循肝中静脉腹腔镜左半肝切除联合胆道镜取石术治疗左肝内胆管结石的效果*

王楷 吴腾飞 黄思辉 司自敏 邱振雄

肝内胆管结石是临床常见病及多发病之一，指位于左右肝管汇合处以上部位的胆管结石，患者多表现出腹痛、发热及黄疸等症状，可导致肝硬化及肝脏萎缩纤维化发生，甚至演变为恶性肿瘤，进而提高病死率[1]。由于左肝管较长，且其走行较为水平，使得左侧肝内胆管结石发病率明显高于右侧，占比高达45%，发病原因多与胆汁淤滞、感染等有关[2-4]。手术一直是临床治疗左肝内胆管结石的主要手段之一，既往多采用开腹术式，可有效清除结石，达到抑制病情进展的目的，但开腹对机体创伤性较大，术后恢复期长，患者疼痛感较明显，不利于早期恢复[5-6]。随着腹腔镜技术不断发展，循肝中静脉腹腔镜左半肝切除术被广泛应用于临床，多联合胆道镜取石术治疗，相较于不循肝中静脉切除术，循肝中静脉切除可提高结石清除率，但临床应用该种术式对患者肝功能及疼痛影响的研究较少。本次选取深圳市宝安区中心医院2016 年1 月-2020 年1 月收治的83 例左肝内胆管结石患者，研究左肝内胆管结石应用胆道镜取石术联合循肝中静脉腹腔镜左半肝切除治疗的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象选取本院于2016 年1 月-2020 年1 月收治的83 例左肝内胆管结石患者，纳入标准：（1）术前经增强CT、腹部B 超及MRI 检查确诊；（2）年龄＞18 岁；（3）肝功能Child-Pugh分级为A、B 级；（4）数据完整；（5）无腹腔手术史，可耐受手术。排除标准：（1）存在手术禁忌证；（2）中途退出；（3）合并心肝肾功能障碍；（4）合并肝脏恶性肿瘤；（5）需行胆肠吻合；（6）合并精神系统或血液系统疾病；（7）合并肝门部胆管狭窄；（8）合并肝左内叶纤维化。按随机数字表法将患者分为对照组（41 例）与试验组（42 例），本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》，经深圳市宝安区中心医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 对照组行开腹左半肝切除术联合胆道镜取石术，采取仰卧位，行气管插管全身麻醉；于患者右侧肋缘下作一L 形切口，探查全腹后对镰状、肝圆、左三角及左冠状韧带进行游离处理；对第一肝门进行解剖，对左半肝入肝血流进行阻断，对门静脉左支、左肝动脉及左肝管进行结扎并离断；术中以肝脏缺血线为依据并结合超声定位结果，循肝中静脉对肝实质进行离断处理，采用缝线对较粗血管及胆管进行结扎处理，直至肝左静脉根部采用直线切割闭合器将其离断，电凝止血；将胆总管前壁打开后置入胆道镜，将胆管内结石取出后置入T管，固定T 管并将胆管缝合；将肝脏标本取出后，于断面放置引流管，逐层关腹。试验组行循肝中静脉腹腔镜左半肝切除联合胆道镜取石术，采取仰卧位，行气管插管全身麻醉。采用5 孔法进行手术操作，于脐部做一切口放置腹腔镜，并于左右肋缘与剑突下作4 个切口为操作孔，建立气腹（保持压力15 mmHg）。解剖左肝门静脉、左肝动脉及左肝管，并对其进行结扎及离断处理；对镰状、肝圆、左三角及左冠状韧带进行游离处理；术中行超声定位寻找缺血线，采用超声刀将肝实质进行离断处理，采用钛夹将肝中静脉属支夹闭。解剖直至肝中静脉与肝左静脉根部，对肝左静脉采用直线切割闭合器进行离断处理，电凝止血。选取胆总管前壁无血管区域，将管壁纵行切开，置入胆道镜后进行探查，采用取石网篮将结石取出，放置T 管并固定；将脐部切口向上延长扩大约5 cm，将肝脏标本取出后，将引流管放置于断面旁，缝合切口。

两组患者术后处理措施均相同，保留T 管3 个月，经T 管于术后3 个月行胆道镜检查，探查结石残留情况，未见残留结石将T 管拔除，若残留结石则用取石网篮取出。

1.3 观察指标及评价标准（1）围手术期指标：术中记录患者出血量、手术时间，术后记录排气时间、引流管拔除时间、下床活动时间及住院时间。（2）肝功能：由护理人员于术前1 d、术后3 d 采集患者3 mL 空腹静脉血，离心处理（转速3 000 r/min，时间10 min）后取上清液待检，测定白蛋白（ALB）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）水平，并测定凝血酶原时间（APTT）。（3）结石残留：术后3 个月行胆道镜检查，记录结石残留病例，计算残留率。（4）并发症：记录肺部感染、胆漏、切口感染病例，计算发生率。（5）疼痛度：由护理人员以视觉模拟评分法（VAS）为依据于术后1、3、5、7 d 评估疼痛度，总分0～10分，评分与疼痛度成正比。

1.4 统计学处理 数据经SPSS 19.0 软件分析，计量资料用（）表示，经t检验，计数资料用率（%）表示，经χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男、女分别为26、15例，年龄38～71岁，平均（55.19±2.17）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级31例，Ⅱ级10 例；结石大小1.0～2.8 cm，平均（1.7±0.4）cm。试验组男、女分别为25、17例，年龄40～75岁，平均（55.28±2.21）岁；ASA 分级为Ⅰ级30例，Ⅱ级12 例；结石大小1.1～2.8 cm，平均（1.8±0.5）cm。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期指标对比 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，试验组术后排气、引流管拔除、下床活动更早，住院时间更短，术中出血量更少（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较（）

表1 两组围手术期指标比较（）

2.3 两组肝功能指标对比 两组术前ALT、ALB、AST、TBIL 及APTT 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，试验组术后3 d 的ALT、AST、TBIL 及APTT 水平更低，ALB 水平更高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肝功能指标比较（）

表2 两组肝功能指标比较（）

表2（续）

2.4 两组结石残留及并发症情况对比 结石残留率比较，对照组为12.20%，高于试验组的4.76%，但差异无统计学意义（P＞0.05）；并发症发生率比较，对照组为31.71%，高于试验组的7.14%（P＜0.05）。见表3。

表3 两组结石残留及并发症情况比较[例（%）]

2.5 两组术后疼痛评分对比 两组术后1 d 的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），试验组术后3、5、7 d 的VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后疼痛评分比较[分，（）]

表4 两组术后疼痛评分比较[分，（）]

3 讨论

左肝内胆管结石在我国发病率较高，其临床症状并不典型，与结石数量、所处部位、成分及是否合并胆管狭窄等存在密切关系，患者常合并肝外胆管结石，具有反复发作、病情严重及进展迅速等特点[7-10]。由此，采取安全有效手术措施，以彻底清除结石、抑制疾病进展[11]。近年来腹腔镜技术及胆道镜技术均得到临床重视及应用，胆道镜取石术被广泛应用于结石治疗，现阶段腹腔镜肝脏外科已基本无禁区，腹腔镜左半肝切除术逐渐成为标准术式，而相较于不循肝中静脉切除，循肝中静脉切除可更为完整切除狭窄或扩张胆管，以提高疗效[12-14]。

本研究中试验组行联合术式治疗，结果显示，与对照组比较，试验组术后排气、引流管拔除、下床活动更早，住院时间更短，术中出血量更少；试验组术后3、5、7 d 的VAS 评分低于对照组；提示联合术式治疗可缩短患者术后恢复时间，减少出血量，并减轻患者疼痛度。分析原因，于腹腔镜辅助下实施手术操作，可更为清晰显示胆管走行、肝内血管分布等情况，帮助医师更为精确结扎血管，可减少出血量。其次，腹腔镜术式可于治疗结束后对患者腹腔进行探查，最大限度减少术后残留，即便发现细微出血点也可及时采用电凝止血，以缩短患者术后引流管拔除时间[15-17]。同时，循肝中静脉切除与胆道镜取石术联合治疗，可减轻对腹壁损伤，以减少腹腔粘连，且切口更小，可促进患者术后早期恢复，并减轻患者疼痛度[18-19]。对于不同术式对肝功能影响情况，本研究发现，与对照组比较，试验组术后3 d 的ALT、AST、TBIL 及APTT 水平更低，ALB 水平更高，提示联合术式治疗，可减轻对患者肝功能损伤。分析原因，腹腔镜术式可减少或避免挤压肝脏，解剖层次更为精细，以避免大块钳夹、电凝等操作，避免损伤右半肝，通过循肝中静脉对肝实质进行离断处理，可彻底清除结石[20]。此外，由于腹腔镜术式治疗可减少出血量，患者白蛋白、凝血因子等丢失减少，使得APTT、ALB 等指标均优于开腹术式。对于并发症与结石残留情况，本研究发现，结石残留率比较，对照组为12.20%，高于试验组的4.76%，但差异无统计学意义（P＞0.05）；并发症发生率比较，对照组为31.71%，高于试验组的7.14%；沈晓峰等[21]选取82 例左肝内胆管结石患者开展研究，研究组行胆道镜取石术联合腹腔镜循肝内静脉左半肝切除术治疗，结果显示，研究组结石残留率为4.8%，低于对照组的10.0%，且研究组并发症发生率为11.90%，低于对照组的42.50%，与本研究结果一致。提示联合术式治疗可减少术后并发症，并提高结石清除率，减少结石残留。分析原因，腹腔镜术式切口小，可避免牵拉肝脏，避免感染发生[22-23]。同时，循肝内静脉切除可彻底清除结石，避免结石残留，而胆道镜取石可提高分辨率，进入细小胆管以提高结石清除率。

综上所述，胆道镜取石术联合循肝中静脉腹腔镜左半肝切除治疗左肝内胆管结石，可减少并发症，降低结石残留率，并缩短患者恢复时间。