基于NVIVO软件的广西基本医疗保险基金监管政策文本分析

刘佩芸 骆宣良 徐诗琦 吴雨洁 张 媛 张兴隆 李 贞 冯启明

( 广西医科大学卫生与健康政策研究中心，广西南宁市 530021)

医疗保障(以下简称医保)基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全，对骗保、违规收费行为实行零容忍[1]。据统计，2018～2020年，广西全区基本医疗保险参保人数年均增长率为0.73%，参保率稳定在97%以上，基本实现人人享有基本医疗保险的目标[2]。根据2018～2021年《广西医疗保障事业发展统计公报》[3-6]的数据进行统计，2018～2021年，全区基本医保基金总收入年均增长率为8.02%，总支出年均增长率为17.18%，累计结存年均增长率为9.44%，基金运行平稳，略有结余。然而，当前的医保基金支出增幅高于收入增幅，广西医保基金收支平衡压力逐步凸显。

2020年7月，国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》[7]，该意见指出受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，我国医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发、频发，基金监管形势较为严峻。在这一背景下，有关基本医保基金监管的政策或研究明显增多，逐渐成为卫生管理领域的研究热点[8-10]。基本医保基金监管政策是医保事业高质量发展的重要手段和工具，决定了“医保基金监督管理全覆盖工程”能否达到预期成效。目前基本医保基金监管政策的相关研究大多着眼于政策的具体应用情况及对实践经验的总结，研究方法主要以定性研究为主，运用政策文本量化法探索基本医保基金监管政策的文本特征的研究较少。因此，本研究梳理与分析广西壮族自治区医疗保障局(以下简称广西医保局)成立前后自治区一级的基本医保基金监管政策的变化和特点，并为政策优化提供建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究以“基本医疗保险”“基金监管”等词语为中文关键词，搜索并下载各类政策文件。检索规则如下：(1)政策类型涵盖广西壮族自治区人民政府(以下简称广西政府)及相关部门(广西壮族自治区医疗保险局、广西壮族自治区卫生健康委员会、广西壮族自治区财政厅、广西壮族自治区人力资源和社会保障厅等)官方网站公布的正式文件，并结合检索中国知网(https://www.cnki.net/)、维普(http://qikan.cqvip.com/index.html)等中文数据库进行查漏补缺；(2)检索文件的起止时间为2009年1月至2022年5月；(3)文本须是已正式颁布的、现行有效的政策，不包括已废止政策、各类草案或征求意见稿。共获得各类文本100份，经过整理汇总，最终纳入广西基本医保基金监管相关政策共71份作为研究样本，进行编码分析。

1.2 研究方法 以2009年新医改实施为研究的起始点，以广西医保局成立时间为界，将政策研究时间分为两个阶段：第一阶段为2009年1月至2018年12月，共10年；第二阶段为2019年1月至2022年5月(其中2022年计为0.5年)，共3.5年。主要运用政策文本量化法，从政策的外部特征和内部主题两个方面对自治区一级的基本医保基金监管政策进行多维度量化分析。

1.2.1 数量统计分析方法：从政策年度(分析政策文本的演化趋势)、政策主体(分析政策文本的制定主体)和政策类型(分析政策文本的基本属性)3个维度对政策文件进行分析，以揭示研究样本的外部特征。

1.2.2 政策文献量化分析：采用NVIVO 12.0软件作为编码工具，统计分析在两个不同阶段广西基本医保基金监管政策中政策工具的具体分布特征，并利用词频统计法、聚类分析法和可视化分析法对政策内容进行分析。详细流程如下：(1)基于王日珍等[8]的政策工具分类方式并结合政策特点，最终生成广西基本医保基金监管政策分析框架(以下简称框架)，见表1。(2)依据框架内的政策工具分类标准，将基本政策工具作为父节点，政策工具子项作为子节点，在NVIVO 12.0软件构建6个父节点和19个子节点。(3)将收集并整理好的不同阶段的政策文本分别导入NVIVO 12.0软件，对政策文本逐一编码并把相关的词句归类到对应子节点下，每编码1次形成1个参考节点(参考节点表示在某一节点下编码的数量)，同级标题中的内容可能运用多种政策工具，为保证科学性，采用重复统计。最后形成“参考节点-子节点-父节点”的多层结构，第一阶段和第二阶段的政策文本编码参考节点分别为270个和551个，共821个。(4)基于编码结果，运用NVIVO 12.0软件中的“词语云”和“聚类分析”2个功能揭示政策文本的关注焦点，获得的词语云图和聚类分析图可直观地展示政策内容的关键词分布和关联性[11]。词语云图中的字号大小代表特定词或句子在政策文本中出现的频数,字号越大出现次数越多,反之亦然；聚类分析图中圆圈大小表明频次高低，位置相近表明语词间相关性较强。

表1 广西基本医保基金监管政策节点分析编码范例表

续表1

2 结 果

2.1 政策文本的外部特征

2.1.1 政策年度方面：第一阶段，自治区一级政府组成部门出台32项相关政策文件，年度最高发文13份，每年平均发文3.20份。第二阶段自治区一级政府组成部门出台39项相关政策文件，年度最高发文14份，每年平均发文11.14份。第二阶段政策发布的总体数量和频率都大幅上升，表明广西医保局成立以后，广西基本医保基金监管的力度显著增强。

2.1.2 政策主体方面：在两个阶段内，广西壮族自治区政府单独发文量最高，反映政府在基本医保基金监管政策制定与督促方面的主体作用。第一阶段有3个部门(广西壮族自治区人力资源和社会保障厅、广西壮族自治区财政厅、原广西壮族自治区卫生和计划生育委员会)参与联合发文，参与政策制定的主体较少；而第二阶段有14个部门(包括广西医保局、广西壮族自治区卫生健康委员会、广西壮族自治区财政厅、国家税务总局广西壮族自治区税务局、广西壮族自治区人力资源和社会保障厅、广西壮族自治区中医药管理局、广西壮族自治区药品监督管理局等)参与联合发文，表明广西医保局成立以后，政策主体间的合作比较广泛，基本医保基金监管政策朝着多元化、纵深化发展，各领域交融趋势增强。

2.1.3 政策类型方面：对71份政策文本进行归类得到8类文种(包括通知、意见、方案、办法、规划、细则、规范、计划)，这说明广西有关基本医保基金监管政策的文种类型较多。第一阶段的相关政策多以“实施意见”“实施方案”“暂行办法”为名，具有内容具体、适用范围广泛、操作性强、侧重行政约束力的特点。第二阶段的具体性文件也较多，但多采用通知的方式，行文更为具体、正式，具有较强的执行效力，表明政府部门对政策执行度要求较高。

2.2 政策工具分析结果

在第一和第二阶段中，能力建设型政策工具的占比均最高，劝说型政策工具的占比均最低，命令型、激励型和劝说型政策工具的二级工具均保持基本平衡。规范型政策工具中，第二阶段的协议管理和信用管理占比升高，信息公开的占比下降；能力建设型政策工具中，第二阶段的规范执法、内控制度建设、人才队伍的占比均升高，督导调度和信息化建设的占比均下降；系统变化型政策工具中，第二阶段的社会力量参与的占比均下降，领导分工和部门联动的占比升高。从政策工具的类型分布及数量来看，广西医保局成立后，广西基本医保基金监管政策工具的构成趋于平衡。见表2。

表2 各类政策工具节点的统计结果

2.3 政策文本的词频分析和聚类分析结果 词频分析结果显示：在第一阶段中出现频次居前五位的词条依次为医疗、机构、保险、基金、服务，在第二阶段中为医疗、管理、机构、保障、监管，两个阶段的高频词类似。其中，“监管”一词在第二阶段出现的频次为874次，远远高于第一阶段的222次，表明医保机构始终是基本医保基金监管工作的主要部门，广西医保局成立后，政府部门对基本医保基金监管工作更为重视。见图1。

第一阶段 第二阶段

聚类分析结果显示：第一阶段的基本医保基金监管政策文本中，医疗、费用、门诊、城乡、城镇、居民、异地、就医、结算、制度、管理、标准等词语之间的相关性较强，表明异地就医结算方面问题是基本医保基金监管政策关注的重点，异地就医结算制度正在不断完善与发展中；第二阶段的基本医保基金监管政策文本中，医疗、制度、管理、安全是主要的核心高频词，并且与人员、行政、保障、信息、技术、医药、严格、组织等词语相关联，表明广西医保局成立后，广西基本医保基金监管相关政策内容主要涉及加强和完善与医疗安全相关的制度管理、严格医药管理、提高信息化建设、加强行政监管、人才队伍建设等方面，这些政策的颁布和实施有效地增强了医保基金的保障能力。见图2。

第一阶段 第二阶段

3 讨 论

3.1 能力建设型政策工具应侧重于加强人才培养 广西医保局成立后，广西基本医保基金监管政策中的能力建设型政策工具占比略有下降，但仍占据重要位置，其中规范执法和人才队伍工具使用有所增加，但督导调度、内控制度建设和信息化建设仍为重要抓手。基本医保基金监管涉及多专业、多学科领域，是一项综合性较强、专业要求较高的工作[9]，对各级机构或组织的管理能力和数据采集、信息能力要求较高。广西政府深入贯彻落实国家 “放管服”改革工作要求，进一步简政放权，对医疗服务过程和医生服务行为的基金监管提出了更高的要求[2]，故提升医保部门的内部管理能力尤为重要。因此，广西应关注医保基金监管的人力短缺和专业知识储备不足问题，围绕现实工作对医保基金监管人才的实际需求，开展医保基金监管工作相关人员的专业化技能培训和继续教育，培养具备医保、医学、医药、法律、审计、财务及计算机等多学科专业知识的复合型人才[9]；鼓励各级医保部门通过创新医保基金监管的方式，借助大数据挖掘和决策支持等技术手段，实现对海量数据的即时处理与信息挖掘[12]，提升医保基金监管效能。

3.2 协调运用命令型、规范型政策工具，优化政策工具内部结构 广西医保局成立前后，命令型、规范型政策工具总使用频次均较高，并呈增长趋势，但二者的二级政策工具的使用比例均需调整。(1)命令型政策工具中，法规管制和行政监督工具占主导地位，与王日珍等[8]的研究结果相似。社会保险制度是现代国家社会政策的体现，对基本医保基金的管理必须以国家法律和政策为依据，并受法律和政策的保护和监督[13]。法规管制和行政监督工具的运用可以规范基本医保基金监管中的失范行为，大大提升政策的执行效果。目前广西医保基金流失的问题仍然存在，无法完全排除欺诈骗保的风险，故政府倾向于使用高效率、高约束性、低成本的命令型政策工具加强基本医保基金监管，但过多的权力干预可能会打击被监管对象的积极性。因此，有关部门应通过制定针对广西基本医保基金的长期整体规划和医保基金监管法律实施细则，明确监管目标与任务安排[8]，增强各利益相关方的凝聚力，营造良好的政策环境。(2)规范型政策工具中的二级工具分布不平衡现象较为突出。本研究中，第二阶段的协议管理工具的占比超出信息公开工具和信用管理工具的总和，表明广西医保局成立后，广西基本医保基金监管政策更为注重事前预防相关制度机制的建设，但在事中控制与干预、事后溯源与追责监管举措的建设方面仍较为薄弱。广西政府注重完善并强化医保协议管理，从源头上规范医疗服务和医保结算，严把基金安全的“第一关”，具有一定的合理性。信用管理和信息公开是基本医保基金监管的补充手段，其工具的使用可以引导医保基金相关多元主体自觉约束服务行为[10]。因此，建议推动医保基金监管信息公开透明，为打击欺诈骗保提供有效的线索指引，聚焦推动信用赋能医保监管，建立完善医保信用奖惩机制[14]。

3.3 转变医保监管理念，增加系统变化型、激励型和劝说型政策工具的运用 本研究中，广西医保局成立后系统变化型、激励型和劝说型政策工具占比均呈下降趋势。一方面是因为上述工具本身界定较为狭窄，另一方面是因为其二级政策工具使用频次少，表明现有的相关政策以循序渐进的方式影响基本医保基金相关主体，并根据实际情况予以调整，对政策体系起到补充的作用。(1)系统变化型政策工具中，第二阶段的部门联动工具的使用频次明显增加，并超过了领导分工工具的使用，这与广西建立了综合监管机制和部门联席会议制度有关，说明多部门联动监管机制逐步形成。但相较于广西医保局成立前，广西政府及相关部门对社会力量参与的作用不够重视，涉及鼓励和动员社会各界、人民群众参与医保基金监管内容的政策文件数量占比和工具使用频次均下降。(2)激励型工具内容稀缺，进一步加强制定和应用鼓励及支持性政策工具是今后完善广西基本医保基金监管政策所需关注的重点。DRG是实现精准付费的重要工具，有助于促进医疗机构精准控费[15]。广西医保局成立后，其在医保支付方式改革的重要举措是全面推进DRG的实施。但本研究结果显示，第二阶段中医保支付等相关制度改革工具占比降低，这可能与其相关政策还在试点有关。(3)广西医保局成立前后，劝说型工具使用力度均为最弱，且其政策工具内部使用不合理。行业自律政策工具使用频次少于10次，表明通过推动行业自律来加强医保管理的长效机制仍有待进一步完善。

3.4 小结 广西医保局成立后，广西基本医保基金监管有关政策数量增加，政策制定主体类型增多，政策执行力度更大，政策工具使用不平衡状况得到改善。今后应进一步关注广西基本医保基金监管政策中政策工具的均衡性制定，采取多种举措提升医保基金监管综合效能：一是通过健全和完善举报奖励机制，畅通投诉举报渠道并加强保障举报人的信息安全，充分调动社会力量参与基金监管的积极性；二是重视对医疗机构经济行为的监测、干预和评估，逐步优化DRG付费制度设计及配套措施[16]；三是为社会组织进行赋权增能，鼓励医疗机构内部出台医保监督检查相关制度，推进行业自律。