化瘀通络汤治疗维持性血液透析动静脉内瘘术后血栓形成临床研究

黄 英，李 娟，韩 静，周瑞芳，杨 靖

(北京中医医院怀柔医院，北京 101400)

维持性血液透析是指使用腹膜透析或血液透析挽救患者生命的重要方法，近年来随着终末期肾病发病率的不断增高，进行维持性血液透析治疗的患者人数呈显著升高的趋势。如何建立并维持一个能持续使用且功能良好的血管通路顺利进行维持性血液透析非常重要。动静脉内瘘因具有长期血流通畅率高、使用方便及感染率低等优势而成为维持性血液透析患者的首选血管通路，并被称为透析患者的生命线，但动静脉内瘘在使用过程中常因血栓形成、闭塞、狭窄等因素而引起失功，其中内瘘血栓形成是导致失功的最常见原因[1]。动静脉内瘘失功不仅大大增加了患者的医疗费用，还显著增加了患者的病死率。如何延长维持性透析患者的内瘘使用时间，改善内瘘功能，提高透析效果，成为肾内科医生面临的棘手问题[2]。目前西医对动静脉内瘘术后血栓形成的处理方法以扩张血管、抑制血小板聚集、抗炎等药物治疗以及手术干预为主，但部分患者在内瘘再通后还会继发血栓再次形成，进而引发不良后果[3]。中医中药对血栓形成的认识和理解有着悠久的历史，且治疗经验十分丰富，具有不良反应少等优势。本研究中结合我院既往治疗动静脉内瘘术后血栓形成的经验，观察比较了化瘀通络汤联合阿司匹林与单用阿司匹林治疗维持性血液透析动静脉内瘘术后血栓形成的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 为终末期肾病患者，西医诊断符合《肾脏内科学》[4]中慢性肾脏病及疾病临床分期的标准；年龄40～75岁；采用头静脉端与前壁桡动脉端吻合术建立动静脉内瘘，动静脉内瘘使用时间在6个月～5年；均发生动静脉内瘘血栓形成：听诊内瘘无血管杂音，内瘘侧未触及到细震颤；患者签署书面知情同意书。中医辨证参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]诊断为瘀血证：症见局部刺痛，疼痛部位固定，肢体麻木，肌肤甲错，局部感觉异常，舌质紫暗，舌或皮下有瘀斑、点，舌下脉络曲张或增粗，脉涩。

1.2排除标准 合并心、肺、脑、消化道等重要脏器功能障碍者，合并凝血功能障碍、活动性出血者，合并恶性肿瘤及全身严重感染性疾病者，合并认知功能障碍、精神障碍者，过敏体质以及对本研究用药过敏者。

1.3一般资料 选择2020年9月—2021年9月北京中医医院怀柔医院收治的78例维持性血液透析动静脉内瘘术后血栓形成患者，按照随机数字表法分成2组：观察组39例，男27例，女12例；年龄40～74(59.5±5.7)岁；基础疾病：肾小球肾炎15例，糖尿病肾病9例，高血压肾病10例，其他5例。对照组39例，男28例，女11例；年龄41～75(59.8±5.6)岁；基础疾病：肾小球肾炎16例，糖尿病肾病10例，高血压肾病9例，其他4例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.4治疗方法 对照组口服阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，规格：100 mg)，200 mg/次，1次/d，连续服用4周。观察组在服用阿司匹林同时予化瘀通络汤治疗。方药组成：桃仁15 g、川芎12 g、红花12 g、赤芍12 g、当归12 g、鸡血藤9 g、水蛭9 g、全蝎9 g、地龙9 g、甘草6 g、三七粉(冲服)3 g、柴胡3 g。每日1剂，水煎后早晚温服，连续服用4周。

1.5观察指标

1.5.1内瘘处血流量和内瘘口面积 治疗前后使用动静脉内瘘处彩超观察、记录患者内瘘处血流量和内瘘口面积。

1.5.2凝血功能指标 治疗前后采集患者晨起空腹外周静脉血，采用全自动血凝仪检测活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)及纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)水平。

1.5.3临床疗效 参考文献[6]制定临床疗效评定标准。显效：治疗后患者血管充盈度、杂音及震颤等恢复正常，透析血流量较治疗前提高50 mL/min以上；有效：治疗后患者血管充盈度、杂音及震颤等基本正常，透析血流量较治疗前提高30～50 mL/min；无效：治疗后患者血管充盈度、杂音及震未得到任何改善，甚至加重，透析血流量较治疗前提高不足30 mL/min。总有效=显效+有效。

1.5.4不良反应发生情况 记录患者治疗后局部血肿、局部出血、谷丙转氨酶升高、牙龈出血、腹部疼痛、胃肠道不适及皮疹发生情况。

1.5.5再次血栓形成发生率 统计患者治疗后3个月内再次血栓形成发生率。

1.6统计学方法 所用数据使用统计软件SPSS 22.0处理。计数资料使用2检验；计量资料符合正态分布使用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组内瘘处血流量和瘘口面积比较 2组治疗后内瘘处血流量和内瘘口面积均明显高于治疗前(P均<0.05)，且观察组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组维持性血液透析动静脉内瘘术后血栓形成患者治疗前后内瘘处血流量和内瘘口面积比较

2.22组凝血功能指标比较 2组治疗后APTT和PT均明显延长(P均<0.05)，FIB和D-D水平均明显降低(P均<0.05)；且观察组APTT和PT均明显长于对照组(P均<0.05)，FIB和D-D水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组维持性血液透析动静脉内瘘术后血栓形成患者治疗前后凝血功能指标比较

2.32组临床疗效比较 观察组总有效率为94.9%，明显高于对照组的76.9%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组维持性血液透析动静脉内瘘术后血栓形成患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.42组治疗后不良反应发生情况比较 治疗后观察组不良反应总发生率为10.2%，明显低于对照组的43.6%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组维持性血液透析动静脉内瘘术后血栓形成患者治疗期间不良反应发生情况比较 例(%)

2.52组再次血栓形成发生率比较 观察组治疗后3个月内再次血栓形成发生率为5.1%(2/39)，明显低于对照组的20.5%(8/39)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

终末期肾脏病是各种慢性肾脏疾病的终末期阶段，肾脏替代是治疗终末期肾病的重要方法，具体包括肾脏移植、腹膜透析及血液透析，大部分患者选择血液透析维持生命和保障基本生活质量。血管通路是血液透析患者的生命线，其具体分为自体动静脉内瘘、人工血管动静脉内瘘以及中心静脉置管，与后两种血管通路方式比较，自体动静脉内瘘具有使用寿命长、并发症少等优势，因而成为多数血液透析患者的第一选择。随着透析次数的增加，受频繁穿刺、毒素刺激、脂代谢紊乱、钙磷沉积、血液黏稠度增加等因素的影响，常造成静脉管壁变厚，静脉管内径变小，血流减慢等不良变化[7]。另外，上述危险因素还会在自体动静脉内瘘术后早期引起多种并发症，以血栓形成、内瘘狭窄、动脉硬化等最为多见。其中血栓形成是引起自体动静脉内瘘失功的主要原因，造成透析效果变差，甚至威胁患者生命安全。抗凝、溶栓、手术取栓是目前临床治疗动静脉内瘘术后血栓形成的常见手段，与手术取栓比较，溶栓和抗凝药物治疗具有创伤小、易操作、患者痛苦少等优势。阿司匹林是临床上广泛应用的一种抗凝剂，能够抑制血小板凝聚，发挥抗血栓形成作用。本研究中对照组服用阿司匹林4周后总有效率为76.9%，内瘘处血流量、瘘口面积、凝血功能指标均有明显改善，证实阿司匹林治疗动静脉内瘘术后血栓形成是有效的。

中医根据维持性血液透析动静脉内瘘术后血栓形成患者出现的内瘘血流不畅、杂音消失等表现，将其归属“血痹”“脉痹”等疾病范畴。《黄帝内经》中首次提出“脉痹”一名，之后《素问·痹论》中记载：“痹在脉则血凝不流。”《水气病》中记载：“血不利则为水。”《备急千金要方》记载：“气滞血瘀则痛，脉道瘀阻则肿。”上述描述均与动静脉内瘘术后血栓形成的临床症状十分相符。中医认为，尿毒症血液透析动静脉内瘘术后患者正气亏虚，脏腑阴阳失调，内生瘀血、痰湿，致脉道瘀阻，气滞血瘀，应从瘀论治，以活血行气、化瘀通络为治则。本研究使用的化瘀通络汤中红花、桃仁共为君药，红花破血行血、祛瘀止痛，桃仁功善活血祛瘀，二药相伍能大大增强活血祛瘀之功，正对本病“脉道瘀阻”之本。川芎、赤芍、鸡血藤、当归共为臣药，川芎为血中之气药，有活血行气、祛瘀止痛之功；赤芍凉血消肿、祛瘀止痛；鸡血藤活血通络；当归活血补血。柴胡、水蛭、全蝎、地龙、三七粉共为佐药，柴胡理气疏肝，能调畅一身气机，气行则血行；水蛭破血利水、逐瘀通经；全蝎穿筋透节、通络止痛；地龙通络止痹；三七活血、化瘀、止痛。甘草益气解毒、调和药性，为使药。全方活血而不伤血，祛瘀而不伤阴，以逐瘀为治疗大法。现代药理学研究表明，红花不仅可改善微循环，还有镇痛、抗炎、抗氧化作用[8]；桃仁提取物具有抗凝血、抗炎作用[9]；川芎中的苯酞类化合物成分具有降低血液黏稠度，抑制血栓形成的作用[10]；赤芍具有抗血栓、降低血小板黏附力、提高红细胞变形能力的作用[11]；鸡血藤具有较强的抗血小板聚集、抗血栓、抗氧化作用[12]；水蛭有效成分能够抑制血小板凝聚，降低血液高凝状态，预防血栓形成[13]；全蝎具有显著的抗凝血、促纤溶、镇痛及保护血管内皮细胞作用[14]；地龙具有抗凝血、镇痛作用[15]。

本研究结果显示，观察组治疗后内瘘处血流量、内瘘口面积、凝血功能指标改善情况明显优于对照组，总有效率明显高于对照组，不良反应发生率和再次血栓形成发生率明显低于对照组。提示化瘀通络汤联合阿司匹林治疗维持性血液透析动静脉内瘘术后血栓形成疗效显著，能够显著增加内瘘口面积和内瘘口处血流量，改善凝血功能，降低不良反应和再次血栓形成发生率，临床中可根据患者情况辨证应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。