家庭支持和社会支持对膝关节置换术后患者睡眠质量和跌倒风险的链式中介作用▲

周 静 范 瑜 谭丽萍 邹 康 袁 泉

(郴州市第一人民医院1 关节外科，2 脊柱外科，3 护理部，湖南省郴州市 423000)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是严重膝骨关节疾病的有效治疗方法，术后预防跌倒可有效减少各类并发症的发生[1]。睡眠是保证患者精神和活力的关键。研究表明，睡眠障碍可增加老年人跌倒的风险，睡眠质量越差，跌倒风险越高[2]。目前关于家庭支持和社会支持对膝关节置换术后患者睡眠质量和跌倒风险的作用尚未见报告。本研究引入家庭支持和社会支持两个变量，分析睡眠质量对膝关节置换术后患者跌倒风险的作用，旨在为制订预防膝关节置换术后患者跌倒的方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年12月在我院接受全膝关节置换术治疗的217例患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)满足全膝关节置换术的手术指征，且为首次进行关节置换术治疗；(3)无凝血功能障碍；(4)依从性良好，可配合问卷调查。排除标准：(1)合并其他严重器质性疾病；(2)合并精神疾病；(3)意识模糊，存在认知障碍；(4)存在语言、沟通障碍。本研究已通过我院医学伦理委员会审批，所有调查对象均对本研究知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 匹兹堡睡眠质量指数：于术后7 d,通过匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[3]评估患者的睡眠质量。该评估工具包含7个维度共计18个条目，总分0～21分，≥8分表示存在睡眠障碍，分值越高提示睡眠质量越差。总量表的Cronbach α系数为0.796。

1.2.2 社会支持评定量表：于术后7 d，通过社会支持评定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)[4]评估患者的社会支持水平。该量表包含3个维度共计10个条目，总分10～50分，总分<20分表示获得社会支持较少，20～30分表示获得一定的社会支持，>30分表示获得满意的社会支持。总量表的Cronbach α系数为0.832。

1.2.3 家庭支持量表：于术后7 d，通过家庭支持自评量表(Perceived Social Support from Family,PSS-Fa)[5]评估患者的家庭支持水平。该量表包含15个条目，以两分法进行评估，即“否”表示0分，“是”表示1分，量表总分0～15分，分值越高提示家庭支持水平越高。该量表的Kuder-Richardson 21信度为0.75[6]。

1.2.4 约翰霍普金斯跌倒风险评估量表：于术后7 d，通过约翰霍普金斯跌倒风险评估工具(Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool，JHFRAT)[7]评估患者的跌倒风险。该评估工具包括两个部分，第一部分先根据患者的情况进行跌倒风险分类评估，若患者不符合第一部分中的任何条目，则进入第二部分评定；第二部分包含7个条目，总分0～35分，0分表示无风险，<6分表示低风险，6～13分表示中风险，>13分表示高风险，评分越高提示跌倒风险越大。总量表的Cronbach α系数为0.714。

1.3 调查方法 由3名研究者向患者发放问卷，具备问卷填写能力的患者独立完成问卷，无法自行填写问卷的患者由研究者协助其完成填写。研究者当场回收问卷并进行检查，如发现问卷空缺则再次询问患者以补充完整，对于无法补充完整的问卷，则按照无效问卷处理，确保数据准确可靠。本研究共发放问卷217份，回收有效问卷208份，有效回收率为95.85%。最终纳入研究对象208例。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验或单因素方差分析。采用Pearson检验分析睡眠质量、社会支持水平、家庭支持水平、跌倒风险之间的两两相关性。通过Amos 24.0软件构建多重中介结构方程模型，采用Bootstrap法对模型进行中介效应检验，对中介效应的有效性进行偏差校正，估计值(即效应值)的95%CI不包括0则提示部分中介效应成立。通过Harman单因素检验法进行共同方法偏差检验，对4个量表的全部条目进行未旋转的探索性因子分析，最大因子解释率应<40.00%，若未出现单一因子解释绝大部分变异量的情况，则提示研究数据的同源误差得到较好控制；当良适性适配指标(goodness-of-fit index，GFI)、比较适配指数(comparative fit index，CFI)、非规准适配指数(Tucker-Lewis index，TLI)和增值适配指数(incremental fit index，IFI)均>0.900，渐进残差均方和平方根(root-mean-square error of approximation，RMSEA)<0.080，卡方/自由度比值(χ2/df)<3时，表示该模型拟合情况可接受[7]。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的一般情况 最终纳入的208例患者中，男性107例(51.44%)，女性101例(48.56%)；60～70岁149例(71.63%)，71～80岁47例(22.60%)，≥80岁12例(5.77%)。

2.2 患者的睡眠质量、社会支持水平、家庭支持水平和跌倒风险 膝关节置换术后患者的PSQI、SSRS、PSS-Fa和JHFRAT总分分别为(8.54±2.31)分、(21.33±5.49)分、(9.37±2.68)分和(6.42±1.96)分。

2.3 患者PSQI、SSRS、PSS-Fa和JHFRAT总分之间的相关性 患者的PSQI总分与SSRS、PSS-Fa总分呈负相关，与JHFRAT总分呈正相关(均P<0.05)；患者的SSRS总分与PSS-Fa总分呈正相关，与JHFRAT总分呈负相关(均P<0.05)；患者的PSS-Fa总分与JHFRAT总分呈负相关(P<0.05)。见表1。

表1 患者PSQI、SSRS、PSS-Fa和JHFRAT总分之间的相关性

2.4 睡眠质量、社会支持、家庭支持和跌倒风险之间关系的中介效应 构建多重中介结构方程模型，结果显示：膝关节置换术后患者的睡眠质量(PSQI总分)对社会支持(SSRS总分)、家庭支持(PSS-Fa总分)均有负向影响(β=-0.123，P=0.006；β=-0.109，P<0.001)，对跌倒风险(JHFRAT总分)有正向影响(β=0.251，P=0.003)；社会支持(SSRS总分)对家庭支持(PSS-Fa总分)有正向影响(β=0.207，P<0.001)，对跌倒风险(JHFRAT总分)有负向影响(β=-0.343，P<0.001)；家庭支持(PSS-Fa总分)对跌倒风险(JHFRAT总分)具有负向影响(β=-0.268，P<0.001)。见图1。

图1 家庭支持和社会支持对膝关节置换术后患者睡眠质量和跌倒风险的中介效应图

采用Bootstrap法检验中介效应，然后对中介效应的有效性进行偏差校正，重复迭代2 000次。结果显示，总效应值为0.468(95%CI：0.396，0.682)。其中，在“睡眠质量→社会支持→跌倒风险”路径中，社会支持的效应值为-0.249(95%CI：-0.354，-0.185)，占总效应值的53.21%，提示社会支持在睡眠质量和跌倒风险中起部分中介效应；“睡眠质量→家庭支持→跌倒风险”路径中，家庭支持的效应值为-0.057(95%CI：-0.098，-0.025)，占总效应值的12.18%，提示家庭支持在睡眠质量和跌倒风险中起部分中介效应；“睡眠质量→社会支持→家庭支持→跌倒风险”路径中，社会支持→家庭支持的效应值为-0.036(95%CI：-0.069，-0.017)，占总效应值的7.69%。综上，社会支持和家庭支持在睡眠质量和跌倒风险起到的总中介效应为-0.342(95%CI：-0.127，-0.040)，占总效应值的73.08%，提示社会支持和家庭支持在睡眠质量和跌倒风险中存在链式中介效应。此外，睡眠质量也可以直接影响跌倒风险，直接效应为0.126(95%CI：0.069，0.551)，占总效应值的26.92%。

2.5 共同方法偏差检验 通过Harman单因素检验对所有条目进行未旋转的探索性因子分析，其中，共有3个因子的特征根值>1，最大因子解释率为35.96%(<40.00%)，不存在单一因子解释绝大多数变异量的情况，提示本研究数据同源误差得到较好的控制。单因素模型验证性因子分析的拟合结果显示：卡方自由度比值(χ2/df)=1.450、GFI=0.925、CFI=0.913、TLI=0.961、IFI=0.946和RMSEA=0.040，提示各变量间不存在严重共同方法偏差，模型拟合效果较好。

3 讨 论

膝关节置换术后患者发生跌倒的风险受多种因素影响。研究表明，老年人的睡眠质量指数与社会支持水平呈负相关，说明社会支持水平越高，睡眠质量指数越低，睡眠质量就越好，而老人的跌倒风险也同样受家庭、社区、社会支持因素的影响，因此老年人睡眠质量与跌倒风险密切相关[8-10]。然而，目前鲜有关于家庭支持和社会支持与膝关节置换术后患者睡眠质量和跌倒风险相关性的研究报告。本研究通过分析家庭支持、社会支持对膝关节置换术后患者的睡眠质量与跌倒风险的链式中介作用，旨在寻找可行的干预方法，以减少膝关节置换术后患者跌倒事件的发生。

本研究中，膝关节置换术后患者的PSQI总分与JHFRAT总分呈正相关(均P<0.05)，且睡眠质量对患者的跌倒风险产生直接效应。睡眠障碍是多数膝关节置换术后患者存在的问题，睡眠质量差的患者通常较为焦虑[11]，机体反应速度减慢，出现平衡障碍，因此跌倒风险较高。

有研究显示，社会支持与睡眠质量之间具有显著相关性[12]。本研究的相关性分析结果显示，患者的SSRS总分与PSQI总分、JHFRAT总分均呈负相关(均P<0.05)；多重中介结构方程模型结果显示，PSQI总分可负向影响患者的社会支持水平，而社会支持水平又可负向影响跌倒风险(均P<0.05)。患者日常的睡眠质量差，会影响其社会投入，例如因睡眠差，患者躯体疲劳感突出，参与社交活动时往往会显得精神疲惫或精力不足，影响社交活动质量，进而导致社会支持水平降低，这也解释了本研究结果中的PSQI总分会负向驱动患者的社会支持水平下降。社会支持是患者患病后心理适应的重要因素，高社会支持水平在一定程度上可以减轻膝关节置换术后患者经历创伤事件后产生的焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪，并增强其应对疾病的信心，同时有利于患者客观地评价自身状态，增强自身的健康管理能力[13]，从而降低跌倒风险。因此需采取相关措施提升患者的睡眠质量，让患者睡醒后精力充沛，更好地融入社交活动中，从而获得更多来自社会的包容、关怀和鼓励，增强其战胜疾病的信心，进而积极配合术后康复治疗，有利于降低跌倒风险。此外，本研究的相关性分析结果显示，患者的PSS-Fa总分与PSQI总分、JHFRAT总分均呈负相关(均P<0.05)；多重中介结构方程模型结果显示，PSQI总分可负向影响患者的家庭支持水平，而家庭支持水平又可负向影响患者的跌倒风险(均P<0.05)。膝关节置换术后的疼痛感在一定程度上会影响患者的睡眠质量，导致其睡眠状况不佳[14]，无法缓解躯体疲劳感，以至影响患者术后膝关节康复锻炼的效果，限制康复进程，增加医疗负担。这无形中给患者及其家属造成巨大的心理压力与经济负担，而家属可能会因此产生悲观、失望的情绪，进而影响家庭支持水平。家庭成员是患者经济和安全照护的主要保障，家庭支持水平越高，就能够为患者提供更好的照护，防止患者跌倒[15]。因此，在患者睡眠状况不佳时，家庭成员更应该营造良好的家庭氛围，多陪伴患者，给予患者更多的关怀和温暖，以改善患者的睡眠质量，使患者在精力充沛的状态下进行术后康复锻炼，提升康复锻炼效果，增加患者术后灵活性、反应能力和平衡能力，进而有效地避免跌倒的发生[16]。本研究进一步采用Bootstrap法检验中介效应，结果显示社会支持和家庭支持在睡眠质量和跌倒风险中起到的总中介效应为-0.342(95%CI：-0.127，-0.040)，占总效应值的73.08%，提示社会支持和家庭支持在睡眠质量和跌倒风险中存在链式中介效应，即提高睡眠质量(PSQI总分降低)可以通过提升社会支持、家庭支持二者的链式中介效应来降低跌倒风险，与上述的相关性分析和多重中介结构方程模型研究结果相契合。

综上所述，膝关节置换术后患者的社会支持水平、家庭支持水平、睡眠质量和跌倒风险两两之间均存在相关性，社会支持和家庭支持在睡眠质量和跌倒风险之间起链式中介作用。医务工作者应注重膝关节置换术患者的睡眠质量问题，鼓励社会和家庭给予患者更多的帮助和支持，从而减少跌倒事件的发生。