骗保社会影响的后果感知对公众参与医疗保险基金监管意愿的作用研究*
2022-12-08许金鹏康正王海鑫张博锴张洪宇张婷石淇刘剑吴群红田国梅
许金鹏,康正,△,王海鑫,张博锴,张洪宇,张婷,石淇,刘剑,吴群红,田国梅
(1.哈尔滨医科大学卫生管理学院社会医学教研室,黑龙江 哈尔滨 150081;2.哈尔滨医科大学附属第四医院核医学科)
医保基金是公众的“救命钱”。2020年《全国医疗保障事业发展统计公报》显示,我国医疗保险基金违规使用现象严重,一半以上的定点医药机构不同程度地存在医保基金使用方面的问题[1],参保人员对个人医保账户基金使用也缺乏正确认知[2],政府部门、医疗机构、社会组织、公众等多个监管主体对医保基金进行监管迫在眉睫[3]。尽管政府在医保监管协同治理体系中发挥着主导作用,但公众作为医保基金的缴费者与使用者,可以通过批评、建议、揭发、检举等方式对医保基金的合法、合理使用进行监督,亦是监管的重要手段[4]。目前群众举保骗保案件较少,公众的参与意愿并不积极[5]。因此,如何提升公众对医保基金的监管意愿,既是迫切现实之需,也是推进国家治理体系和治理能力现代化的题中之义。
1980年,Triandis提出了后果感知这一预测变量,他认为任何行为都可能带来积极或消极的后果,对这种结果的知觉会直接影响个人的行为意愿[6]。骗保行为的频发会造成极其严重的社会影响,不仅损害了参保人的切身利益,甚至会阻碍我国社会保障事业的全面发展。因此,本研究中将引入骗保行为社会影响的后果感知这一变量,分析公众所感知到的骗保对社会不同方面的产生的影响与其参与医疗保险基金监管意愿的联系,提出提高公众医保基金监管意愿与效率的针对性建议,为更好地构建医保基金监管多目标、多利益相关者的复杂治理体系[7]提供依据,最终促进我国医疗保障事业的健康发展。
1 资料与方法
1.1 资料来源
本研究所用数据来自课题组于2019年1~12月在全国各地区关于公众对医疗保险政策认知的调查收集的一手数据。调查采用分层抽样的非比例抽样和方便抽样相结合的方法,在全国28个省利用自行设计的问卷,由经过统一培训的调查员进行调查,问卷内容涵盖受访者的基本信息、医保政策认知、骗保行为后果感知、监管意愿等不同方面。调查共获得样本1741例,删除关键变量缺失的个体后,最终得到含有1732个观测值的样本。
1.2 变量选取
1.2.1 被解释变量
本研究中被解释变量为公众医疗保险基金监管意愿。根据问卷中“当您发现他人有骗保行为时,是否会向有关部门举报”的回答整理而出,分为“无监管意愿”和“有监管意愿”两种。
1.2.2 核心解释变量
本研究的核心解释变量为公众对骗保社会影响的后果感知,主要包括公众所感知到的骗保行为对医保基金安全、社会诚信体系、参保人的利益、疾病风险保障能力、医疗卫生资源、正常医疗秩序、社会公平性、国家财政负担八个方面产生的后果,公众对每个方面的后果感知进行Likert 1~5分数值评分,分数越高说明公众感知到的后果越严重,骗保对社会整体产生的后果感知得分由这八项得分加总得出。该条目的Cronbach’s α系数为0.940,信度良好。
1.2.3 协变量
为排除其他混杂因素对处理效应估计结果的干扰,本文将影响公众医保基金监管意愿的相关混杂因素作为协变量加以控制,主要包括人口学变量与医保参加与使用相关变量,其中调查对象所在经济地区依据国家统计局划分依据分为东北、东部、中部、西部四个地区[8]。具体变量名称及赋值情况见表1。
表1 变量设置和描述性统计
1.3 研究方法
本文使用Stata 16.0进行统计描述与统计分析。采用1:1倾向性得分匹配法来消除样本可能存在的异质性与选择性偏误。经样本K-S检验,公众对骗保行为社会影响的后果感知总分为非正态分布(P<0.05),百分位数P50为32分,本文以P50为分割点,如果得分在0到32分之间,赋值为“0”;表示公众认为骗保不会带来严重后果;得分在32分及以上,赋值为“1”,表示公众认为骗保会带来严重后果。
2 结果
2.1 样本基本情况
表2显示,在本次的调查对象中,东北地区的人群较多,占总人群的65.94%,男性为704人(40.65%),女性为1028人(59.35%),31~60岁的有993人(57.33%),城镇地区的人群较多,占比64.15%,617人(35.62%)无配偶;81.24%的受访者对医保基金有监管意愿,认为骗保行为会对社会产生严重后果的有990人(57.16%)。
表2 样本描述性统计
2.2 倾向性得分匹配结果
2.2.1 平衡性检验与共同支撑检验
为确保估计结果的有效性和可信度,在进行倾向性得分匹配之前需检验模型是否通过平衡性检验。平衡性检验的目的在于考察处理组和控制组样本特征在经过匹配之后是否存在显著的系统性差异,主要通过考察各协变量偏差来判断[9]。如表3所示,匹配前各协变量处理组与控制组之间标准偏差较大,其中差异最大的协变量为“参加医保的必要性”,标准偏差达到了20.00%;匹配以后所有协变量的标准偏差都被控制在10%以内,符合Rosenbaum和Rubin界定的20.00%的标准[10],匹配后所有纳入变量差异均不具有统计学意义(P>0.05),表明处理组与控制组样本之间的特征差异得到很大程度上的消减,两组基本情况一致,匹配效果良好。
表3 平衡性检验结果
除平衡性检验外,处理组和对照组样本还需通过共同支撑检验,共同支撑检验的目的在于考察大多数处理组样本能否在控制组中找到与之匹配的对象,从而保证样本是可比的。核密度图(图1和图2)显示,匹配后两条线重合度较高;匹配结果显示,控制组742个样本中全部进入匹配,处理组990个样本中有29个样本未找到与之匹配的控制组样本,这表明处理组和控制组样本在很大程度上存在共同取值范围,通过了共同支撑检验。
图1 匹配前核密度图
图2 匹配后核密度图
2.2.2 匹配结果
在通过了平衡性检验与共同支撑检验之后,控制组与处理组中的个体特征相似,因此两组人群对医疗保险基金监管意愿的差别可以通过其后果感知得分差异来衡量,在模型中通过平均处理效应(ATT)来展现这一结果。
如表4所示,从整体上看,公众对骗保行为的社会影响后果感知对其医保基金监管意愿有显著影响(P<0.05),认为骗保会对社会带来严重后果的公众对医保基金的监管意愿提高了9.4%;从均值上看,如果公众认为骗保行为不会给社会带来严重后果,其医保基金监管意愿为74.1%,反之为83.1%。
表4 骗保对社会影响的后果感知对公众参与医保基金监管的影响
从具体的社会影响看,认为骗保现象会对正常医疗秩序、社会公平性、国家财政负担造成严重后果的公众更愿意对医保基金进行监管,监管意愿分别提高了5.4%、8.3%、8.1%。值得注意的是,通过倾向性得分匹配,骗保是否会损害参保人的利益由原先对公众监管愿意的有影响变成了无影响,骗保现象是否会扰乱正常医疗秩序后果由原先的无影响变成了有影响,由此可见,混杂因素的存在一定程度上放大或削弱了骗保行为社会影响的后果感知对公众参与医疗保险基金监管意愿的作用。
3 结论及建议
公众在医疗保险监管治理体系中发挥着重要作用,广泛动员社会公众对医保基金使用进行监督是各国普遍使用的一种监督形式[11]。在本次调查中,公众对医保基金的监管意愿为81.24%,绝大部分的公众愿意参与医保基金监管工作。倾向性得分匹配分析发现,骗保行为对医疗秩序、社会公平、国家财政负担的产生的影响对大众的监管意愿有正向作用,而骗保是否会损害参保人的利益、是否会影响疾病风险保障功能、是否会浪费医疗卫生资源等因素均不会提升公众的监管意愿。综合来看,可以得出以下几点结论:
3.1 公众所感知到的骗保社会影响的严重性会增加其对医保基金的监管意愿
按照计划行为理论的观点,个人的行为意愿会受到行为态度、主观规范和知觉行为控制三个方面的影响[12],其中行为态度可以理解为个人对执行某特定行为所带来后果的认知程度,决定着个体的行为意愿[13],个体对后果的认知程度越高,其行为意愿相应较强[14]。倾向性得分匹配结果显示,认为骗保会给社会带来严重后果的公众对医保基金的监管意愿提高了9.4%,说明骗保行为社会影响的后果感知是公众参与医保基金监管的推动因素,公众所感知到的后果越严重,越容易主动对身边的骗保现象进行举报,这与张洪宇[15]运用logistic回归得出的研究结果相一致,同时也符合计划行为理论的内在逻辑。
有研究指出,组织认同对组织公民行为具有显著的正向影响[16]。自我国在全社会范围内开展精神文明建设以来,公民的社会责任感与社会认同感得到了很大提高,骗保行为会对社会造成严重影响,因此公众对其抵制也在情理之中。公民的社会责任观对创新社会治理体制都具有极为重大的历史与现实意义[17],在进一步优化医保监管协同治理体系的过程中,首先要从源头上进一步建构公众的社会责任观,强化其社会认同感,一方面可以杜绝公众自身骗保行为的违规倾向,另一方面也可以提高公众对医保基金的监管意愿。
3.2 骗保对国家财政负担造成的影响是提升公众监管意愿的首要因素
研究发现,骗保对国家财政负担的影响最容易引起公众的主动监管意愿。国家财政是促进社会公平、改善人民生活的物质保障,对科学、教育、文化、卫生等关乎民生的事业发展有着不可忽视的影响。尤其是在我国的医保筹资体系中,财政补助资金已经成为居民医保基金的最主要来源。以2020年城乡居民医保为例,其中财政补助550元,占比66%,个人缴费280元,仅占比34%。同时,2021年《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中规定,2021年居民医保将继续加大财政补助,达到每人每年不低于580元[18]。由此可见,国家财政补助在我国的医疗保障体系中发挥着重要作用,切实保障了人民群众的生命健康。一旦骗保行为对国家财政造成危害,必将进一步损害医保基金的兜底作用,甚至于给整个社会保障水平带来损失。
中国人民自古以来就具备强烈的爱国情怀。国家财政负担作为国家利益的具体表现形式,一旦骗保行为发生,极个别人因为自己的个人利益而损害了国家利益,这是我国绝大部分公众所不能接受的。基于此,有关部门要加强相关医保、财政数据信息的及时披露与解读工作,积极宣扬国家财政在医疗保障体系中的重要地位,在进行打击欺诈骗保宣传工作时,进一步体现骗保行为对国家财政负担的危害性。通过组织医保基金安全培训活动或安排医保工作人员宣讲、法律从业人员普法等形式,积极向公众宣传骗取医保基金给国家财政负担造成的负面影响,使他们充分认识到合理使用医保基金的重要性,从而提升其主动监管意愿。
3.3 骗保对正常医疗秩序造成的后果正向影响公众的监管意愿
在本次研究中,当公众感知到骗保行为会对正常的医疗秩序造成影响时,其对医保基金的监管意愿有了一定的提升。目前我国“看病难,看病贵”问题依旧突出,医疗与就医问题仍是人民群众的迫切关注点。扰乱医疗秩序的行为包括了非特殊主体在医疗机构内进行的倒卖医院挂号票据等侵扰正常的患方寻求医疗救治的全过程[19],其最终损害的还是患者的实际权益。一旦公众意识到骗保行为会造成医疗秩序的紊乱,影响其就医体验,公众将会更为积极主动地对身边的骗保行为进行举报,参与医保基金监管。
相较于一般公众,患者对正常的医疗秩序更为看重,除患者外,公众在日常生活中可能并不会深切体会到骗保行为对正常医疗秩序带来的损害,根据利益相关者理论的主体划分[20],患者属于核心利益相关者,而一般大众则更可能属于蛰伏或边缘利益相关者,其主动参与医保基金的意愿也较低。同时,由于骗保行为多发生在医疗机构,患者在日常的就医过程中更容易发现,因此在构建医保监管协同治理体系时,可以考虑将患者群体重点纳入到监管主体中,充分扮演好患者在治理体系中的角色,通过线上、线下多种途径通俗易懂地使群众能够认识到常见的医疗骗保行为表现方式,自觉抵制医疗骗保行为,从而降低骗保事件的发生率,提升医保基金监管的质量和效率。
3.4 骗保对社会公平性造成的后果对公众的监管意愿有推动作用
公平是人们历来所追求的目标,从早期农民起义提出的“等贵贱,均贫富”的主张,到后来资本主义启蒙时代所倡导的“天赋人权”论,甚至包括后来学者罗尔斯所提出的“作为公平的正义”,不难看出,公平的均衡是社会的首要价值[21]。欺诈骗保作为一种危害性行为,有悖于社会公平正义的价值内涵,自会受到人民群众的抵制。
医保是医疗服务由患方自负到第三方支付的转变,不仅是民生问题,也是社会财富的二次分配问题[22],享受到公平合理的医疗保险基金是每个公民的权利。基于此,未来公众参与医保监管协同治理体系的建设重点可以放在如何提升公众监管权利意识上,使公众进一步认识到自身得到医保基金公平分配的权利与参与监管的权利,从而强化公众监管的能动性和自觉性,对于违背社会公平正义的行为,拓宽公众参与医保基金监督渠道,完善举报机制,在实践中强化自觉能动意识,践行权利。