基于中医“气”理论探讨水肿辨治

王萌萌 郭宏伟 王超众

黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江哈尔滨 150040

“气”属于中国古代的哲学范畴[1]，包括自然界之清气、六淫邪气（风寒暑湿燥火）、人体五脏精气等。由于气的运动变化是万物运动变化的肇基，万物的运动首先是气的运动变化。人体疾病的发生、发展亦首先因之于气的异常变化，人体之气的失常变化万千，可因于气的生成不足，发为气虚；也可因于气的升降出入运动失常，而为“气机失调”，包括气滞、气逆、气陷、气闭、气脱等。一般来说，这里的“气虚”与“气机失调”之“气”指人体五脏之精气，元气、宗气、营气、卫气由五脏生化和贮藏。水肿是中医学以症状命名的一个疾病，《诸病源候论》将其描述为“目里上微肿，如新卧起之状，静脉动，时咳，股间冷，以手按肿处，随手而起，如物里水之状，口苦舌干，不得正偃，偃则咳清水；不得卧，卧则惊，惊则咳甚；小便黄涩是也”[2]。历代医家对水肿的病机认识不尽相同，但其核心总不外气虚与气机失调。

1 气机失调

1.1 肺气失于宣发肃降

《素问·灵兰秘典论》曰：“肺者，相傅之官，治节出焉。”其中肺主治节的功能主要体现在气的升降出入有序进行，也就是气的向上宣发和气的向下肃降的正常运行[3]。通过肺气向上升宣和向外布散的作用来实现肺的宣发，通过肺气向下通降的作用来完成肺的肃降，肺气升降运动正常则宣发肃降功能正常。宣发和肃降对于体内水液的运行、输布和排泄起着疏通和调节作用。宣发使水液向上、向外布散，外达皮毛肌腠，并通过汗和呼吸排出体外。肃降使水液向下、向内输送，通过肾和膀胱的气化，化为尿液，排出体外。六淫邪气中，风邪居首位，风为阳邪，易袭阳位，故风邪致病常侵袭人体的头面、咽喉、皮肤等属阳的部位，而肺主皮毛，咽喉为肺之门户，因此，风邪外袭最易使肺失通调[4-5]。风为百病之长，风邪常为其他外邪致病的先导，寒、湿、热等邪气依附于风邪侵袭人体。如风寒、风热、风湿外袭，引起肺气向上升宣、向外布散或向下通降的运动异常。水液向上、向外输布失常，水液内停，出现眼睑头面先肿，继而遍及全身，小便短少，兼有恶寒无汗，咽喉痛。与此同时，水液的停聚亦会影响气的运行、津液的输布和排泄受阻，则气的升降出入运动随之不利，即水停气阻，从而出现气滞与水湿、痰饮并存的复杂病理变化，如水饮停肺，临床多表现为咳嗽、胸闷、喘促不能平卧等肺气失于宣发肃降的症状[6]。

从古今医家对肺失宣降导致水肿的辨治可以看出，风邪外袭最易使肺失通调，而根据风邪所夹杂寒邪、热邪或素体虚弱情况进行遣方用药。如《金匮要略》水气病脉证并治第十四中对风水的描述为“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。”肺主皮毛，风邪袭表，致肺失治节，肺气宣发、肃降失常不能通调水道，风气相击，水湿潴留于肌肤，故水肿。仲景治疗风水选用了3 个方剂，防己黄芪汤、越婢汤和杏子汤。防己黄芪汤主要针对风水表虚证，以脉浮身重、汗出恶风为主症，因表气素虚、感受风邪、水湿停聚肌表所致，故用防己黄芪汤益气固表、利水除湿；越婢汤治疗风水夹热证，症见恶风，一身悉肿，脉浮而渴，续自汗出，无大热，因夹有郁热，治用越婢汤发越水气，兼清郁热；风水脉浮，身肿，咳嗽，为杏子汤主症，为风邪外束、肺气不宣所致，因水气在表，以杏子汤宣肺散邪。仲景所选方剂虽异，但在驱邪外出，恢复肺气的宣发、肃降，使肺通调水道的功能正常上是一致的。陈洪宇教授认为风水是因肺气失宣，不能通调水道，水液潴留发为水肿[7]。应用发汗法治疗肾性水肿中医辨证属风水者，常用方剂为麻杏五皮饮、麻附五皮饮、越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤及普济消毒饮加减。林锋敏等[8]用小青龙加石膏汤治疗肺胀（传风水），从宣发肺气论治水肿。

1.2 肝气失于疏泄

《格致余论》中提出“司疏泄者肝也”，肝主疏泄生理功能的正常发挥是靠肝气的作用来维持的，肺的宣发肃降、脾气健运、肾与膀胱的气化、三焦气机顺畅均受肝主疏泄功能的调节[9]。肝气条畅能够促进血液的正常运行，也能促进水液的正常输布。肝的疏泄功能失常，可通过形成的瘀血间接引起津液输布障碍，也可以直接导致水液停聚。肝主疏泄功能失常包括两个方面，疏泄太过和疏泄不及，疏泄太过，则肝气上逆，血随气逆；疏泄不及，则肝气郁结，气滞血瘀[10]。瘀血作为病理产物，不仅影响气的运行，也会阻碍津液的输布，引起水液停聚，出现水肿。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“血不利则为水。”因瘀血闭阻不通，影响水液的运行，致水停泛滥为肿。人体的津液与肝气的疏泄有关联，津液的运行依赖于气的推动作用，肝气调畅，气行则水行，有利于津液的运行。若肝气郁滞，气不行水，则水液输布障碍，水液停聚；肝气调达是保证脾主运化功能正常的重要条件，其促进作用主要体现在肝的疏泄功能正常，气机调畅，有助于脾胃之气升降，保证脾对水液的吸收、转输和布散作用正常。若肝气失于疏泄则脾胃之气升降异常，影响水液的正常代谢，出现水肿。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中记录：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”肝水出现的原因是肝失疏泄，肝气运行失常，水液停聚。唐宗海[11]在《血证论·脏腑病机论》中阐述了肝气与血脉通畅的关系，在《血证论·肿胀》中说：“又有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证。”说明肝气郁滞可以导致血瘀，瘀血流注又可以导致水肿。现代医家从水肿的病因病机及临床治疗方面都有论述。水肿发生的原因和肝失疏泄有关，肝气失于调畅，会影响血液运行，导致血运不畅，血瘀阻络，阻碍气机调达和水液输布，出现心源性水肿[12]。若肝失疏泄、肝气郁结、木郁气滞，气滞则血亦滞，气机阻滞，影响血液正常运行，使血液迟滞不畅，而致瘀血。现代研究表明，肝脏的病理变化贯穿于水肿整个发生、发展过程中[13]。邓跃毅认为肝对于水肿发病的影响主要体现在其主疏泄方面[14]。肝主疏泄，可通利水道；肝失疏泄，则气血运行及水液代谢障碍。李十红[15]认为肝气郁滞、疏泄失常、升发无力，致使心脏气血功能失调，心气虚无力推动血液运行而致瘀血内停，故应调肝与益气活血并重。

1.3 三焦气机壅滞

《难经·三十八难》曰：“腑有六者，谓三焦也，有原气别焉，主持诸气，有名而无形。”由于三焦之气从头至足布散上下实现其生理功能，故将其分为上焦、中焦、下焦三部，三焦之名即由此而出[16]。三焦通行元气，有主持诸气，总司全身气机和气化的功能。元气是人体生命活动的原动力，根源于肾，由肾脏的先天之精所化生，通过三焦布达五脏六腑，运行全身，从而激发和推动各脏腑组织的功能活动。《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”指出三焦是一个运行水液的器官。人体水液代谢由多个脏腑共同协调完成，但必须以三焦为通道，以三焦通行元气为动力，才能正常升降出入，水液代谢的协调平衡通过三焦的气化作用实现，若三焦气化功能发生障碍，水道不利，就会出现尿少、水肿、小便不利等症。

《中藏经》中论水肿：“又三焦壅塞，荣卫闭格，血气不从，虚实交变，水随气流，故为水病。”引《内经》：“阳气耗减于内，阴精损削于外，三焦闭塞，水道不行。”从两部医籍可以看出三焦气机壅塞是导致水肿的重要病机。《肘后备急方》描述中，大腹水病病机为“皆从虚损大病，或下痢后，妇人产后，饮水不即消，三焦受病，小便不利，乃相结渐渐生聚，遂流诸经络故也。”葛洪表述水肿病多由虚损和三焦受病所致[17]，其治法为利水消肿或峻下逐水之法，在水肿病机的认识上更侧重三焦受病、气机阻滞，其治疗目的是调畅三焦气机。因水液停聚可以阻滞气机，将停聚之水液排出体外，有利于三焦气机的正常运行。现代医家叶熙春，以宣肺气、理脾气、补益脾肾之阳气的方法使三焦元气通畅，从而起到治疗水肿的作用[18]。

2 气虚

2.1 肾气虚

张介宾在《景岳全书·传忠录》中提出：“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”认为肾为水火之脏。肾藏精，精化气，气分阴阳，肾阴、肾阳具有滋润和温煦各脏腑阴阳，发挥其正常生理功能的作用[19]。肾主水，是指肾有主持和调节全身水液代谢的功能。人体的水液代谢包括水液的生成、输布和排泄等。肺、脾胃、肾、膀胱、三焦等都参与了人体的水液代谢，其中，肾起着主宰和调节作用。肾主水的功能是通过肾的气化作用实现的，具体表现为：一，促进各脏腑的气化；二，升清降浊；三，司膀胱开阖。肾气充足，气化正常，膀胱开阖有度，尿液正常生成和排泄。肾气不足，则气化功能失常，膀胱开阖失度，可见尿少尿闭、肢体水肿。

《诸病源候论》水肿诸病中指出“肾主水，肾虚则水气妄行”“夫水之病，皆由肾虚所为，肾虚则水流散经络，始溢皮毛”“肾虚不能制水，故水妄行，浸益皮肤，而身体肿满”强调肾虚是水肿的重要病因病机，这里的肾虚主要指肾气虚。应用沈金鳌《沈氏尊生书》卷三中参芪地黄汤，以六味地黄汤为主方配伍人参、黄芪，有补益肾气之功[20]。严用和济生肾气丸可治疗肾虚腰重脚肿和小便不利[21]。《景岳全书》中论治肾虚水肿“若肾虚兼寒者，宜理阴煎，或八味地黄丸，甚者加减《金匮》肾气汤主之”。现代医家韩明向教授认为肾性水肿其本在脾肾气虚，善用黄芪、白术、党参补脾虚，用杜仲、狗脊、巴戟天、菟丝子补肾虚[22]。冉青珍认为肾气不足型特发性水肿可用《傅青主女科·胸满不思食不孕》中的并提汤，方剂由熟地、巴戟天、白术、人参、黄芪、山萸肉、枸杞子、柴胡组成，具有补肾气、兼补脾胃的作用[23]。

2.2 脾气虚

《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”脾主运化的生理功能是脾气作用的集中体现[24]。其中，脾主运化水液，是指脾对水液的吸收和输布作用。水入于胃，在脾的作用下将水液化为津液而被吸收，再经脾的转输作用，将津液输布致全身，以濡润脏腑组织器官。脾主运化，还可以将多余水液上输至肺，经过肺的宣发肃降及肾的气化，化为汗和尿，排出体外。由于脾居中焦，为气机升降的枢纽，因此脾在人体水液代谢过程中起着重要的调节作用。脾气健运，水液吸收输布正常，脏腑组织就能得到津液的濡润，多余水液及时排泄。若脾气虚，脾失健运，水液的吸收和输布发生障碍，则水液停聚，可出现水湿痰饮甚至水肿等病理产物。因此有“脾虚水肿”之说，如《素问·至真要大论》所言：“诸湿肿满，皆属于脾。”

朱丹溪论水肿病因：“其始则一，其变则二，皆脾胃之土生焉。盖脾虚不能制水，肾为胃关，不利则水渍妄行，渗透经络。”认为脾虚不能制水是水肿发生的主要原因，脾虚不能制水指脾运化水液功能障碍，脾气健运则水液输布正常，脾气虚则脾失健运，水液停聚，故脾虚应指脾气虚。在水肿治疗方面认为“脾极虚而败，愈下愈虚，虽劫效目前，而阴损正气，然病亦不旋種而至”，说明使用峻下逐水的药物虽然会使水肿症状明显减轻，但是会损伤人体的正气，尤其是脾气，强调脾气在水肿治疗中的重要作用。现代医家廖辉等[25]针对脾气虚出现的肝源性水肿，给予胃苓汤加减，健脾利水治疗。马鸿斌认为治疗肾性水肿首先要健运脾胃，自拟“芪苓健脾汤”，以黄芪、红参为君药补益脾气，培土制水[26]。雷根平主任从太阴经辨治水肿，在临床可见脾气虚的患者，常以参苓白术散为主方，健脾益气、利水渗湿[27]。

2.3 阳气不足

《难经·二十二难》曰：“气主煦之。”通常将具有温煦功能的气成为阳气。命门内寓真火，是人体阳气的根本。陈世铎在《石室秘录》中说：“命门者，先天之火也……胃得命门而收纳、脾得命门而转输……肾得命门而作强、三焦得命门而决渎、膀胱得命门而收藏。无不藉命门之火而温养之也。”认为命门真火相当于肾中阳气，是各脏腑功能活动的根本[28]。被脏腑组织利用后归于肾的水液，在阳气充盛的情况下，通过肾的蒸腾气化作用升清降浊，水液之清者上升，重新参与水液代谢，浊者为尿液下输膀胱。若肾阳虚衰，肾的气化功能减弱，水液代谢障碍可导致水液停聚，出现水肿。

《严氏济生方·水肿门》曰：“水肿为病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水。”这里的真阳指肾中之阳气，肾中阳气怯少又加劳伤，致使脾胃阳气不足，“脾者土地，肾者水也。肾能摄水，脾能舍水”。脾肾阳虚，则摄水、舍水的功能异常，严氏用实脾散温补脾胃阳气，复元丹温补肾阳以恢复阳气的摄水、舍水功能。洪钦国认为肾阳是发挥气化功能和水液代谢的基础，津液由阳气化生和输布[29]。若脾肾阳虚，气化无力，津液停聚则出现水肿。用真武汤温肾阳，温脾汤补脾阳。

3 讨论

“气”属于中国古代哲学范畴，具有流动性、整体性和模糊性的特点[30]，以其为基础指导水肿辨治时，也表现出水肿病因病机的复杂性，常常多种病机一同出现，如肺气失于宣发肃降、肝气失于疏泄、三焦气机阻滞，脾肾气虚、阳气不足，甚至气机失调与气虚同时出现。

当水肿的病机主要为气机失调时，一般用攻邪的治法。《素问·汤液醪醴论》：“平治于权衡，去苑陈莝……开鬼门，洁净府。”提出水肿的治法为发汗、利小便、攻下逐水。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”葛洪《肘后备急方》多采用峻下逐水之法。尽管发汗、利小便、峻下逐水法都是针对停聚体内的水液，水液停聚可以使气机阻滞，影响肺气的宣发和肃降、肝气的疏泄、三焦元气的运行，这些治法的运用目的都是使水液通过汗液及大小便排出体外，从而恢复气在体内的正常运行。

当气虚在水肿发病过程中起主导作用时，常采用温补的治法。《圣济总录》说：“水肿之病，以脾肾气虚，不能制水，水气妄行，溢于皮肤。”治疗应补脾肾之气、温脾肾之阳。现代医家金劲松认为肾性水肿中期以脾肾气虚为主，治以参芪地黄汤滋肾健脾、益气养阴；病变后期多为脾肾阳虚，用五苓散、实脾饮治疗；气虚日久导致阳虚，加桂枝、附子温阳化气[31]。

在气机失调与气虚共同出现时，治需攻补兼施。《血证论·肿胀》曰：“大腹胀满者，宜从脾治之，补土利水，则水行而土敦。胃苓汤主之。六君子汤加苡仁防己亦主之。”“又有瘀血流注亦发肿胀者……再加琥珀、三七、当归、川芎、桃奴、蒲黄，以兼理其血。”论述脾气虚水肿兼有瘀血的证治，唐宗海[11]补以胃苓汤、六君子汤益气健脾，攻用薏苡仁、防己利水，琥珀、三七、当归等活血化瘀以恢复气机调畅。申正日等[32]提出肾病综合征病机复杂，主要包括脾肾两虚、肝气郁滞、三焦气机壅滞，兼有风湿瘀血阻络。治以健脾补肾，疏肝理气，通达三焦，兼有风湿瘀血者，加用祛风除湿、活血化瘀之品。其实质是通过攻补兼施恢复脾肾之气的运化和气化功能，调畅肝气与三焦气机。《景岳全书》说：“凡治肿者必先治水，治水者必先治气，若气不能化，则水必不利。”“治水必治气，气行则水行”中治气包括调畅气机、补益气虚。将中医“气”理论运用在水肿的辨证论治中，有利于多方面的认识水肿，针对水肿的不同病因病机制定更有效的治疗方案，为临床治疗水肿提供新的视角。