B 型主动脉夹层患者的临床特点及预后随访

于易通，任心爽，尹卫华，安云强，李海彬，马亚南，陈远，吕滨

主动脉夹层是主动脉内膜破裂、壁层分离而形成真、假腔的一类致死性疾病[1]，主动脉夹层的发病率为2.8/10 万～16.3/10 万[2-5]。2011 年国际急性主动脉夹层注册（IRAD）研究显示，近年来主动脉夹层发生率有增高趋势[6]。IRAD 研究拥有目前全球最大的队列，但目前尚无中国医疗中心加入。Wang 等[7]利用中国主动脉夹层注册研究（Sino-RAD）资料，总结了2012～2013 年我国15 家中心主动脉夹层患者特点，并与IRAD 研究结果进行了比较，发现我国主动脉夹层更早发，男性更多见，高血压、胸痛发生率较低，背痛发生率较高，治疗方式选择差异性较大，院内死亡率较低，但该研究的数据来自于十年前，近年来尚无大规模研究报道我国主动脉夹层患者情况及变化趋势。

按照夹层累及、未累及升主动脉，主动脉夹层分为Standford A 型、B 型，两种分型的危险程度及治疗方式不同。随着我国高血压发病率升高、主动脉粥样硬化性疾病年轻化，B 型主动脉夹层就诊病例有所增加。同时，随着介入治疗技术的进步，B型主动脉夹层的治疗更加规范化[1]，但目前尚缺乏关于我国B 型主动脉夹层患者临床表现及诊治情况的大规模研究，尤其是CT 特征及远期预后方面的报道[7-8]。

中国医学科学院阜外医院每年接收来自全国各地的主动脉夹层患者，样本量充足，诊治相对规范。本研究基于中国医学科学院阜外医院回顾性B 型主动脉夹层CT 队列，旨在总结B 型主动脉夹层患者的临床特点、治疗方式、预后情况以及近十年期间的变化，补充并更新对该疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象

该研究为回顾性研究，连续纳入2010 年1 月1日至2019 年12 月31 日于中国医学科学院阜外医院经主动脉CT 检查诊断为B 型主动脉夹层且此前未行主动脉夹层手术的患者共1 001 例，排除51 例临床基本信息缺失及17 例CT 图像无法分析（图像丢失或无法导入后处理工作站进行测量）的患者，最终纳入933 例患者。本研究获得中国医学科学院阜外医院伦理委员会批准，豁免知情同意书。

1.2 资料收集

临床资料：包括患者的临床症状、个人史、既往史、手术史等资料，从电子病历中获取。

主动脉CT 影像资料：CT 扫描器包括GE CT（Revolution CT，通用，美国）和双源CT（SOMATOM Definition Flash，西门子，德国）。扫描范围均从胸廓入口水平到耻骨联合。扫描图像重建包括0.625、0.750、1.000、1.500 mm 图像。影像资料包括定量数据和定性数据：定量数据为夹层段主动脉内径，借助GE AW Server 2.0 工作站垂直管腔中心线测量获得；定性数据包括主动脉假腔是否血栓化、主动脉弓部及分支血管（腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉、髂动脉）是否受累、肾脏有无灌注不良、有无主动脉破裂征象（包括心包积血、胸腔积血、纵隔血肿、腹腔血肿），B 型主动脉夹层患者典型CT表现见图1。分支血管受累指内膜片撕入其中。对于双支肾动脉，本研究选择对肾灌注影响较大的较粗一支；对于腹腔干和肠系膜上动脉共干的情况，两支血管是否受累均以该共干动脉为准；对于腹腔干缺失而脾动脉、肝总动脉分别起自主动脉者，两支血管中任意一支受累即认为腹腔干受累。积血及血肿定义为：在CT 图像厚层序列里，病变区域3次测量平均值大于20 HU。按照欧洲心脏病学会主动脉相关指南定义，伴灌注不良、主动脉破裂征象的主动脉夹层均属于复杂型夹层[1]。CT 图像信息由2 名有5 年以上工作经验的医师读图获取，采取盲法读图，录入数据时不知道患者临床信息和结局，当结果不一致时，邀请1 名高年资医师帮助判断，最终得到一致意见。

图1 B 型主动脉夹层患者典型CT 表现

1.3 治疗方式及预后随访

查阅电子病历获取患者的治疗方式，治疗方式分为药物保守治疗、腔内介入治疗（开窗支架置入、分支支架置入、烟囱技术）、杂交手术（包括杂交主动脉弓置换术、去分支+胸主动脉腔内修复术、解剖外旁路+胸主动脉腔内修复术）、外科开放手术（主动脉置换术、支架象鼻术），记录手术时间。通过电话对患者进行随访，定义不良事件为全因死亡。随访截止至2021 年3 月或患者死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件进行统计学分析。连续变量用Kolmogorov-Smirnov 检验正态分布。正态分布的连续变量用均数±标准差表示，性别间比较采用独立样本t检验；非正态分布的变量用中位数（P25，P75）表示，性别间比较用Mann-Whitney U检验比较。分类变量性别间比较、治疗方式占比间比较均采用卡方检验。计数资料趋势检验采用方差分析趋势检验，计量资料趋势检验采用卡方趋势检验。所有P值均为双侧检验，P<0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 B 型主动脉夹层患者的基线临床资料（表1）

一般情况：在本研究纳入的933 例B 型主动脉夹层患者中，男性762 例（81.7%），就诊时平均年龄（50.78±11.81）岁，平均体重指数为（26.23±3.95）kg/m2。788 例（84.5%）B 型主动脉夹层患者有高血压病史；56 例（6.0%）患者有糖尿病；442 例（47.4%）患者有吸烟史，其中男性患者中高血压（86.6% vs.74.9%）、有吸烟史者（56.8% vs.5.3%）比例明显高于女性患者；11 例（1.2%）患者有马凡综合征，女性患者中更多见（4.1% vs.0.5%）。

症状及体征：根据症状出现时间，将主动脉夹层分为急性期（<14 d）、亚急性期（15～90 d）、慢性期（>90 d）。本研究中673 例（72.1%）患者就诊时处于急性期（男性和女性中分别占73.5%和66.5%，P=0.06）。疼痛是患者就诊时最常见的症状（879 例，94.2%）；其中表现为胸痛者630 例（67.5%），背痛者451 例（48.3%），且女性中背痛更多见，有胸痛和（或）背痛者共占78.3%；表现为腹痛者141 例（15.1%），其中超过一半（73/141，51.8%）的患者合并胸痛和（或）背痛；另有54 例（5.8%）患者因其他疾病检查、腹部搏动性包块、外伤、体检时偶然发现主动脉夹层。629 例（67.4%）患者入院时收缩压处于正常水平，302 例（32.4%）高于正常值，另有2 例（0.2%）低于正常水平。

2.2 B 型主动脉夹层患者的CT 表现（表2）

表2 B 型主动脉夹层患者的CT 表现[例(%)]

患者就诊时主动脉夹层平均最大内径（44.34±12.19）mm，最大横截面面积（12.78±7.50）cm2，男性和女性患者间差异无统计学意义（P均>0.05）。146 例（15.6%）患者主动脉弓部受累，507 例（54.3%）患者假腔血栓化，男女性患者占比接近；253 例（27.1%）患者CT 显示肾灌注缺损，有心包积血、胸腔积血、纵隔血肿、腹腔血肿的患者分别占1.1%、1.9%、1.4%、0.4%。腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉受累患者分别占5.9%、7.7%、7.1%，其中男性患者中腹腔干和肠系膜上动脉受累比例明显高于女性患者（6.8% vs.1.8%，P=0.01；8.7% vs.3.5%，P=0.02）。564 例（60.5%）患者髂动脉受累，且男性患者中更多见（62.6% vs.50.9%，P<0.01）。

2.3 B 型主动脉夹层患者的治疗方式（表3）

表3 不同疾病分期B 型主动脉夹层患者的治疗方式[例(%)]

在B 型主动脉夹层4 种治疗方式中，接受腔内介入治疗的患者最多，占66.2%（618/933），其次为外科手术和药物保守治疗，分别占12.2%（114/933）、11.4%（106/933），接受杂交手术的患者占10.2%（95/933）。急性期、亚急性期及慢性期患者均以腔内介入治疗为主，尤其是急性期患者，71.3%（480/673）选择腔内介入治疗。

2.4 十年期间B 型主动脉夹层患者的临床特点与治疗方式变化趋势（表4）

表4 十年期间B 型主动脉夹层患者的临床特点与治疗方式变化趋势[例(%),]

表4 十年期间B 型主动脉夹层患者的临床特点与治疗方式变化趋势[例(%),]

2010～2019 年十年期间，B 型主动脉夹层患者中高血压患者占比呈增加趋势（P<0.01），2013 年以后维持在80%以上。在治疗方面，接受药物保守治疗的患者呈增多趋势（P<0.01）；腔内介入治疗患者虽占比最多，但呈减少趋势（P<0.01）；接受杂交手术治疗的患者也呈减少趋势（P=0.03）；外科手术占比始终<15%，无明显增加或减少（P=0.45）。

2.5 B 型主动脉夹层患者的预后

本研究共随访到794 例患者，失访139 例（14.9%），中位随访时间52 个月（范围1～137 个月），死亡率3.1%（25/794）。在急性期患者中，接受药物保守治疗者的死亡率明显高于接受手术治疗（包括腔内介入治疗、外科和杂交手术）者（12.8% vs.2.5%，P=0.003）；接受药物保守治疗的6 例死亡患者中，3 例因生命体征不平稳而放弃手术，住院期间因失血性休克而死亡，排除这3 例患者后，接受药物保守治疗者的死亡率依然较高（6.4%，3/47）。亚急性期及慢性期患者的死亡率较低，分别为1.7%（2/120）和3.8%（4/104）；在这些患者中，手术治疗的死亡率也均低于药物保守治疗，但差异均无统计学意义（亚急性期：0.9% vs.7.7%，P=0.204；慢性期：3.4% vs.6.7%，P=0.450）。亚急性期2 例死亡患者中，1 例为药物保守治疗半年后死亡，1 例因胸腹主动脉瘤样扩张行主动脉置换术，术后次日因呼吸循环衰竭而死亡。慢性期4 例死亡患者中，1 例在药物保守治疗4 个月后因急性脑梗死而死亡，另有3 例分别在接受外科手术及支架置入术后1 年（心原性休克）、5 年半（不明原因）、11 年（不明原因）死亡。4 种治疗方式下不同疾病分期B 型主动脉夹层患者随访期间的死亡情况见表5。

表5 4 种治疗方式下794 例不同疾病分期B 型主动脉夹层患者随访期间的死亡情况[例/例(%)*]

本研究中有3 例主动脉缩窄患者和1 例主动脉弓离断患者。主动脉缩窄患者中，1 例行胸主动脉部分切除伴人工血管置换术，1 例行胸主动脉部分切除、人工血管置换术及胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术，1 例选择保守治疗。主动脉弓离断患者选择保守治疗。对这4 例患者分别随访了37 个月、26个月、24 个月、22 个月，预后均良好，未发生不良心血管事件。

3 讨论

经查阅，本研究是迄今为止国内样本量最大的B 型主动脉夹层相关研究。本研究发现，B 型主动脉夹层男性患者中高血压、吸烟更常见，夹层累及范围更广，需要更多关注灌注缺损并及时干预；近十年有高血压病史及接受药物保守治疗者有增多趋势，需要积极管理其血压；对于急性期患者，手术治疗的预后更好，或能降低死亡率。

本研究B 型主动脉夹层患者中男性占81.7%，高于IRAD 研究报道数据（67.9%）[9]，但与国内其他研究数据相近（78.9%～83.0%）[7,10]；这与中国男性高血压患者占比较高有关[8,11]，且中国男性吸烟比例高于国外患者，而吸烟也是主动脉夹层的危险因素。本研究中患者就诊时的平均年龄为（50.78±11.81）岁，较既往国外报道的患者年龄小十余岁，其中IRAD 研究中患者的平均年龄为（63.0±14.0）岁[12]，日本研究中平均年龄为（63.3±12.1）岁[13]，这与国内既往研究报道的年龄大致接近[7-8,14]。与国外相比，我国主动脉夹层患者的发病年龄较小，这可能与我国高血压患者管理欠完善有关。据研究报道，我国高血压患者中仅6.1%血压达标，远低于西方国家[15]。本研究中的大多数患者属于超重体型，且男性体重指数高于女性，与既往研究结果一致[14,16-18]；高血压患者占84.5%，与既往国内外研究报道数据相近（71.1%～80.9%）[8,19-20]；糖尿病患者占6.0%，与既往报道相似（5.1%～8.0%）[18，21]；有吸烟史的患者占比（47.4%）与国内既往研究报道差别不大（52.2%）[8]；马凡综合征发生率（1.2%）也与既往国内外报道数据大致相近（0.5%～2.7%）[7,20]。由此可见，国内外患者中主动脉夹层各危险因素的占比大致接近。

2010～2019 年十年期间，B 型主动脉夹层患者中高血压占比呈增加趋势，在2013 年突破80%后维持在80%～95%之间。高血压在主动脉夹层形成中有着越来越主要的地位，防控高血压或成为预防主动脉夹层的重要手段。十年期间，B 型主动脉夹层患者就诊时的年龄、男女性别占比、体重指数及吸烟史占比无明显变化。

在临床表现方面，本研究结果与既往研究报道相似，疼痛是B 型主动脉夹层患者最常见的临床表现，占94.2%，尤以胸痛、背痛为著，占78.3%，其中女性患者背痛更多见，与既往认为女性患者症状不典型不同[1]。既往研究报道大部分患者入院时血压升高，占61%～70.1%[19-20,22]，而本研究中67.4%的患者入院时收缩压在正常范围，这可能与我院患者多由外院转来、入院前已接受降压治疗有关。

在CT 表现方面，本研究中主动脉夹层段管腔增宽的幅度大于既往大多数研究报道的数据[23-24]，可能是由于既往研究多针对急性期患者，而本研究中亚急性期和慢性期患者占28%，夹层在病程进展中多因假腔内持续血流灌注有增宽趋势。本研究中15.6%的患者主动脉弓部受累，无明显性别差异；既往研究报道的主动脉弓部受累占比差异很大，从5.0%到84.0%不等[14,20,23]；主动脉弓部是否受累与具体术式相关[25]。本研究中超过一半的患者假腔血栓化，可能预示远期假腔缩小、管腔正性重构[26]。此外，本研究还分析了复杂型夹层的CT 表现，发现近1/3 的患者肾灌注减低，仅有不到2%的患者有主动脉破裂征象，明显少于既往研究报道（14.0%）[23]，可能与主动脉破裂多见于急性期有关。本研究中，腹部各分支血管受累均不到10%，其中腹腔干和肠系膜上动脉受累更多见于男性，髂动脉受累占比男性较女性差异虽无统计学意义，但约高5%，这与既往研究报道男性夹层累及范围更广一致[27]，可能与雌激素可通过影响结缔组织结构减缓动脉顺应性随年龄增长的自然抑制有关[28]，具体原因有待于进一步研究。

在治疗方面，本研究中大部分患者（88.6%）接受手术治疗，尤其是腔内介入治疗（66.2%），与我国一项多中心研究报道数据一致（66.7%）[7]。其中急性期患者接受腔内介入治疗最多，占71.3%，远高于2013 年IRAD 研究报道的数据（23.1%）[19]，体现了B 型主动脉夹层腔内治疗近十年的蓬勃发展。本研究中药物保守治疗虽占比较低（11.4%），但在十年期间呈增加趋势，尤其2014 年后增长明显，可能与2014 年欧洲主动脉诊治指南放宽保守治疗适应证，提出急性期非复杂型夹层可单独药物治疗有关[1]。该指南指出，对于急性期非复杂型患者，药物治疗为I类推荐，支架置入术为Ⅱa 类推荐；对于急性期复杂型患者，支架置入术为I类治疗手段，外科手术为Ⅱb 类推荐。本研究显示，急性期患者中接受药物保守治疗者的死亡率是接受手术治疗者的5 倍，这可能与药物保守治疗患者中3 例因生命体征不平稳而放弃手术有关，但即使排除这些患者后，接受药物保守治疗者的死亡率仍为接受手术治疗者的2.5 倍。接受药物保守治疗的6 例死亡患者入院CT 均有与不良预后相关的征象，包括主动脉破裂征象（假腔侧主动脉外壁不连续、胸腔积血、纵隔血肿）、穿通性溃疡、初始内膜破口大、假腔瘤样扩张以及多个假腔。关于亚急性期B 型主动脉夹层，指南未明确推荐治疗方式。本研究显示，亚急性期及慢性期就诊的患者死亡率均低于急性期患者，同样手术治疗的预后优于药物保守治疗，与既往前瞻性随机对照研究结果一致[29-30]。但也有研究指出，对于慢性期患者，支架治疗并不能提高生存率，与药物保守治疗相当[31]。慢性期B 型主动脉夹层患者的治疗方式有待前瞻性多中心随机对照研究进一步探讨。本研究中慢性期患者多因管腔持续扩张或形成动脉瘤而选择手术治疗，死亡率均低于药物保守治疗。

本研究存在一定局限性：（1）本研究为单中心回顾性研究；（2）部分急性期患者入院时错过了最佳手术时机，干预措施与指南推荐的方式不一致。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突