层面解剖和“六步法”程序化手术步骤在经腹膜外途径行腹腔镜下前列腺根治性切除术中的应用效果▲

朱 华 潘永昇 施春梅 陈新凤 张 伟 顾栋华 陈建刚 陆 明 潘晓东 王振誉 张 骥 郑 兵

(南通大学第二附属医院、江苏省南通市第一人民医院泌尿外科，江苏省南通市 226001)

前列腺癌是常见的男性泌尿生殖系统肿瘤之一，在欧美国家男性肿瘤中其发病率排名第一、死亡率排名第二[1]。近年来，我国前列腺癌发病率呈逐年上升的趋势，严重影响老年男性的身心健康[2]，早发现、早治疗对前列腺癌患者的预后尤为重要。前列腺癌的治疗方法很多，前列腺根治性切除术是目前局限性前列腺癌的首选方案，有利于提高患者的总体生存期和肿瘤特异性生存率[3]。Schuessler等[4]于1997年第一次采用腹腔镜下根治性前列腺切除术治疗前列腺癌患者，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜下前列腺根治性切除术已经成为治疗前列腺癌的主要方法之一。然而在临床实践中发现，传统的前列腺解剖学知识并不能满足腹腔镜手术的需求。我国邱剑光教授认为，前列腺与相邻结构之间存在潜在的筋膜层面，腹腔镜下可沿此筋膜层面进行解剖，开展层面外科手术，从而使得手术解剖更清晰、时间更短、出血更少、副损伤概率更低[5]。层面解剖技术已经被应用于腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术、肾切除术、根治性膀胱切除术及盆腔肿瘤切除术等手术，并取得良好的治疗效果[5-8]。本研究回顾性分析98例行腹腔镜下前列腺根治性切除术治疗的局限性前列腺癌患者的临床资料，探讨层面解剖和“六步法”程序化手术步骤在此类患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月至2021年1月在我院行腹腔镜下前列腺根治性切除术治疗的局限性前列腺癌患者的临床资料。纳入标准：(1)术前均经会阴前列腺穿刺活检术确诊为前列腺癌，前列腺癌临床分期为cT1～cT2；(2)术前盆腔CT和MRI检查未见前列腺周围肿瘤侵犯及盆腔淋巴结转移，全身骨扫描未见骨转移；(3)预期寿命>10年；(4)经会阴前列腺穿刺活检术检查至少7 d后才进行腹腔镜手术；(5)身体状况良好，无交流障碍。排除标准：(1)严重心肺功能障碍患者；(2)严重出血倾向或凝血功能障碍患者；(3)不配合治疗、无法长期随访患者；(4)经尿道前列腺电切术后诊断前列腺癌患者；(5)存在腹腔、腹股沟手术史的患者；(6)精神疾病患者。共纳入98例患者，年龄62～78(71.2±3.7)岁，术前血清前列腺特异性抗原为7～32(15.1±0.9)ng/mL，术前前列腺体积32～85(55.7±1.3)mL。

1.2 手术方法 (1)术前准备。所有患者入院后行血常规、血生化指标、感染性标志物筛查、凝血功能、心电图等检查，视患者情况行心脏超声、肺功能等检查。术前1 d进行肠道准备并给予静脉输注抗菌药物预防感染。(2)手术步骤。① 建立腹膜外间隙：手术采用气管插管全身麻醉，使患者仰卧于手术床，肩部放置肩托固定肩部，防止患者在床头滑落，臀下放置薄垫，双下肢稍分开。术者常规消毒、铺单后留置导尿管，将患者体位调整为头低足高、倾斜约15°的体位。于脐下1 cm做长约3 cm的下腹部正中切口，切开腹直肌前鞘，分开白线，用手指自白线向下在腹直肌后方扩张腹膜外腔隙，置入可视腹腔扩张器，气囊内注入空气约600 mL，建立腹膜外腔。采用五孔法入路，在手指引导下于两侧腹直肌外缘略偏下方放置第2个及第3个12 mm的trocar(强生公司,B12LT型)；经脐下切口置入10 mm的trocar(为Stryker公司的金属trocar)，丝线缝合前鞘切口以防漏气，缝合腹壁切口，经此trocar置入腹腔镜，充气维持气腹压力为12 mmHg；分别在左右侧髂前上棘内侧3 cm处放置第4个和第5个5 mm的trocar(强生公司，B5LT型)。② 解剖盆底层面：清除前列腺前表面、膀胱颈前、盆内筋膜表面的脂肪组织，辨认盆内筋膜(见图1A)，于靠近骨盆侧壁处打开左、右侧盆筋膜至耻骨后方，于背深静脉复合体(deep dorsal vein complex，DVC)深处的凹陷处缝扎DVC，将持针器和缝针的角度调整为120°，有利于进针、出针。③ 解剖膀胱颈层面：在膀胱前表面横行脂肪终止的间隙与纵行的前列腺两侧叶交汇成“十”字，于交叉处横行切开前列腺周围筋膜，沿膀胱颈和前列腺之间的无血管层面(见图1B)，钝锐性结合离断膀胱颈和前列腺，完全游离膀胱颈两侧组织后，可以观察到尿道颈部；切开尿道前壁，将导尿管退出膀胱后，紧贴前列腺切断膀胱颈后唇至完全离断膀胱颈处尿道，尽量保留完整的膀胱颈；如果膀胱颈切口过大，可于5点、7点处分别缝合缩窄膀胱颈口，以利于尿道吻合。④ 解剖精囊层面：将膀胱颈后壁向头侧牵拉，于膀胱颈后方5～7点之间的位置垂直切开膀胱前列腺肌，进入精囊层面(见图1C)，找到输精管，沿输精管走行方向钝性游离出精囊，注意辨认精囊血管，于远端切断输精管，提起两侧精囊和输精管，即可观察到腹膜会阴筋膜。⑤ 解剖直肠前层面：向上方牵拉输精管和精囊，显露狄氏筋膜(见图1D)，锐性切开狄氏筋膜，即可显露前列腺直肠前间隙；钝性游离至前列腺尖部，暴露前列腺侧韧带，紧贴前列腺钳夹切断前列腺侧韧带，直至前列腺尖部。⑥ 解剖前列腺尖部层面：远离DVC缝线，用超声刀切断背深静脉丛，逐步向下钝性游离，显露前列腺尖部层面(见图1E)；确认尿道位置后，贴近前列腺用剪刀锐性切开尿道前壁，显露尿道侧壁，可180°翻转前列腺后游离尿道后壁，剪断尿道，注意避免损伤后方的直肠。⑦ 吻合：采用“单线8针吻合法”吻合膀胱颈和尿道，于膀胱颈后壁5点、6点、7点、9点、11点、1点、3点、5点处顺序吻合膀胱颈后尿道。完成膀胱颈与尿道的5点、6点、7点、9点处前4针吻合后，收紧后壁吻合线，将导尿管置入膀胱，继续完成余下4针吻合，并收紧缝线，尿管气囊注水15 mL。再行膀胱前壁悬吊，即继续使用原来的缝线在近膀胱颈方向缝合1针，然后在原背侧复合体处进针，再次缝合膀胱颈前壁，用生物夹固定尾线，完成膀胱前壁悬吊。⑧ 放置引流：检查术处无明显出血后留置盆腔引流管，经切口取出标本，逐个缝合切口。(3)术后处理。术后常规给予抗感染(3～5 d)及对症治疗，注意保持导尿管及盆腔引流管的通畅；术后无明显引流液后(引流量<30 mL/24 h)拔除盆腔引流管，术后14 d拔除导尿管。

图1 腹腔镜下前列腺癌根治术部分步骤示意图

1.3 观察指标 术后所有患者随访12个月。统计患者的手术时间、术中出血量、术后膀胱尿道吻合口瘘发生情况，并评估拔除导尿管后第1天、术后3个月、术后6个月、术后12个月患者的尿控功能。手术时间为切开皮肤至完成皮肤缝合；术中出血量以吸引器、吸引罐中的血量为准；膀胱尿道吻合口瘘指术后盆腔引流管引流量持续>200 mL/24 h，且引流液肌酐测定>500 μmol/L；尿控功能以患者术后使用尿垫的数量进行评估，患者每日使用尿垫≤1个，视为尿控功能恢复。

2 结 果

98例患者均顺利完成手术，无中转开放手术；手术时间为70～130(95.2±10.4)min，术中出血量为30～600(174.6±9.8)mL，术中、术后均未输血，均无直肠损伤。术后病理检查提示尿道切缘阳性2例。2例患者术后发生膀胱尿道吻合口瘘，经留置导尿管4周后恢复，其余患者术后14 d均顺利拔除尿管。拔除导尿管第1天，89例患者恢复尿控功能，其余9例出现尿失禁，其中7例在术后3个月恢复尿控功能，另2例在术后6个月恢复尿控功能，术后12个月所有患者的尿控功能均恢复良好。

3 讨 论

前列腺癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，近年来我国前列腺癌的发病率显著上升，2015年中国肿瘤登记年报显示，中国城市男性前列腺癌的发病率和死亡率在男性恶性肿瘤中分别居第6位和第9位[9-10]。一项调查结果研究显示，预计到2030 年，我国60岁及以上的老年人比例将会超过25%[11]。而年龄是影响前列腺癌发病的主要因素之一，前列腺癌的发病率和死亡率都会随年龄增长而上升[12]。因此，早发现、早诊断、早治疗对于前列腺癌患者尤为重要，如果前列腺癌患者在早期得到诊断和有效治疗，则有可能治愈，其生活质量可明显提高。

虽然目前前列腺癌有外科手术治疗、放射性治疗、药物性化疗及内分泌治疗等多种治疗方案，但外科手术仍是治疗前列腺癌的主要方式，其包括前列腺根治性切除术和盆腔淋巴结清扫术[13]。对于局限性前列腺癌，前列腺根治性切除术可以达到治愈目的，是最有效的治疗方法之一[14]。随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜下前列腺根治性切除术已成为治疗前列腺癌的主要术式，可分为经腹膜内途径或经腹膜外途径前列腺根治性切除术，不同手术方式的效果及并发症发生率存在差异。经腹膜外途径进行腹腔镜下前列腺根治性切除术更符合人体解剖入路，且因未进入腹腔，对腹腔脏器干扰少，更有利于患者术后肠道功能恢复，减少肠粘连和腹腔内脏器损伤的发生，而且可使得液体渗出局限，术后更容易观察患者出血情况，更符合快速康复的理念，目前临床应用较为广泛[15]。但是经腹膜外途径进行腹腔镜前列腺根治性切除术的操作空间较为狭小，而前列腺血运丰富，与膀胱颈、直肠等周围毗邻组织界限欠清晰，故手术难度高、风险大，学习曲线长。因此，目前研究的热点是如何在术中精准辨别前列腺与周围组织的筋膜层面，程序化手术过程，从而既能有效地切除肿瘤，又能有效保留患者的尿控功能和性功能，进一步降低手术副损伤和术后并发症的发生率，增加手术安全性。

本研究应用层面解剖技术，并借鉴了北京大学第一医院泌尿外科张骞教授腹腔镜前列腺根治性切除术的“六步法”程序化手术的经验，开展经腹膜外途径进行腹腔镜下前列腺根治性切除术[16]。本研究中的98例患者均顺利完成手术，无中转开放手术；手术时间为70～130(95.2±10.4)min，术中出血量为30～600(174.6±9.8)mL，术中、术后均未输血，均无直肠损伤；2例患者术后发生膀胱尿道吻合口瘘，经留置导尿管4周后恢复，其余患者术后14 d均顺利拔除尿管。这表明依据前列腺和盆腔的解剖结构，按照盆底、膀胱颈、精囊、直肠前及前列腺尖部5个解剖层面，程序化地进行打开盆底缝合静脉、留膀胱颈、找精囊、断韧带、留尿道、做吻合的“六步法”程序化手术操作，有利于建立标准化和程序化的经腹膜外途径腹腔镜下前列腺根治性切除方案，术中可清晰显露前列腺及其周围解剖层面，降低手术难度，缩短手术时间，减少术中、术后出血等并发症的发生。

我们通过实践总结了腹腔镜前列腺根治性切除术中5个层面的操作心得及注意事项：(1)盆底层面。打开盆底肌时尽量远离前列腺，在盆底筋膜折返处由远端向近端打开盆底筋膜，在盆底筋膜的肌肉与筋膜移行处(由红变白处)打开最佳，辨识肛提肌和前列腺之间的疏松筋膜，避免误伤背深静脉丛，否则容易出血。充分显露DVC，打开耻骨前列腺韧带。(2)膀胱颈层面。寻找膀胱颈层面时，通过牵拉尿管判断前列腺与膀胱颈的交界，辨识前列腺及膀胱颈交界处的解剖，在膀胱前表面横行脂肪终止的间隙与纵行的前列腺两侧叶交汇成“十”字，于交叉处横行切开前列腺周围筋膜，沿膀胱颈和前列腺之间的无血管层面，紧贴前列腺，从前方向双侧方弧形剥离，最大限度保留膀胱颈，做到“樱桃小口”。如果膀胱颈开口较大，可于5点、7点处将膀胱颈缩窄至合适大小。(3)精囊层面。从膀胱颈5～7点间的位置垂直切开膀胱前列腺肌，即可到达精囊层面，找到输精管和精囊，注意保持垂直向下的角度，倾斜后容易切入前列腺腺体内。(4)直肠前层面。提起双侧精囊和输精管，即可显露狄氏筋膜，打开狄氏筋膜后，即到达直肠前层面，应紧贴前列腺进行游离，以免损伤直肠，尤其是前列腺尖部的“危险三角”。(5)前列腺尖部层面。在前列腺尖部层面，用超声刀打开DVC时应注意距离得当，尽量避免打断缝线，也切忌因担忧打断缝线而距离缝线过远，切入前列腺内，导致尿道切缘阳性。本研究中的2例术后尿道切缘阳性均为前列腺尖部肿瘤患者，且在该技术开展初期阶段进行手术，均为打开DVC时距离缝线过远而导致。将尿道钝性游离后，用剪刀剪断，尽量保留前列腺远端尿道。(6)吻合。吻合膀胱颈和尿道时，我们应用3-0倒刺缝线进行八针法吻合，常规缝合4针后拉紧缝线，并将气腹压力降低至8 mmHg，置入尿管，再吻合剩余的4针，吻合好后可将膀胱颈向耻骨前列腺韧带牵拉，做膀胱颈前重建，以减少漏尿、尿失禁的发生。因每一针的进针点及夹针的角度都是相对固定的，笔者建议初学者于体外勤加练习，以便实际手术时能顺利完成吻合。(7)其他。对于高危前列腺癌患者，应同时进行闭孔、髂血管周围淋巴结清扫。

尿失禁是前列腺根治性切除术后常见的并发症，发生率为6%～20%，严重影响患者的生活质量[17-18]。有研究表明，术中尽量降低尿道括约肌损伤、保留较长尿道、避免损伤括约肌周围韧带组织、精确吻合膀胱颈和尿道，并尽量保留膀胱颈部结构，从而有利于前列腺癌患者术后尿控功能的恢复[19]。本研究中，9例患者术后出现尿失禁，术后6个月患者的尿控功能均基本恢复。我们的体会是：术中应保留足够长的远端尿道，行膀胱前壁悬吊能恢复膀胱颈的解剖结构，有利于减少术后尿失禁的发生。

综上所述，采用层面解剖和“六步法”程序化手术步骤进行经腹膜外途径腹腔镜下前列腺根治性切除术安全可靠，术中解剖层面清晰，可减少术中、术后出血，缩短手术时间，利于患者术后控尿功能的恢复，值得临床推广。