复杂冠心病血运重建策略内外科专家共识

复杂冠心病血运重建心脏团队决策研究协作组

复杂冠心病（包括冠状动脉多支病变和左主干病变）患者往往有更多合并症，自然预后差[1]，常需通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）进行血运重建治疗。由于病情复杂，临床指南推荐由多学科心脏团队共同制定最佳血运重建策略。随着冠心病内外科技术的进步和发展，PCI 与CABG 的适应证不断更新，但内外科医师对双方技术的最新进展了解不足，如何为患者选择最佳血运重建策略尚缺乏共识。因此，我们在2018 年欧洲心脏病学会（ESC）血运重建指南[2]、中国心脏内外科冠心病血运重建专家共识[3]、中国冠状动脉杂交血运重建专家共识（2017 版）[4]和高质量证据的基础上，针对病情相对稳定的复杂冠心病患者血运重建策略的选择和内外科技术进展，编写本专家共识。

生：幼时的快乐，是可以撒开了腿在田野间肆意奔跑。如果累了，席地而坐，甚至躺下，温柔的微风轻拂，就这样渐渐睡着了。

(3)I was here-or have been here–to have broad-ranging discussions on the many aspects of issues that have an impact on our relationship.

1 证据较为明确的血运重建策略推荐

推荐使用SYNTAX 评分指导左主干病变、三支病变合并或不合并糖尿病患者的血运重建方式的选择。

1.1 左主干病变[5-13]

（1）SYNTAX 评分≤22 分，CABG 和PCI 均可，同等推荐；（2）SYNTAX 评分23～32 分，优先推荐CABG；对于外科手术高危人群，PCI 也是合理的；（3）SYNTAX 评分≥33 分，推荐CABG，不推荐PCI。

1.2 三支病变[10,13-16]

多项评分被建立用于预测CTO 病变的治疗成功率，以辅助制定CTO-PCI 决策，其中日本多中心CTO 注册研究（J-CTO）评分应用最广，可对CTO 介入治疗难度进行分级，指导临床选择血运重建策略（表10）。除J-CTO 评分外，各个国家和地区应用本土数据开发了多个评分模型，包括RECHARGE、CASTLE、CL、ORA、PROGRESS-CTO、CTRECTOR 评分等。这些评分的变量可用于辅助全面评估手术难度及指导治疗决策的制定（表11）。

1.3 糖尿病

合并糖尿病的冠心病患者，若存在多支血管病变且预估外科手术风险可以接受，优先推荐CABG。

单纯使用SYNTAX 评分可能会忽视临床因素，建议在制定决策时也要考虑临床因素，使用SYNTAXⅡ评分、中国CABG 评分系统（SinoSCORE）Ⅱ评分、美国胸外科医师协会（STS）评分、欧洲心脏手术风险评估系统（EuroSCORE）Ⅱ评分等全面评价。

2 证据有待补充的血运重建策略推荐

对于一些影响血运重建策略的关键人群，当前只有大规模观察性研究结果或大规模随机对照研究的亚组结果，缺乏专门针对该人群设计的随机对照研究，高级别证据有待补充。

2.1 合并糖尿病

对于三支病变合并糖尿病的患者，血运重建策略选择证据较为充分，而针对左主干病变合并糖尿病患者的证据尚不充足。对于左主干病变合并糖尿病的择期患者，PCI 和CABG 的3～5 年预后相似，但PCI 的再次血运重建风险更高（图1）。

图1 左主干病变合并糖尿病患者中PCI 与CABG 术后主要终点事件发生风险比较

2.2 年龄

患者年龄显著影响血运重建决策的制定，老年和青年患者中PCI 与CABG 术后预后的对比证据[17-19]见图2。在老年患者中，与PCI 相比，CABG 与3年全因死亡风险降低相关。应根据老年患者的风险/获益比和预期寿命选择最佳策略。在青年患者中，CABG 与PCI 在38 个月全因死亡风险方面相似，PCI 的主要不良心脑血管事件发生风险更高，主要归因于更高的再次血运重 建和再入院风险。

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图3(a)为浸泡前煤样的XRD图，经物相分析得出煤中主要含有以蒙脱石、伊利石、高岭石和石英为主的硅酸盐矿物，以方解石和白云石为主的碳酸盐矿物及一些黄铁矿等硫化物，各矿物质成分含量见表3。图3(b)(c)(d)分别为浸泡12h、24h、48h后煤样的XRD图，随着时间的增加，碳酸盐矿物和硫化物的衍射强度逐渐降低，而硅酸盐矿物的衍射强度升高，且出现新的衍射峰，为硫沉淀。可见，复合溶液能够与煤样中矿物质发生不同程度的化学反应，且随着浸泡时间的增加，碳酸盐矿物溶蚀最多，SEM图谱显示的煤样逐渐被溶蚀成碎片状小颗粒就是因为碳酸盐矿物溶解而造成的，生成大量Ca2+覆着在矿物表面，使得煤组成矿物发生钙化。

图2 老年和青年患者中PCI 与CABG 术后终点事件发生风险比较

2.3 体重指数（BMI）

6）林业部门数据。林业调查成果、公益林、森林覆盖、平原绿化、森林公园、国有林场、湿地、自然保护区、荒漠化和沙化监测等相关资料，用于采集国有林场范围及名称、等级、类型、面积等属性的赋值。林业专题数据可作为地表覆盖类型中林地各级类别采集的依据，以及林业相关城镇功能单元属性信息采集的数据源。

图3 不同BMI 患者中PCI 和CABG 术后终点事件发生风险比较

2.4 外科手术风险

SinoSCORE Ⅱ评分是针对我国患者的CABG 风险预测模型，包含年龄、BMI、外周血管疾病史、慢性阻塞性肺疾病、NYHA 心功能分级、左心室射血分数和手术类型等相关临床因素[21-22]，比STS 风险评分和EuroSCORE Ⅱ评分更适合中国人群。在临床决策中，推荐首选SinoSCORE Ⅱ评分进行CABG手术风险等级评定（表1）。对于手术风险高的患者，应充分结合患者病情和承受能力选择合理的血运重建方式。

表1 SinoSCORE Ⅱ评分风险分级标准

2.5 左心室射血分数降低

Meta 分析结果显示，对于左心室射血分数降低（≤35%）的患者，CABG 可带来更大的远期获益（图4），因此这类患者可考虑优先选择CABG[23-26]。

图4 左心室射血分数降低患者中PCI 与CABG 术后主要终点事件发生风险比较

2.6 合并慢性肾脏病

Meta 分析结果显示，对于慢性肾脏病患者，CABG 在1～5 年主要不良心脑血管事件、全因死亡、再次血运重建和心肌梗死发生风险方面均优于PCI，但在脑卒中发生风险上，二者相似（图5）[27]。

图5 慢性肾脏病患者中PCI 与CABG 术后主要终点事件发生风险比较

观察性研究提示，对于非透析依赖性慢性肾脏病患者[估算肾小球滤过率15～60 ml/（min·1.73 m2）]，与PCI 相比，CABG 围术期至术后1 年的死亡风险更高，但中长期死亡及终末期肾病发生风险较低[28-30]。对于终末期肾病患者[估算肾小球滤过率＜15 ml/（min·1.73 m2）]，CABG 的全因死亡和心肌梗死发生风险低于PCI[31]。接受肾移植的患者中PCI 和CABG术后远期生存结局类似[32]。

2.7 合并脑血管病

一些观察性研究对比了既往脑血管病患者中PCI与CABG 术后短期及长期终点事件发生风险，结果显示，PCI 和CABG 在这类患者中的近远期主要不良心脑血管事件发生风险相似，CABG 在远期复合终点事件发生风险方面有获益趋势（图6）[33-34]。

随着近些年工业控制技术的迅速发展，PLC可编程控制器已成为工控领域的重要控制器之一。PLC编程指令很多，但往往很多人，都忽略了一些功能指令的使用方法及应用方面。

图6 脑血管病患者中PCI 与CABG 术后终点事件发生风险比较

2.8 合并心房颤动

目前，在复杂冠心病合并心律失常患者中对比PCI 与CABG 术后预后的研究证据非常有限。一项回顾性研究比较了121 例接受CABG 和301 例接受PCI 的冠心病合并心房颤动患者的3 年结局；结果显示，接受PCI 的患者中总生存率明显低于接受CABG 的患者（72.0% vs.86.4%，P=0.006），而心肌梗死（16.6% vs.6.2%，P=0.008）、再次血运重建（14.7% vs.1.8%，P=0.001）和主要不良心脑血管事件（42.6% vs.21.1%，P=0.001）发生率均更高[35]。

2.9 合并心脏瓣膜病

对于合并心脏瓣膜病的患者，建议根据心脏瓣膜病是否有手术指征来考虑血运重建策略：有指征者首选CABG，无指征者根据患者冠状动脉及整体情况来制定血运重建决策。

2.9.1 合并二尖瓣疾病

（1）缺血性二尖瓣关闭不全（IMI），若中度以下且左心室内径处于正常范围，推荐单纯进行血运重建治疗；（2）合并重度继发性二尖瓣反流且左心室射血分数>30%的患者，推荐行CABG ＋二尖瓣手术；（3）对于有效回流口面积＞0.2 cm2和反流量＞30 ml的中度继发性二尖瓣反流患者，需经过心脏团队讨论决定是否行CABG+二尖瓣手术；（4）严重左心功能不全（左心室射血分数≤30%）或合并其他器官严重损害、手术风险极高的患者，可考虑杂交手术；可先行PCI 对主要病变血管进行血运重建，部分改善左心功能及乳头肌功能，之后若IMI 持续存在并损害心功能，则分期行二尖瓣手术，也可考虑由多学科心脏团队进行经导管二尖瓣缘对缘修复术。

2.9.2 合并主动脉瓣疾病

（1）对于合并严重主动脉瓣狭窄或关闭不全的患者，首选CABG+主动脉瓣手术；对于外科手术风险高的患者，也可由经导管主动脉瓣置换术（TAVR）心脏团队讨论是否行TAVR+PCI；（2）左心功能严重损害同时合并轻中度关闭不全，血运重建（PCI 或CABG）围术期需要主动脉内球囊反搏的可能性大，建议行CABG ＋主动脉瓣手术；（3）随着TAVR 技术的发展，开展TAVR 治疗必须由正式建制的TAVR心脏团队参与评估，综合评判手术方式。

综上所述，心脏团队在制定治疗决策时，不仅要对患者不同血运重建方式下的获益与风险评估结果达成基本共识，综合使用必要的评分体系，更要结合患者的一般情况和病变解剖特点，来制定个体化治疗决策（表2）。

表2 心脏团队选择复杂冠心病血运重建方式时应考虑的因素

3 外科最新进展

在CABG 过去50 年的发展历程中，关于如何改善桥血管通畅率和降低围术期并发症和脑卒中发生风险，产生了新的证据和观点。

3.1 桥血管的选择

桥血管远期通畅率与CABG 术后预后相关，乳内动脉桥已成桥血管“金标准”。与传统静脉桥相比，双侧乳内动脉、桡动脉等桥血管的近远期通畅率明显改善（表3）。多支动脉桥CABG 甚至全动脉化CABG 的远期桥血管通畅率和预后结果令人鼓舞。

表3 不同桥血管的近远期通畅率

3.2 非体外循环CABG 技术进展

非体外循环CABG（OPCABG）指在不借助体外循环的情况下在跳动心脏上完成CABG 的技术。该技术避免了体外循环及升主动脉操作对患者的影响，在特定的人群和情景中，OPCABG 仍具有潜在的获益（表4）[36-38]。

酒店管理实质上是对酒店运营过程中人流、物流、资金流、信息流的管理。管理信息系统的管理就其表现形式看，是对酒店大量的常规性信息的输入、存储、处理和输出，可以说管理信息系统的管理是人工管理的最大协助者。酒店每天对客房状况的统计、订房信息、登记信息的记录、提供查询、为客人提供结算账单等工作的业务量很大，用手工方式进行上述业务运作，速度慢，需要的人手多，出现错误的可能性也大，利用管理信息系统可以大大提高业务运作的速度和准确性。

表4 选择OPCABG 时应考虑的因素

但在OPCABG 与体外循环CABG（ONCABG）均适宜的人群中，基于随机对照研究的Meta 分析提示，OPCABG 长期预后劣于ONCABG（图7）[39]，可能主要与ONCABG 有利于桥血管吻合的实施有关。

BMI 显著影响血运重建决策的制定，图3 汇总了异常BMI 相对于正常BMI（18.5～24.9 kg/m2）对血运重建2 年预后影响的证据。在接受CABG 的患者中，高BMI 与全因死亡风险无显著相关性，但与心原性死亡风险增加显著相关，低体重与全因死亡风险增加显著相关[20]。在接受PCI 的患者中，高BMI与全因死亡风险降低显著相关，而低体重与全因死亡风险增加显著相关。

图7 OPCABG 与ONCABG 术后长期（4～5 年）终点事件发生风险对比

3.3 升主动脉不接触技术

冠状动脉CTO-PCI 治疗全球专家共识提出7 条治疗原则：（1）改善缺血症状是CTO-PCI 的主要指征；（2）双侧冠状动脉造影和深入、系统地复习血管造影图像（如可能，还需复习冠状动脉CT 血管成像结果），对于计划及安全实施CTO-PCI 非常关键；（3）应用微导管对于优化导丝操作和交换非常必要；（4）CTO 开通策略：前向导丝升级技术、前向内膜下再进入技术和逆向导丝升级技术、逆向内膜下再进入技术是互补、必需的导丝通过策略，前向导丝升级技术是最常用的初始策略，逆向技术和前向内膜下再进入技术通常用于比较复杂的CTO 病变；（5）如果初始选择的导丝通过策略失败，高效换用另一种替代导丝通过技术可提高PCI 的最终成功率，缩短手术操作时间，减少辐射及对比剂的应用；（6）拥有专长于CTO-PCI 的专家、达到一定的手术量及具备专用的相关设备，可提高导丝通过成功率，有利于预防和管理冠状动脉穿孔等并发症；（7）做好病变准备（预处理）和支架技术，通常需要进行冠状动脉腔内影像评估，以确保支架扩张到最佳程度，将短期和长期不良事件的发生风险降至最低。

图8 升主动脉不接触技术CABG 与其他CABG 术式院内结局对比

3.4 杂交冠状动脉血运重建（HCR）进展

2.麻雀虽小，五脏俱全，对联堪称微作文。要想写得像，必须按照对联特点去写，“拓展成上句，对应得下联”，是为入门法。要想写得好，必须是“有感而发，言简意赅，能耐人寻味。”因为，对联也是情感与智慧的结晶。

表5 HCR、PCI、CABG 术后远期（3～5 年）终点事件发生率

HCR 适用于CABG 和PCI 均为高风险、高难度或者单一方法无法达到最佳疗效的左主干病变或累及左前降支近端的多支血管病变患者（表6）。

表6 HCR 的适应证和禁忌证

3.5 微创手术

与传统胸骨正中切口不同，微创手术通过微创切口完成桥血管的获取与吻合，既避免了胸骨正中切口的巨大创伤，又保证了左乳内动脉等旁路血管的长期生存优势，可显著缩短术后住院时长及减少并发症（表7）。微创手术的适应证和不适宜情况见表8。

表7 不同类型微创手术的预后情况

表8 微创手术的适应证和不适宜情况

4 PCI 最新进展

4.1 慢性完全闭塞（CTO）病变的处理

CTO 病变是指冠状动脉造影可见病变处TIMI 血流分级0 级、无血栓、近端纤维帽未染色、有成熟的侧支循环以及有明确证据表明闭塞时间≥3 个月。

4.1.1 CTO-PCI 诊疗进展

HCR 是综合CABG 和PCI 两种手术方式的优点、按计划同期或分期采用心脏不停跳下小切口行左乳内动脉至左前降支CABG 和非左前降支病变血管PCI 相结合的血运重建治疗方式。与传统CABG相比，HCR 具有创伤小、并发症少、住院时间短的优势[42]。直接比较HCR 与PCI、CABG 近远期结局的研究数量有限，但总体显示HCR 相比于其他血运重建方式有优势（表5）。

随着CTO-PCI 技术发展及术者经验不断积累，大规模多中心注册研究提示在有经验的中心和术者中，CTO-PCI 已比较安全可靠，但不同中心及术者间的差异仍较明显（表9）。

表9 CTO-PCI 大规模多中心注册研究院内结果

4.1.2 决策制定指导工具进展

（1）SYNTAX 评分≤22 分且不合并糖尿病，PCI 和CABG 均可；如合并糖尿病，优先推荐CABG；（2）SYNTAX 评分＞22 分，推荐CABG，不推荐PCI。

采用三维建模技术进行设计工作时， 模型审查是非常重要的一个管理环节，通常以30%，60%，90%完成度为控制节点，检查模型设计进度的完成情况，旨在审定当前工作是否存在偏差，偏差多少以及如何修正偏差等问题。

11例患者均在首都医科大学附属北京同仁医院行手术切除术。6例获得随访资料，其随访时间从3～60个月不等，平均约为37.8个月，4例完全治愈、无复发，即病例4、病例7、病例8和病例11。2例复发，1例喉部病变在原先的声门下部复发，因之前进行了气管切开术，复发后尚未出现呼吸困难的症状，该病人也在密切观察中。1例鼻部病变的患者多次复发，在外院也接受了多次手术治疗、糖皮质激素治疗和放化疗等，但病变仍顽固存在。有些遗憾的是，有5例病例在出院后失访（即病例1、病例2、病例3、病例5和病例9），详见表1。

表10 J-CTO 评分内容及应用

表11 各CTO-PCI 预测评分纳入的变量汇总

4.1.3 CTO-PCI 主要治疗原则

升主动脉不接触技术目的是在心脏手术过程中避免任何程度的主动脉操作，以减少升主动脉粥样硬化斑块碎裂脱落的风险，减少术后脑卒中的发生，包括非体外循环技术、原位桥血管旁路移植技术和双侧乳内动脉Y 型桥技术。一项网状Meta 分析对比了各种CABG 技术的术后30 d 脑卒中发生率，结果发现，相对于其他CABG 术式，采用升主动脉不接触技术（非体外循环＋无主动脉钳夹+原位乳内动脉旁路移植）的CABG 术后脑卒中、全因死亡、出血事件发生风险均明显降低（图8）[40]。升主动脉不接触技术适用于严重主动脉粥样硬化和钙化以及脑卒中高风险患者，对外科医师要求较高[41]。2018年ESC 血运重建指南推荐在CABG 术中最小化主动脉操作[2]。

4.2 左主干分叉病变的处理

4.2.1 评估左主干分叉病变复杂性和边支血管闭塞风险的指标和模型

处理分叉病变应评估分叉病变复杂性和边支血管闭塞风险，从而决定治疗策略。目前评估分叉病变复杂性和边支血管闭塞风险的常用模型[2,43-46]和指标见表12。其中，RESOLVE 评分主要基于冠状动脉定量分析参数建立，是一个基于国人数据的评分系统。V-RESOLVE 评分是在前者的基础上通过目测冠状动脉造影图像得出的评分系统，其区分度、预测能力与RESOLVE 评分相似，V-RESOLVE评分≥12 分预测分支闭塞的高危患者。

采用GE公司飞天6000型DR机进行X线检查，用于踝关节正侧片拍摄；采用GE公司LightSpeed16排螺旋CT机，设置电压120KV、160～180mAs,层厚3～5mm；间隔5mm；采用西门子verio3.OTMRI装置，行冠位、矢状位和轴位，层厚3～5mm，间隔3～5mm,扫描序列：SE-T1WI（TR350-380ms/TE8-10ms）、T2WI(TR3000-3200ms/TE85-95ms),STIR（TR3500-4500ms/TE55-65ms）。

表12 评估分叉病变复杂性和边支血管闭塞风险的常用模型和指标

4.2.2 左主干分叉病变介入治疗技术进展

必要时支架术：必要时支架术又称边支补救技术，是简单分叉病变的首选术式（表13）[2,47]。EXCEL 研究的亚组分析提示，对于左主干末端病变，如果左前降支或左回旋支开口未受累（分叉开口<3 mm 且狭窄程度≥50%），必要时支架术策略的效果优于系统性双支架术策略[48]。CIT-RESOLVE 研究显示，对于分支闭塞风险高的患者（V-RESOLVE 评分≥12 分），与常规分支保护策略（导丝拘禁技术或必要时支架术）相比，积极的分支保护策略（球囊拘禁技术或系统性双支架技术）可以降低分支闭塞风险[49]。

表13 必要时支架术后1 年和3 年预后

双导丝再进入挤压（DR crush）双支架技术：DR crush 双支架技术仍属于Crush 技术系列，其在第一次分支血管导丝再进入后，应用序贯扩张而非对吻扩张。在扩张分支血管口部后，应用球囊充分扩张主支血管，使球囊扩张后的分支支架丝不会凸入主支血管，保障了主支管腔的通畅，确保主支支架顺利通过，提高操作成功率；而且针对不同类型的分叉病变（Y 型或T 型分叉），选择相应的导丝再进入分支位置（Y 型分叉经分支开口远端进入，T 型分叉经分支开口中段进入）。在避免导丝经支架与血管壁间进入的同时，使分支支架凸入主支管腔的部分尽可能贴壁，尽量避免形成金属界嵴，不会促进支架内血栓形成，使分叉血管最大程度接近正常血管的自然理想形态[56-57]。大型心脏中心回顾性数据显示，DR crush 双支架术式的可行性和有效性较好（表14）[56]。

图9 左主干分叉病变患者使用与不使用KBI 技术的结局对比

双对吻挤压（DK crush）技术：对于左主干末端的分叉病变，因为分支血管直径往往较粗大，与主支的成角较大，分支导丝难以进入，急性闭塞后可能导致严重不良事件，推荐采用DK crush 技术，这可能更优于必要时支架术。DK crush 技术采用主支球囊Crush分支支架，在扩张第二个支架前引入了第一次球囊对吻扩张，不仅修复了边支支架近端扭曲的几何形态，也对分支开口网眼进行了第一次充分扩张，增加最终对吻的成功率。对于复杂分叉病变（包括左主干和非主干分叉病变），推荐采用DK crush 技术。

对吻球囊扩张（KBI）技术在必要时支架术中的应用价值：KBI 技术使用2 个短的、最好是非顺应性球囊进行，分叉的球囊最小程度地延伸到主干内，球囊的直径应与分叉病变分支远端相匹配。主支支架置入后，常规进行对吻扩张，KBI 技术带来的临床获益仍存在争议。Meta 分析提示，绝大多数研究表明KBI 技术并未降低主要不良心血管事件发生风险（图9）[50-55]。目前，不建议单支架术式常规应用KBI 技术，但对于双支架技术，包括必要时支架术中从单支架转换为双支架术式的情况，KBI 技术则是必需的。

表14 大型心脏中心DR crush 双支架术式2 年随访结果

4.3 冠状动脉生理学检查

当前已逐渐进入通过冠状动脉生理学指导PCI进行血运重建的时代。基于冠状动脉血流储备分数（FFR）和定量血流分数（QFR）的SYNTAX 评分指导的PCI 在预后方面优于基于传统解剖学的SYNTAX评分指导的PCI，但功能学SYNTAX 评分指导CABG尚缺乏证据。PANDA Ⅲ研究后续分析显示，基于QFR 的功能学SYNTAX 评分在左主干病变或多支血管病变预后风险分层上显著优于解剖学SYNTAX 评分（AUC：0.65 vs.0.62，P=0.0009），6%的患者在功能学SYNTAX 评分指导下改变了血运重建策略[58]。FAVOR Ⅲ China 研究显示，与传统冠状动脉造影指导PCI 相比，QFR 指导PCI 显著降低了术后1 年主要不良心血管事件发生风险（HR=0.65，95% CI：0.51～0.83）[59]。FAME 3 研究显示，FFR 指导的PCI相比于CABG，1 年主要不良心血管事件发生率未达到非劣效性（HR=1.5，95%CI：1.1～2.2，非劣效性P=0.35）；在SYNTAX 评分≤22 分的亚组中，FFR指导的PCI 术后主要不良心血管事件发生率低于CABG（5.5% vs.8.6%）[60]。

4.4 完全血运重建的讨论

多项观察性研究结果提示，完全血运重建与远期获益显著相关。据此，2018 年ESC 血运重建指南首次指出，在制定临床决策时应考虑实现完全血运重建的可能性，选择可达到完全血运重建的治疗方案[2]。但由于PCI 和CABG 的治疗原理差异，两者期望达到的完全血运重建目标不同。随着冠状动脉生理学评估的发展及广泛认可，PCI 的目标是实现功能学完全血运重建，即所有有缺血或血流动力学证据的病变成功进行血运重建。而由于功能学对CABG 的指导意义尚不明确，CABG 的主要目标仍是实现解剖学血运重建，即直径≥1.5 mm 且狭窄≥50%的冠状动脉成功血运重建[61]。

但是，应当指出的是，不惜一切代价实现完全血运重建可能会使有多种合并症和病变复杂的患者暴露于更多的手术并发症以及支架再狭窄或桥血管衰败，从而削减完全血运重建的获益。因此，在病变复杂或有多种合并症等情况下，可以考虑由心脏团队综合评估获益和风险后给出“姑息性不完全血运重建策略”[61]。

5 心脏团队讨论并制定决策

2018 年ESC 血运重建指南推荐由多学科心脏团队对复杂冠心病患者进行“联合会诊”，对患者的临床及影像学资料进行全面评估，共同制定最佳血运重建策略[2]。心脏团队的规范化实践要点推荐见下文[62]。

受思维定势的影响，学生对开口向右的角最乐于接受，但对于开口向左的角却不习惯，为克服思维的刻板性，接下来教师设计了变式练习。

5.1 心脏团队构成

（1）常规复杂冠心病心脏团队必须包含心脏外科和心脏介入医师，必要时增加非介入心内科、影像科、超声科、麻醉科、体外循环科、护理等成员；（2）各学科人员数量：各学科间人数均衡，推荐心脏外科医师≥2 名，心脏介入医师≥2 名，必要时可增加其他学科医师参与，每学科医师≥1 名。

总之，从小说的情节结构上看，全书起于梦，结于梦；悲也梦，喜也梦。表面写梦，实际并非写梦。熟读红楼梦会有许多意想不到的发现。

5.2 专家遴选

在条件允许的情况下，推荐由具有一定资质和水平的多学科医师组成心脏团队：（1）心脏外科医师CABG 手术总量≥200 例、可完成ONCABG 和OPCABG，有血运重建相关临床研究经验和循证医学素质者更优；（2）心脏介入医师PCI 手术量≥200例/年，左主干PCI 手术量≥25 例/年，可完成CTO 病变的处理，有血运重建相关临床研究经验和循证医学素质者更优。

5.3 团队成员培训

推荐在心脏团队组建后尽快对心脏团队成员进行培训，培训应就最新临床研究证据、PCI 和CABG技术进展、风险-获益权重等达成共识，并形成本单位的血运重建决策制定流程。

5.4 决策制定流程

在正式会议之前，提前准备结构化患者信息清单供团队会议全面评估，包括患者基本信息、病史及危险因素、冠心病症状、实验室检查结果、术前有创和无创检查结果、临床评分（SYNTAX 评分、SYNTAX Ⅱ评分、STS 评分、SinoSCORE 评分）。在条件允许的情况下，可通过25～50 例模拟病例讨论的形式促进团队成员的学科合作。在正式会议时，推荐成员根据患者的一般情况和病变解剖特点综合评估，团队成员轮流发言，阐述决策及主要原因，随后对证据和各手术可行性进行讨论，最后进行二次独立决策的制定，根据少数服从多数的原则获得团队决策。最终，内外科医师分别与患者进行沟通，结合患者意愿，获得真实世界治疗方案。

编写组组长：郑哲（中国医学科学院阜外医院），窦克非（中国医学科学院阜外医院）

编写组成员（按姓氏汉语拼音排序）：白明（兰州大学第一医院），卜军（上海交通大学医学院附属仁济医院），陈鑫（南京市第一医院），陈彧（北京大学人民医院），程翔（华中科技大学同济医学院附属协和医院），程兆云（阜外华中心血管病医院），董念国（华中科技大学同济医学院附属协和医院），董然（首都医科大学附属北京安贞医院），凤玮（中国医学科学院阜外医院），傅国胜（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），高传玉（阜外华中心血管病医院），韩林（海军军医大学附属长海医院），金泽宁（首都医科大学附属北京天坛医院），李妍（第四军医大学唐都医院），李悦（哈尔滨医科大学第一附属医院），凌云鹏（北京大学第三医院），刘健（北京大学人民医院），刘志刚（泰达国际心血管病医院），马千里（河北医科大学第二医院），庞文跃（中国医科大学第二附属医院），宋现涛（首都医科大学附属北京安贞医院），陶凉（武汉亚洲心脏病医院），王辉山（北部战区总医院），王联群（天津市胸科医院），魏来（复旦大学附属中山医院），杨峻青（广东省人民医院），于波（哈尔滨医科大学附属第二医院），张奇（同济大学附属东方医院），赵强（上海交通大学医学院附属瑞金医院）

执笔人：林深（中国医学科学院阜外医院），马涵萍（中国医学科学院阜外医院），袁硕（中国医学科学院阜外医院），王浩宇（中国医学科学院阜外医院）

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突