》等。根据这些文件的规定，设置保险代表的目的，在于维护国民在强制医保范围内获得及时、优质医疗服务的权利，包括对被保险人就医全程提供信息支持、告知被保险人享有免费体检等。

（二）保险代表的分级设置与职责划分

保险代表是医疗保险公司工作人员，分为三个级别，其工作职责分别主要为医保信息咨询、医疗服务监督和医疗服务质量鉴定。

具体来说，一级保险代表是医保公司热线电话服务中心的专职人员，需要经过医保公司组织的职业培训后方能入职，主要负责接听被保险人电话，或接待前来医保公司的咨询者。一级保险代表承担强制医保办理或变更流程、基本医疗服务项目、免费防治信息等口头咨询业务，提供比较规范和统一的回复[9]。当被保险人的诉求超出医保信息咨询类问题范围时，一级保险代表可根据对方诉求类型将咨询事项移交给二级或三级保险代表。

二级保险代表是医保公司专业人员，需要在指定的高等医学院校接受强制医保职业培训。二级保险代表负责被保险人就医全程的信息提供以及患者合法权益的维护[10]，包括帮助住院患者明晰医疗服务规程及相关费用情况，巡查医院是否视患者病情提供了应有的免费医疗服务项目，协调住院患者的病床安置（例如从走廊搬进病房），关注医院环境卫生、院方为患者提供的饮食情况，调查患者对医院各项服务的满意度，等等。二级保险代表的办公地点或者在医保公司，或者在医保公司设于定点医疗机构的被保险人权益保护办事处。在被保险人权益保护办事处工作的二级保险代表亦被称为“驻院保险代表”。二级保险代表还可承担一级保险代表的部分信息咨询工作。当患者诉求涉及医疗损害、医疗服务质量鉴定时，二级保险代表可将相关问题移交给三级保险代表。

三级保险代表是医保公司的专家级工作人员或者医疗服务质量的鉴定专家，需要具有高等学校临床医学或公共健康和卫生组织专业学历，从事相关专业工作10年以上，并受过强制医保职业培训，了解医保政策法规。三级保险代表主要负责处理被保险人的书面诉求，包括评估患者所获得的医疗服务质量、在征得被保险人同意的前提下对其就医全程提供医疗信息支持。对医疗机构服务质量的监督，通常集中在诊治是否及时、治疗方案选择是否准确等方面[11]。当发生医疗损害时，三级保险代表可组织开展鉴定工作，向患者提供书面鉴定意见，在患者授权下参与解决医疗争议问题，代表患者向医疗机构或医务人员提出赔偿要求，等等。此外，三级保险代表还负责对早期肿瘤患者的诊断和治疗提供信息支持，监督医疗机构为疑似或确诊肿瘤疾病患者提供的强制医保服务是否规范等。

（三）保险代表信息服务的工作规程

保险代表的信息服务需要遵循既定流程和操作规范。除向被保险人提供医保和医疗信息外，保险代表的工作内容还包括填写电子版工作日志，统计患者诉求信息，以及同疾病防治机构配合，按照疾病防治机构分阶段列出的预防性体检和防治观察人员名单，以短信、电话、电子邮件等方式告知被保险人相关权益，并在随后的体检和防治观察中全程提供信息支持[12]。针对未及时参加预防性体检和防治观察的被保险人，一级保险代表可以电话随访的方式收集相关信息，并将随访结果转给二级保险代表；二级保险代表对数据进行统计分析所生成的报告作为调整下一阶段工作内容的参考。至于医疗机构服务质量的问卷调查，由二级保险代表向患者发放和回收调查表，并将调查数据转给三级保险代表；三级保险代表按照相关标准对照评估，生成质量鉴定报告，上报地方强制医保基金会，同时该报告也可作为向被保险人推荐就医机构的依据之一。

保险代表虽属于医保公司人员，但相应的协调、监督保险代表工作并不限于医保公司。为有效管理强制医保框架下的医疗服务供给工作，《条例》规定，强制医保参与单位包括医疗保险公司、医保定点医疗机构和地方强制医保基金会。在疾病诊治方面，医保公司和医疗机构均需统计数据，发现问题时可提出建议并生成报告，分别上报地方强制医保基金会；地方强制医保基金会审核数据并反馈信息，在此基础上，调整或矫正基本医保政策执行中的偏差，进而指导、监督医保公司和医疗机构的工作。而在疾病预防方面，医疗机构（或疾病防治机构）负责统计本单位签约服务的被保险人名单，上报地方强制医保基金会审核；审核后的名单转回上报单位，同时发给医保公司，由保险代表告知被保险人参加预防性体检等信息[13]。可见，保险代表的信息服务处于强制医保运行体系之中，其工作成效与各参与单位协调程度密切相关。

（四）保险代表的职业队伍建设

俄卫生管理部门对保险代表职业队伍的稳定性与职业化建设作出了明确规定，其主要体现在薪资和培训两方面。根据联邦强制医疗保险基金会官网公布的数据资料，目前全俄共计1.4万余名保险代表从业人员、医保公司36家。在保险代表薪资方面，地方强制医保基金会有专项资金拨付医保公司。作为医保公司的编制内职员，保险代表的工资来源稳定。而在职业培训方面，除要求医保公司组织培训外，还引入了俄罗斯高等学校师资力量来加强培训工作。全俄共有14所医学院校参与针对保险代表所开展的免费培训工作，其循环开展的现场或远程教学有利于保险代表学习相关知识、提高职业能力。至于保险代表需要具备的职业素养，也陆续经由项目规划文件予以确定。例如，在俄“医疗”国家项目中，患者权益保护体系建设的任务之一，是为肿瘤疾病患者提供专业信息支持的三级保险代表应修习肿瘤心理学课程。

三、对俄保险代表制度的评价

保险代表制度实施以来，俄罗斯学者和医保参与机构的专家就患者权益保护理念和实践进行了诸多探讨，分析保险代表制度的成效与不足。

（一）俄保险代表制度设计的积极意义

俄罗斯致力于建设以患者为中心的医疗卫生模式，通过在强制医保框架下全面引入保险代表制度，提高被保险人权益保护工作效率，强化基本医疗服务的预防功能。有学者评论说，构建以患者为中心的医疗卫生模式是降低医疗风险的主要发展方向之一，而保险代表为被保险人就医全程提供个性化信息支持则是这一模式的基础性要素[14]。从俄保险代表制度实施情况来看，其保险代表对被保险人无偿、个性化的信息提供贯穿了全部工作进程。这确实可以增加患者就医过程的透明度，缓解患者在医患信息不对称前提下所可能产生的疑虑、焦躁心理；尤其重要的是，保险代表在性质上并不属于调解医患纠纷的“第三方中介”，而是作为被保险人权益的代言人，与医疗机构进行对话。因而可以认为，保险代表的“前置”介入了医患之间所可能产生的各种问题，有利于防止患者累积不信任情绪；这种制度设计能促进医患关系和谐发展，也诠释出医患之间并非对立关系的本质。

考察俄罗斯强制医疗保险管理机制可以发现，强制医保基金会、医保公司、医疗机构和被保险人等利益主体形成了既相互依存又相互制约的关系。强制医保基金会依据医保公司保单数量拨付医保基金；医保公司有权选择和更换签约服务的医疗机构，有义务根据被保险人病情为其选择就医机构提供建议，根据医疗机构对被保险人所提供的服务情况向医疗机构支付费用；医疗机构需要注重医疗服务规范和质量，以提高自身在强制医保市场上的竞争力；作为被保险人，患者有权选择和更换医保公司、医疗机构和医生。在这个过程中，患者有可能因为缺少医学知识、不了解医疗机构服务专长和质量以及医保政策而处于盲从状态，削弱自身利用医保服务的有效性；而保险代表可协助被保险人摆脱选择困境，促进被保险人了解医疗服务过程。[15]当然，保险代表的工作态度和服务质量同样会对被保险人选择医保公司产生直接影响，医保公司基于稳定和增加保单数量的考虑，亦会加强保险代表的工作规范。所以，俄保险代表可提高被保险人参与医保制度良性运行的程度和话语权。

（二）俄保险代表制度实施中的不足

针对俄保险代表制度的不足也有诸多论述。例如，保险代表制度的适用范围是强制医疗保险；而强制医保仅保障基本医疗服务，患者面对自费医疗服务时如何加强自身权益保护，目前来看仍只能沿用传统的方法——诸如寻求医患沟通、第三方调解、诉讼等。虽然医保公司会提供自愿医保险种，但相较于强制医保，国家在自愿医保的监管方面对市场机制的依赖更强，法治化建设也相对滞后，被保险人与医保公司所签订的自愿医保合同便成为最关键的维权依据。面对医保公司可能的逐利行为和规避风险行为，相关个人对合同条款大多难以准确厘清，同时受自身购买力、保险理念等影响，个人签订自愿医保合同的能力和意愿均不强，因而自愿医保以企业、组织为员工集体购买为主。[16]基于此，扩大保险代表制度的适用范围，将有助于全面维护患者权益。从现实情况看，这种建议短时间内不具备落实的可能。

此外，保险代表的工作被纳入强制医保范畴，保险代表的薪资来源虽稳定，但缺少灵活的绩效奖励配套制度，不易激发从业人员的工作积极性。一项调查显示，保险代表制度在全俄实施前后，保险代表的工作量存在明显差异——某医保公司热线电话服务中心共计35名一级保险代表，一级保险代表接听被保险人电话次数由原来7000次/月增长到2万次/月，增幅近三倍[17]。而医保公司并未制定相应的绩效核算和奖励办法。保险代表薪资固定，缺少以工作量大小为依据的收入分配方案，这种状况不利于保险代表确立其积极的职业期望。

四、俄保险代表制度对我国的启示

结合俄罗斯学者对保险代表制度“前置”介入医患问题的积极意义、保险代表对被保险人参与医保运行的促进作用、保险代表制度适用范围有待扩大、保险代表从业者工作机制激励不足等问题，考察分析俄罗斯保险代表制度运行的正反两方面经验，可为我国患者权益保护的实践提供有益的启示。

（一）建立统一的患者权益信息服务法律保障机制

俄罗斯保险代表制度通过法律形式予以确定，在全俄范围内构建了患者权益保护的基本法律框架；法律明确规定医保参与单位的责任和义务，保险代表按职责要求进行细致分工，衔接有序。作为患者权益维护者，保险代表的分级设置与职业化建设为被保险人及时获得基本医疗卫生服务提供了多层次的信息支持和质量保证。这种以法律规范的形式保障保险代表制度在全俄范围内推行，并专设岗位人员以维护患者信息知情权的做法值得肯定。我国应加快基本医疗卫生信息服务的法制一体化建设进程，明确患者权益维护者的法律地位。

（二）细化患者权益信息服务内容

从俄罗斯保险代表制度的运行状况来看，全程无偿提供个性化信息服务是其最突出的特点。保险代表无论属于哪个级别，其工作内容均是提供医保和医疗服务信息，进而提高被保险人获得基本医疗卫生服务的可及性和质量，弥补患者因缺少相关信息或知识而处于医患关系弱势地位的不足。可以说，俄保险代表的工作整合了医保咨询、疾病预防与治疗、医疗服务质量监督、卫生服务利用满意度调查等信息服务，将抽象的“以患者为中心”“以健康需求为导向”的服务理念具体化，使“患者权益保护”获得了坚实的落脚点。从某种意义上说，将医患之间潜在问题消解在保险代表的工作中，通过保险代表提供专业、准确的信息，可避免医患因沟通不畅而引发的冲突。因而，做好信息服务工作、“前置”介入医患问题能有效预防医患矛盾升级，这对于我国患者权益保护的实践而言是值得借鉴的地方。

（三）加强患者权益信息服务的人力资源建设

俄罗斯注重培育稳定的保险代表职业队伍，为加强患者权益保护提供了专业人力资源。政府出台规划文件，强制医保基金会拨付专项资金，以及高校教师参与职业培训工作，这些措施对提升保险代表职业能力、发展和巩固从业者数量均具有促进作用。此外，作为保险代表制度运行的补充机制，地方强制医保基金会增设一级业务员和二级业务员岗位，该岗位职员的工作职责分别与医保公司一级保险代表和二级保险代表类似，这一做法既拓展了被保险人问询信息的渠道，亦是对医保公司数量不足或缺失地区的帮扶。如果某地基本医疗卫生服务的利用率不高，地方强制医保基金会可直接与医疗机构签订服务合同，根据服务情况向其拨款，承担承保人的职能。我国可借鉴这些经验，培养专职的患者权益信息服务人员，同时设置激励和约束机制，提高从业者工作积极性和相关规范水平。

五、结语

保险代表制度是俄罗斯维护患者权益的重要立法实践之一，旨在疾病预防和治疗方面向被保险人提供信息支持。尽管该制度适用范围局限在强制医保框架下，但由于近年来俄政府不断扩大基本医疗卫生服务范围，鼓励联邦主体在基本强制医保计划基础上增加地方强制医保服务项目，因而总体来说，被保险人权益获得了越来越多的保障。从社会政策视角来看，保障全体国民基本医疗卫生服务需求和质量，可促进人口健康，有助于俄罗斯培育人力资源和摆脱人口危机。在政府主导、适度市场化的强制医保领域，俄罗斯推行保险代表制度的实践取得了良好社会效应，这种探索对我国相关制度建设具有参考意义。