更年期“潮热”阴阳辨证之我见

杜彩凤，刘宏奇

(山西中医药大学：1基础医学院中医基础教研室，山西 晋中 030619；2附属医院妇产科，山西 太原 030024)

血管舒缩功能失调导致的“潮热”是更年期综合征(menopausal syndrome，MPS)最为常见的特征性症状[1]。但“潮热”一词在中医学中自《伤寒论》提出以来，多强调定时发热或定时热甚的时间规律。两者名虽同，但在症状表现上却存在着较大的差异，临床上长期未得到明确的界定与区分，这在一定程度上影响了中医对更年期“潮热”症状辨证的准确性，也阻碍了从病证结合的角度深入探讨其病理学机制的研究。故本文从“潮热”一词的来源、症状表现的差异性等方面加以剖析，以期明确MPS典型血管舒缩症状“潮热”与中医学知识体系中“潮热”之间的差异，以期为进一步探讨更年期“潮热”对于中医辨证的意义提供理论上的支持。

1 更年期“潮热”与中医定时发热或定时热甚之“潮热”的不同

更年期“潮热”一词，源自“hot flashes”的英译，属于机体的一种主观感觉，即面部、颈部和胸部的皮肤突然感觉到强烈的发热，往往随着表皮血管舒张甚至大量出汗而导致体温下降。60%～80%的处于绝经过渡期的妇女会发生潮热，其中40%的妇女会因症状严重影响到情绪、睡眠及生活质量而寻求药物治疗[2]。更年期“潮热”的主要特点：①症状发生的突然性，很多患者在就诊时将其描述为“忽的一下出现”“说来就来”。②发作1次的持续时间较短，短至几秒钟，长至数分钟，但发作频率可长可短，短则数分钟1次，长则数月1次不等。③可有一定的诱发因素，如密闭的空间、紧张的情绪等，但也可无明显的诱因；④发热自胸部向颈项及面部扩散，在上述部位的皮肤呈现出弥散性或片状发红，尤其以颜面部明显，发热随即伴随有汗出的现象，且大多能够随着汗出而体温回落到正常。因此，临床上评估是否符合MPS疾病诊断或者判断其病情轻重程度时，多“潮热汗出”并称，并作为一个症状或症状组合进行识别。

然而“潮热”一词，在中医学知识体系中却具有更为丰富的内涵。其始见于《伤寒论》，张仲景将“潮热”作为阳明腑实证的重要标志，在许多条文中均有涉及。如“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时”(201条)，“伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日……日晡所发潮热，不恶寒……微者但发热谵语者，大承气汤主之”(212条)等。后世医家通过不断的临床实践，使其涵义日趋扩大。成无己在《伤寒明理论》中指出：“若潮水之来，不失其时，一日一发，按时而发也。”各版《中医诊断学》[3-6]教材中对“潮热”的定义，多指发热如潮汐之有定时，即按时发热或按时热甚，将其描述为一种典型的时间性症状表现[7]，强调“定时”发作的时间节律。历代文献资料对“潮热”类型的区分，亦常依据热势出现或加重的时间，有上午潮热、下午潮热、前半夜潮热、后半夜潮热，甚则可具体到某个时辰，如“日晡潮热”即为下午3～5时(申时)发热明显。

比较更年期“潮热”与中医学“潮热”这两个概念，可以发现两者的共同之处在于发热均有发作与歇止交替出现的特征，但其显著的差异性在于其时间的节律性不同。更年期“潮热”多为不定时的突然发热，没有典型的时间规律可循。故不少中医学者将其界定为“烘热”或者“轰热”。从字义上看，“烘，燎也”(《尔雅·释言》)，指的是放火焚烧草木；“轰”则是个会意字，在《说文解字》中写作“轟”，解释为“群车声也”。从这两个字的解释上，可见更年期“潮热”就如同焚烧草木一样，能够快速点燃，但当草木烧完之后，火势又能迅速熄灭；或者如同大队车马通过，突然声响很大，但当车过之后，一切又归于平静。而中医学中所言“潮热”，强调定时发热或定时热甚，具有相对较为明显的时间规律性，如阳明潮热在阳明经气旺的日晡之时体温升高，阴虚潮热则表现为午后或夜间发热。另外，更年期“潮热”与体温调节中枢功能紊乱引发的散热机制有关，伴随“潮热”往往有大量汗出，且体温亦能随汗出而恢复正常。中医学“潮热”所伴见的症状往往因病证而异，如阴虚潮热，则多兼见盗汗、五心烦热、咽干口燥、舌红少津、脉细数等症。

2 更年期“潮热”对中医辨证的意义探析

目前绝大多数临床妇科医师不仅将更年期“潮热”与中医学“潮热”两个概念等同，还将其与“阴虚证”相对应，尤以肾阴虚证和肝肾阴虚证多见，治疗上常采用滋阴之法。笔者前期参与全国5个地区7家三级甲等医院1 582例MPS患者的调查与统计，发现专家经验辨证结果中涉及阴虚证者1 019例，占患者总数的64.41%[8]；在此基础上，进一步对全国6个中心12家三级甲等医院从事中医、中西医结合妇科临床工作且具有副主任医师及以上职称的专家进行问卷调查，在“阴虚证”的辨识中，“潮热”这一症状专家的共识度高达97.96%[9-10]。然而，亦有部分医家提出了不同的认识，如夏叶等[11]认为肾阳虚是导致更年期“潮热”发生的重要病机，温肾密阳法是临床治疗潮热的一种有效手段。全国著名中医妇科专家夏桂成教授提出“心-肾-子宫轴”学说，认为其主要病机是心肾不济，阴阳失衡[12]。

更年期是女性由壮年进入老年的一个特殊的生理过渡阶段。在壮年阶段，“五脏六腑十二经脉，皆大盛以平定”(《素问·天年》)，然而物极必反，由盛及衰，伴随着脏腑功能的不断下降，人体原有的平衡状态被打破，需要在一个相对较低的水平构建新的平衡稳态。更年期就是这样一个旧的稳态被破坏而新的稳态尚未建立起来的特殊阶段，若不能及时调整适应则可能表现为疾病状态。从中医层面认识更年期“潮热”，若简单地以“肾阴虚”去解释，从理论上和实践上均存在一定的问题。伴随生、长、壮、老、已的生命周期，人体肾中精气呈现出由盛到平均、由平均到衰的变化趋势，女子“七七”之后更是处于不断衰减的状态，甚则累及他脏，据此“潮热”则应随着衰老而呈现出逐渐加重的趋势[13]。但众所周知，“潮热”等更年期症状虽然持续时间因个体差异而长短不等，但绝大部分患者的症状会最终消退。另外，许多医家临床经验也提到在滋补肾阴的同时，可加用仙茅、仙灵脾等温补肾阳之品，往往能迅速缓解症状[14]。

既然更年期“潮热”不能简单地等同于阴虚“潮热”，它作为MPS的特异性症状表现，中医临床应如何辨证呢？

2.1 察色按脉先别阴阳，细审肾阴、肾阳之不足

肾藏精，精化气，肾中所藏精气乃人体生命活动之根本。中医学认为人体的生殖机能和肾关系最为密切。一方面，肾精是人体胚胎发育的基本物质，是生命起源的物质基础；另一方面，肾精又能促进生殖器官的发育、成熟，并维持其生殖机能。女子“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，“肾虚”是更年期女性发病的根本。肾又有“水火之宅”之称，内寓真阴真阳，且“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”，在肾虚的基础上，肾中阴阳失衡是女性MPS的核心病机。《景岳全书》曰：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？”故笔者认为临床辨治更年期“潮热”亦应谨遵“察色按脉先别阴阳”的基本原则，从阴阳失衡的角度进行辨证分析。

单就“潮热”症状而言，它作为MPS疾病的特征性表现，在疾病诊断标准或相关研究的纳入标准中，大多以必见症的形式存在，故其对疾病诊断的临床意义尤为突出。笔者前期所参与的一项MPS的临床流调[11]，将“潮热汗出”作为纳入的必备症状，后期在完成数据挖掘时，因该症状在每个调查样本中均以“1”的数据形式存在，对证候不具有贡献度而被迫将其删除。但在临床上，当更年期患者出现“潮热”症状时，辨证属阴、属阳的关键：首先要考虑“潮热”自身的发作特点。阴虚证患者的“潮热”症状表现往往较为典型，多见颜面潮红、五心烦热，夜间常伴有盗汗现象；而阳虚证患者大多平素有畏寒、四肢不温等寒象症状，当“潮热”发作时，热势不甚，且在烘热汗出之后随即明显怕冷。

再者，还需要结合患者的全身表现，四诊合参、整体审查。若表现为绝经前后出现月经紊乱的情况，且月经多以提前、量或多或少、经色鲜红为主，伴有眩晕耳鸣、两目干涩、五心烦热、口燥咽干、失眠多梦、健忘、腰膝酸痛、阴部干涩、或皮肤干燥、瘙痒、感觉异常、溲黄便秘等症状，舌脉象变化以舌红、少苔，脉细数为主的一组热象症状，则可判断为肾阴虚证，临证以滋补肾阴为治疗大法，选方可用六味地黄丸、左归丸等。若绝经前后的月经紊乱表现为经色暗或淡红，除“潮热”症状外，畏寒表现也非常突出，伴随有失眠健忘、腰背冷痛、足跟痛、水肿便溏、小便清长、夜尿频多等症状，舌脉象以舌淡、苔白，脉沉细弱为主的一组寒象症状，则可判断为肾阳虚证，临证则以温补肾阳为治疗大法，选方可用金匮肾气丸、右归丸等。

另外，还应该注意：在生理情况下，阴阳之间除了对立制约的关系外，还存在互根互用的关系。在病理情况下，亦可相互影响，阴损及阳、阳损及阴，又因肾中所寓阴阳为一身阴阳之根本，故当累及到肾的时候就更易发生阴阳互损之变化，表现为肾阴阳两虚证。因此，许多病情迁延时间较长的患者，往往不再是单纯的肾阴或肾阳亏虚，而是阴阳两虚之证，审证的关键是判断阴虚、阳虚的主次矛盾。在治疗的过程中，正是由于阴阳互根互用关系的存在，也指导医者在临证处方用药时可以阴中求阳、阳中求阴，达到互生互化的目的。

2.2 以肾为主，肝心脾同调

中医学认为人体是一个极其复杂的有机整体，以五脏为中心，各组成部分之间，结构上不可分割，功能上相互作用，代谢上相互联系，病理上相互影响。更年期“潮热”的辨识除以肾虚为本外，还应兼顾心、肝、脾诸脏[15]。①心：孙思邈在《备急千金要方》中提出：“夫心者，火也；肾者，水也；水火相济。”女子“七七”之年，肾中癸水先衰，肾水不足无以上济于心，以制心阳过亢，则可致心肾阴虚火旺的心肾不交证，在上则以心悸怔忡、心烦不宁、失眠健忘、多梦易惊等症为主要表现。②肝：女子以肝为先天，“有余于气，不足于血”。当代女性承担着来自家庭、社会多方面的压力，尤其是在40～50岁这个年龄段，若因子女升学、老人赡养、职场晋升等诸多问题影响，情志不遂，郁怒伤肝，则可致肝失疏泄，《傅青主女科》调经篇中记载，“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁”，临床则可见肾虚肝郁之证。气有余便是火，气郁日久可化火伤阴，加之女性绝经前后本就肾阴亏虚，无以柔肝，以致肝阴不足，故肝火上炎的症状就愈发严重。另外，肝肾同源，女子因经、孕、产、乳等数伤精血，水不涵木，肾虚累及肝，亦可导致肝肾两脏亏虚。③脾：脾为后天之本，一方面肾中所藏精气，有赖于脾胃不断化生的水谷精微的充养；另一方面脾之健运，还有赖于肾阳的温煦，故有“脾阳根于肾阳”之说。女子经断前后，若因饮食、劳倦或思虑过度，重伤脾气，加之天癸渐竭，命门火衰，则常见脾肾阳虚之证，患者可见食欲不振、肢体倦怠、浮肿便溏等阳虚之症，又因阳气生发不足，阴火上冲，亦可见烘热汗出等表现。类似的病证转归还有很多，临证应加以注意。

3 结语

更年期血管舒缩症状“潮热”源自“hot flashes”的英译，是临床诊断MPS的关键，具有发无定时、发无定处、发无定数的特点，与中医学所言定时发热或定时热甚的“潮热”名同而意不同，临床应加以鉴别，不能混为一谈。“潮热”作为MPS疾病的特征属性，对疾病诊断的贡献度颇高。但在临床辨证时，需注意“潮热”本身热势的高低、发作前后所伴见的寒热症状，并结合全身临床表现进行辨别分析。《素问·阴阳应象大论》云“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，《上古天真论》亦云“女子六七，三阳脉衰于上”，可见女性绝经前后肾中阴阳虚衰是根本，病证出现的关键在于阴阳的失衡，故临床辨证应谨守一阴一阳之道，可法“虚者补之、实者泻之”“阴中求阳、阳中求阴”的原则揆度权衡进行治疗，治疗的根本在于促使机体恢复阴阳平衡，帮助患者快速构建新的稳态，助其平稳度过更年期。