中国老年人跌倒风险等级与影响因素研究*

邱岚，蒲川

(重庆医科大学公共卫生与管理学院 医学与社会发展研究中心，重庆400016)

跌倒作为最日常的伤害性行为，是造成老年人死伤的前列因素之一[1]。由于体格差异以及身体综合素质的影响，老年人在跌倒后产生的身心伤害、疾病负担远超其他人群。在老龄化程度与老年人跌倒后果的双重加剧下，预防老年人跌倒已是全球共同面临的公共卫生问题。国内关于老年人跌倒的学术研究近年来随着国外学者前行的脚印大步迈进，前期国内研究者们主要围绕局部地区进行现状研究，同时对多方面影响因素也进行了的广泛探讨[2-4]。目前有关老年人跌倒的调查研究针对的多是“跌倒发生率”，甚至有研究将“跌倒发生率”与“跌倒风险”混淆使用，将对跌倒发生率的干预称为降低跌倒风险的干预，然而在其研究中“跌倒发生率”所采取的指标仅为“老年人是否跌倒及其次数”。

健康生态学模型(Health Ecological Model)是生态学理论的衍生理论之一，主要的研究内容为环境和人之间的相互作用与关系，由五层结构搭建而起。根据与个体的远近关系由内到外依次为：个人特质层、行为特征层、人际网络层、生活和工作条件层以及最外层的政策环境[5]。健康生态学多见于对健康结果和健康相关行为的影响因素分析，在具体领域中涉及心理健康(包括精神障碍)、健康素养、老年健康、健康环境建设等[6-8]，同时在疾病干预管理研究中的应用也十分广泛。

本研究旨在利用CHARLS数据集探寻覆盖面更广的全国老年人“跌倒风险”状况，分析不同跌倒风险老年人在健康生态学五类影响因素中的表现情况，为全方位本土化的预防老年人跌倒方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

研究对象来自于中国健康与养老追踪调查(CHARLS)第四期全国追踪调查数据(2018年)。本研究的选入标准：(1)年龄60岁及以上老人；(2)关键变量不缺失者。排除标准：关键变量缺失者。最终进入分析研究的样本共6 271人，平均年龄68.23岁，其中女性3 072人，男性3 199人。

1.2 方法

本文的核心变量跌倒风险经由“华西跌倒风险评估量表”评估得出，该表由国内自主制定[9]，更贴近本土老年人具体情况，在国内外经典量表的基础上增添了身体功能障碍的评价条目，更加全面的评估老年人的跌倒风险，筛查老年人跌倒风险的准确度较高。华西评估量表由九条固定条目与一条机动条目组成，总分1～15分，得分越高，跌倒风险越高，在老年人中以5分作为截断值最优，总分≥5分者为跌倒高风险，<5分者为跌倒中低风险，见表1。

表1 华西跌倒风险评估量表计分细则

其中，对部分条目进行详细界定：认知能力通过简版CSI-D量表获得，由个人认知评分与知情人评分两部分进行组合评分，评分标准选择函数评分法，综合得分≤4分即判断认知能力障碍，记为1分，否则记0分；目前使用跌倒风险药物(FRIDs)，根据文献研究将肾脏药物、关节炎药物、高血压药物、糖尿病药物、抗抑郁药物、镇静药物、止疼药物纳入本文的FRIDs之中，服用任一记1分，均无记0分[10]。机动条目“其他高危因素”，计分方法描述为“根据跌倒高危因素情况赋值1～4分”，本文选择将该机动条目展开成四条固定条目，根据以往实证研究结果选取了4个专科性因素纳入条目[11-12]，包括睡眠是否充足、是否患有慢性病、是否抑郁、是否有听力障碍，其中抑郁指标采用CES-D抑郁量表获取。

其余个人特质、行为特征、人际关系等健康生态学研究变量均可在CHARLS数据集中进行获取。

1.3 统计学方法

应用Stata 16.0 MP软件进行统计分析。计量资料以¯X±S表示，不同跌倒风险老年人的年龄与跌倒结局差异采用t检验；分类资料以例数与构成比表示，影响因素采用χ2检验进行相关性检验，将通过单因素检验的变量纳入回归，以二元Logistic回归作为回归模型，计算比值比(OR)以及模型预测比。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 跌倒风险基本情况

对6 271例样本进行华西跌倒风险评估量表的测量，得分均值为4.17，标准差为2.31；其中以5分作为风险截断值，高风险老人有2 540人，中低风险老人有3 731人。表2为不同风险程度老年人的跌倒分布与结局差异，可看出中低风险的年龄平均年龄为66岁，高跌倒风险平均年龄为71岁，总体而言高龄老人处于高跌倒风险的可能性更高。在跌倒结局上，也呈现出高跌倒风险老人比中低风险老人更易因跌倒而就医的差异(均P<0.05)。

表2 不同跌倒风险的跌倒结局

2.2 单因素检验

共18个因素进入单因素相关性检验，χ2检验的结果显示除“两年内是否参与体检”、“家庭经济状况”以及“社区有无无障碍通道”三个因素无统计学意义外，其余因素均与跌倒风险程度呈显著性相关，见表3。其中，关于体检与跌倒风险间相关性不显著的结果，本研究认为“是否体检”往往作用于跌倒的结局，即跌倒的发生率，当老年人通过体检检查到自身患有骨质疏松等跌倒高危疾病时，会限制自身的活动，避免外出或做一些危险行为，这便会产生跌倒发生率降低的结果，而这并未改变其自身的跌倒风险。其次，家庭经济状况与跌倒风险呈现不显著相关，这不同于以往认为经济状况越好，发生跌倒的可能性就越低的研究结果，对此本文认为原因可能包括本文研究的跌倒风险主要是源自于内生性因素，而经济状况作为外部因素对跌倒结局指标的作用更为明显，此时出现的结果便是内生性跌倒风险与家庭经济状况间关联性不强；同时还与本文选取的“家庭经济状况”指标有关，本文以家庭食物支出在总支出的占比(即恩格尔系数)作为评判经济状况好坏的标准，单一的经济指标对家庭整体的经济状况解释有限。其三，以往研究发现跌倒的常发地点为家中，其次为街道；且一般未使用助行器的老年人利用无障碍通道的比率较低。因此，结合老年人跌倒常发地点与行为偏好等因素，认为社区有无无障碍通道与老年人跌倒风险相关性低的可能性较大。

表3 单因素分析

2.3 基于健康生态学理论的五层回归模型

将单因素检验中结果显著的因素纳入二元logistic回归，并以健康生态学五层模型作为分层依据，将五层影响因素依次放入模型，见表4。回归结果展示为OR值(Odds ratio，比值比/优势比)，模型1～5分别为逐层放入因素的回归模型，其因变量均为跌倒风险程度，高风险赋值为1，中低风险赋值为0。在模型3-5中含有性别与婚姻的交互项，此处考虑性别与婚姻状况对跌倒风险的交互作用，通过Wald检验确认交互效应存在并纳入回归，结果显示婚姻状况对跌倒风险的影响存在性别差异，见图1。

图1 性别与婚姻状况对跌倒风险的交互效应图

从模型解释力上看，5个模型均对中国老年人跌倒风险具有一定的解释力。通过回归结果可以看出，随着五层次因素的依次放入，模型的解释度不断升高，同时模型预测准确的百分比也呈上升趋势，由此可见单一的个人内生因素无法全面的解释老年人的跌倒风险高低，老年人跌倒风险的高低受到个人特质、行为特质、人际交往、生活和工作条件、政策环境的共同影响，是整个健康生态环境交织作用的结果。因全模型(模型5)能更好的诠释跌倒风险的影响因素，因此后文的讨论与建议数据均基于模型5。

表3 老年人跌倒风险影响因素的二元logistic回归

3 讨论与建议

3.1 讨论

本研究的结果表明，我国60岁以上老年人有40.5%的人可能处于高跌倒风险，结合我国老年人14.7%～34%的平均年跌倒发生率数据[13]，这意味着在现有高跌倒率的背后，还存在着极大的潜在跌倒的可能。同时根据上文研究显示，高跌倒风险的老人平均年龄在71.15岁，且因严重跌倒需要就医的次数高于中低风险的老人，其平均因跌倒就医次数为0.25次，这表明高跌倒风险人群主要包含了中高龄、身体功能较差的老人，高跌倒风险老年人有着医疗支出更大、愈后效果更差的跌倒结局。因此中国老年人跌倒有着更为严峻的事态，随着老龄化程度的不断加深，潜在的跌倒逐渐展现，中国老年人跌倒发生率极可能会持续攀升，随之带来的身体功能的受损、医疗费用的增加、生命质量的降低等后果都一一面向中国的老年人群。

为提前突破“跌倒困境”，做好预防干预尤为重要。在以往文献中，对老年人的预防干预主要为适应普罗大众的，采用内外部因素的普适性干预。本文旨在探索细分化的老年人跌倒干预管理，通过识别高风险老年人，分析高跌倒风险的影响因素，从而提出针对性的干预措施。通过上文实证研究，影响高跌倒风险的因素在内外部之间还可细分为个人特质、行为特征、人际关系、生活工作以及政策环境五类因素。个人特质层中，总体健康状况影响跌倒风险的高低，健康越差者越易是高跌倒风险者，患有慢性共病也是高跌倒风险的危险因素，这与以往研究一致[14]，本文未更深入分析慢性共病的种类与数量是否对跌倒风险有着更复杂的影响。结果中显示学历越高越是跌倒风险的保护因素，因本研究数据仅为截面数据，无法判断其因果，故不详细分析学历与跌倒风险间的作用方向，与下文“吸烟”因素同理，此类现象在其他研究中也有出现[15]。在行为特征层，曾髋骨骨折是跌倒高风险的危险因素，这与过往研究中认为多次跌倒史和曾骨折会造成跌倒事件的反复发生这一结果相呼应[16]。同时本研究也发现，进行适当的规律的身体活动或许是降低跌倒风险的有利因素，在其他研究中表现为进行太极运动、运动锻炼等[17]。在人际关系层中，有伴侣同居整体表现为高跌倒风险的危险因素，且该因素在农村老年人中具有显著意义，在城市老年人中不显著(因篇幅限制，未展现城乡异质性分析结果)，分析认为此因素为逆向作用方向，因跌倒风险越高表明其身体状态越差，高风险人群更需要伴侣身份的人进行同居照护。婚姻状况整体对跌倒风险呈保护作用，且女性受婚姻状况对跌倒风险的影响更深，当女性为已婚状态时其跌倒风险降低程度更多，可解释为当拥有男性伴侣时，女性会减少危险行为的发生并由男性替代完成，由此跌倒风险会因此降低；同时当婚姻关系良好时，无论男女其发生抑郁的可能性也更低。广泛参加社交活动同样也是跌倒低风险的特征，社交活动的参与可以减缓老年人认知能力的退化[18]。在生活环境层面，居住在农村的老年人比城镇老年人更易是跌倒高风险，这或许与城乡医疗差异、社区适老化水平有关，在以往研究中也有体现[19]；同时家中通电也会降低老年人为跌倒高风险的概率，这与其他居家环境对老年人跌倒的影响研究结果相同[20]。在政策大环境层面，老年人参与职工或居民养老保险是跌倒风险的保护因素，参与养老保险能保障老年人老有所养，减少老年务工行为的发生，从而实现跌倒低风险。

因此，患有慢性共病、曾有过髋骨损伤、总体健康水平较差以及性别为女性的老年人群是跌倒高风险人群的可能性更大，而这或许是由于个人身体素质与跌倒风险以及跌倒事件之间有着回路式的关联性，个人身体素质的羸弱导致个人跌倒风险增高，从而使得跌倒事件发生率的增加，跌倒事件的发生会再次降低个人身体素质，从而形成一个恶性的闭环。但跌倒风险不仅仅受到身体素质的影响，还会受到行为习惯、生活状况、居住环境、福利条件的影响，尽管大部分的身体素质条件是不可更改或完全改善的，但外在的行为、生活、环境条件是动态的可转变的。定期进行适当的体育锻炼、积极参与社交行为，能够有效提升自身的协调能力、认知与判断能力，降低跌倒风险；拥有固定伴侣且具有良好的伴侣关系会调节人的身心状态，减少精神障碍的发生；居住于城镇、状态良好的房屋，可改善就医条件与居住环境；参与养老保险，保证稳定的生活水平，减少老年务工等。跌倒风险受到各层面因素的影响，尽管身体素质往往难以改变或改变缓慢，但通过对其他可变性更大的影响因素的改善，同样能实现跌倒风险的降低，从而减少跌倒事件的发生，维护老年人的生命质量。

3.2 建议

基于以上研究，我们识别出高跌倒风险人群的显著特征，在进行干预管理时应该针对不同风险程度的特质进行聚焦性干预。以往研究从内在因素入手干预的案例更多，本研究则从外部因素进行丰富补充，以下为本文做出的五点干预管理意见：

第一，个人特质是影响跌倒风险的首要因素，然而在其中有许多历史遗留因素或先天因素无法完全转变，例如学历情况、性别、年龄等。但对于疾病情况、身体功能、心理状态等后天身心特质，通过一定的调节改善可以减缓其对跌倒风险的影响程度。做好生态康养，保障老年人养老的同时促进身体功能的恢复、调节心理状况。在全国各地应结合当地的自然景观，打造森林康养、湖畔康养、绿洲康养等具有生态特性的康养小镇，做好与居家养老模式的紧密链接，丰富老年人养老环境，提升片区的老年医疗水平。同时不断完善推进长期护理制度。

第二，老年人心理状态对跌倒有着显著影响，良好的家庭氛围能维护老年人的心理健康。拥有良性的婚姻关系，在不同性别上都体现出较好的保护意义。丰富社区联谊交流，帮助孤寡老人拥有晚年陪伴；社区、子女应对处于不良婚姻状态的老人多进行安抚陪伴，减缓低质的婚姻关系对老年人身心的影响，维持老年人轻松愉悦的精神状态。在老年人群体也应推进心理疏导服务，定期进行心理健康座谈会，帮助老人缓解精神压力与痛苦，提升老年人幸福度。

第三，丰富老年文体活动，推进老年人社会参与。适当进行身体锻炼可以提升老年人的身体协调性，在发生跌倒时能减轻伤害。同时进行多样的社交活动，可减缓老年人认知判断能力的衰退，有助于降低跌倒的风险。在社区/村委员会可多多开展老年人社交活动，例如唱歌、跳舞、下棋、阅读等能维持老年人体力活动、思维发展的社交活动。开展老年大学，加深老年人与时代接轨程度，维持老年人的自我价值认同感，有助于暗示自我身心状态良好，减少意外跌倒的可能。

第四，全面推进社会适老化，从居住装修、社区设施以及社会服务等方面入手。在家中浴室、厨房等易跌倒区域加装扶手与防滑地垫，保持屋内环境明亮整洁；社区补漏缺失的无障碍通道，疏通步道行走环境，增加休憩座椅；改善老年人无障碍出行环境，完善老年人乘坐公路、水运、城市客运等交通运输优先优待政策。全力打造老年人友好型社区，营造社会健康老龄化氛围。

第五，对老年人福利保障不可减弱，无论是基本养老保险、医疗保险，还是特殊救助等老年保障制度，都需继续扩大覆盖率，力保全范围的老年人都能得到社会保障，使其病有所医、老有所依，提升晚年生活质量。还需降低高龄老人就业率，维护中低龄老人再就业的就业环境，使其实现社会价值的同时，保证健康安全。

4 小结

准确识别老年人的跌倒风险，对不同风险等级的老年人进行细分化干预，可有效降低老年人跌倒发生率。生活环境、人际关系是影响老年人跌倒风险的重要因素之一，在维护老年人生心状况的同时，改善外在因素对跌倒风险的影响同样至关重要。促进老年人的社会参与、提升老年人家庭幸福感、改善老年人居住环境、加强老年人社会福利，能够有效减缓老年人身心状况的衰弱，降低其跌倒风险，减少跌倒事件的发生。