国内外公立医院管理人才职业化模式对比与启示*

江炜，楼旭妍，陈秋霖，宋冰，陈茁,4△

(1.宁波诺丁汉大学人文与社会科学学院经济系，浙江 宁波 315100;2.中国社会科学院当代中国研究所/中国社科院健康业发展研究中心;3.北京师范大学社会发展与公共政策学院;4.College of Public Health, University of Georgia)

现代医院在我国医药卫生体系中发挥着重要作用，其中公立医院在公共卫生、基础医疗服务等方面扮演着关键角色，承担超过32亿人次的门诊和住院诊疗服务，占医院诊疗人次总数的85.2%[1]。伴随着医疗改革的进一步深化，外部环境的改变促使管理者关注医院的经营效率和科学化管理。卫生资源的合理利用，服务质量的持续改善，离不开管理者的职业化培养，以及科学准确的绩效评估。2009年全国医疗改革以来，国家高度重视医院管理人才建设，2009年3月国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出加强卫生管理人才队伍建设，促进形成职业化的医疗机构管理队伍。2017年中共中央组织部和国家卫计委印发《公立医院领导人员管理暂行办法》，明确公立医院领导人员任职资格和任期管理制度，并提出完善任职培训、岗位培训和考核制度。2021年国务院出台《关于推动公立医院高质量发展的意见》，文件强调实现公立医院高质量的核心在于发展方式、管理模式和资源配置上的转变，这一转变的实施需要集约性的管理理念以及信息化的管理手段，对医院管理者的职业化水平提出了新的要求。

长期以来，我国卫生体系侧重临床技术，轻视医院管理。管理人员专业化程度较低和职业化建设的欠缺成为了影响我国医院科学化管理的主要因素[2]。作为医院的主要管理者，医院院长和党委书记等管理人才的职业化建设，是保障医院科学管理的必要前提。本文将通过回顾国外院长职业化发展历程，总结我国医院管理职业化建设经验，分析华东地区医院管理者特征，为提高医院管理效率、推动管理队伍职业化建设提供合理建议。

1 国外医院管理人才职业化与医院绩效评估经验

1.1 美国

美国的医疗体系市场化程度较高，公立医院的组织管理借鉴了公司治理的相关理论。在20世纪80年代董事会结构改革之后，美国的公立医院形成了由董事会、院长(首席执行官)和医务人员三部分构成的组织结构。作为管理层面的最高权力和决策机构，董事会由大学教授、退休政府官员等不同社会背景人员组成，履行医院战略规划、财务预算审批、院长任免考核等相关职能。公立医院大部分董事会成员由政府任命，少部分由社区民主选举产生。医院院长负责实施董事会决议，主持医疗和行政管理工作，协调医务人员并提供支撑服务。院长和董事会职能明确，医院管理者逐步进入董事会参与决议，这种相互关系有助于医院经营管理的科学决策。绝大多数的医院院长毕业于公共管理、法学、商学等专业。在担任院长工作之前，这些管理人才通过接受继续教育计划，强化医院管理相关课程，积累实践经验。部分大型医院对院长任职资格要求不少于10年的管理工作年限[3]。对于想从事医院管理工作的医生，必须在相关机构进行管理知识培训后方可担任管理职务[4]。分工明确的组织架构，较高专业化程度的管理团队，以及职业化的继续教育和培训规划，既提高了美国医院的整体运营效率，也能保证医学专家专注于自身领域的发展。

美国医院绩效评估的主体为具有极高权威性的独立评估机构，如美国医疗机构评审联合委员会(The Joint Commission,TJC)，美国医院协会(American Hospital Association, AHA)等，这些评估机构侧重医院管理环节对卫生服务质量的提高。TJC的医疗质量评估体系以患者安全为中心，在医疗质量评估设计上包含问责性指标(Accountability measures)和医院绩效评估两个方面。问责性指标关注医疗安全和护理质量，其核心在于评估医院服务改进对病患带来的积极影响。TJC于2010年设定了问责性原则，即当某类指标同时符合研究支持性(护理过程提高医疗质量具有循证依据)，关联性(护理过程与患者结局密切相关)，准确性(能准确评估医护过程的有效性)和低不良反应(实施评估很少或没有机会产生不利后果)四项原则，这一指标将被纳入问责性指标[5]。问责性指标被应用于医疗机构提交的年度绩效报告，考核结果将与TJC医疗机构认证挂钩。目前，TJC的医疗质量评估已经涵盖心脏护理、急诊科、门诊科、免疫接种、中风、烟草治疗等13类指标子集。医院绩效评估通过考察疾病护理的流程合规，聚焦医院健康结果和医疗服务的可得性。2001年5月，TJC宣布了包括急性心肌梗死(AMI)和心力衰竭(HF)在内的四个核心领域指标[6]。

除第三方评估机构外，少量政府组织，如隶属于卫生部的美国医疗保险和医疗救助服务中心(CMS)和美国卫生研究和质量署(AHRQ)等，在医疗质量评价和结构化数据整合中发挥着重要作用。2003年11月，TJC和CMS开展合作，旨在将指标和评估方式标准化，减少数据收集和整理工作负担，形成可推广至全国医疗机构使用的住院病人质量测量规范手册[7]。AHRQ基于医院住院数据，针对综合性医院构建了包含预防、住院、患者安全、儿童医疗四个方面的质量指标体系，并通过患者特征和疾病类别进行风险调整，以便合理评价不同区域间的机构医疗质量水平。

1.2 英国

英国于1948年颁布国家卫生服务法，将医疗机构国有化，由政府进行计划管理。同年实施国家卫生服务体系(National Health Services, NHS)，由国家税收支出为国民支付大部分医疗费用。NHS由基本护理机构、地区医院和中央医院组成，分别对应所提供的初级医疗服务(Primary care)和二级医疗服务(Secondary care)。一般患者在基本护理机构接受全科医生(General Practitioners)诊疗，地区医院和中央医院则提供综合医疗服务和疑难病症的救治[8]。英国政府在20世纪90年代通过改革将国有化的公立医院改组成为具有独立管理实体的医院信托(NHS Trust)，并由英国卫生部直接管理。NHS体系下，医院最高管理机构为董事会，医院院长则由董事会公开招聘选拔，负责全面指挥医院工作。2003年，英国政府通过健康与社会医疗法案(Health and Social Care Act)，鼓励部分公立医院转型成为新型自治医院(Foundation Trust)。新型自治医院享有更高的财政和管理自由度，所在地居民选举代表进入理事会，并由理事会最终进行院长任免[9]。英国医院院长基本为管理、经济或法学专业的专职管理人员，若医师改做管理工作，则需在任职前接受至少半年的医院管理训练[10]。

英国医院绩效评估在设计上关注运营效率和服务质量的考核。自2004年起，NHS采用卫生服务质量与结果框架(Quality and Outcomes Framework,QOF)进行绩效考核，目的在于改善医疗服务质量，提高全科服务积极性[11]。QOF考核体系由NHS委托服务理事会和全科医生委员会共同确定，主要涵盖临床服务、组织管理、患者体验和补充服务4大领域共146个指标，指标设计基于现有临床路径信息和成本效益分析。QOF通过与全科服务合同挂钩形成激励，当医疗服务质量到达一定标准，初级保健信托将支付补助用于补偿服务成本。

1.3 日本

日本的医院主要包括国立医院、公立医院和民营医院三大类。在日本，医院院长和事务长在医院管理中发挥着重要作用。国立医院和公立医院的院长是通过上级主管部门的直接任命或者选举之后进行委任，民营医院则往往由理事会决策，外聘医学专家进行管理。《病院法》规定医院院长必须由医师担任，负责医疗工作在内的重大事务决策。事务长的选拔与院长相似，公立医院采取任期制，期满后可调动至其他医院，民营和私人医院由董事会任免。医院事务长原则上归院长领导，在医院管理中扮演着协助院长处理非医疗工作，负责医院具体经营的重要角色[12]。与院长任职要求有所不同，医院事务长一般具备经济学或管理学背景，任职前有管理工作经历，与其所负责的财务、人事等工作内容密不可分。

日本医院管理人员的职业化着力于医学生阶段的培训引导和事务长队伍的职业规划。二战后日本学习美国医院管理模式，在医科大学开设医院管理课程。国家层面鼓励退休院长参与医院管理工作，医院管理学会定期举办院长论坛和培训班，促进院长职业化发展。事务长则是完全职业化，以终身从事管理工作为目标，不会再担任院长或副院长职务。

日本的医疗机构质量评估的建设经历了从医疗机构内部自检，医疗协会质量评价，到全国范围的第三方评估机构三个阶段[13]。1985年，日本医师协会和厚生省成立医院功能评估研究会(Society for Assessment of Hospital Functions)，旨在为日本的医疗机构设计自我评估指南。1987年4月，医院功能评估研究会出台《医院工作质量评价标准》,这一标准围绕社区医疗、患者满意度、诊断学术性和经营管理等维度进行量化评分，用于反应医院管理人员是否充分提高工作质量，患者在就医过程中是否对医院服务产生信任与依赖，以及医院是否对医疗活动和经营管理进行有效评价。1991年，由医师主导的日本医疗质量协会(JSQua)发布医疗质量评分准则。来自医师、护士和医院管理者三个类别的协会代表分别对医院的医疗质量进行打分，并提出针对性的改进建议。1995年，日本成立医疗机能评估机构(JCQHC)。为期两年的试点之后，JCQHC根据医院的种类不同，设计了包括组织结构、医疗保健、护理系统、患者满意度、社区需求响应、精神疾病和康复活动在内的七类评估标准[14]。作为唯一获得国家认可的医院评审机构，JCQHC基于书面调查和实地访问评估和引导医疗机构改善服务质量，截至2017年，已有超过2000家医院接受并通过JCQHC的审查，占全国医院总数的26%[15]。

2 我国公立医院管理职业化建设发展现状

我国医院院长职业化起步于1982年推行的公立医院院长负责制，各级医院施行的院长负责制大大强化了院长的行政管理权力。1997年国务院出台的《关于卫生改革与发展的决定》提出扩大卫生机构自主经营的权力，深化卫生事业人事制度改革。2012年的公立医院试点改革提出建立现代医院管理制度，探索院长任职资格管理机制，发展以公益性为核心的公立医院绩效考核体系。2018年起正式实施党委领导下的院长负责制，由党委领导医院工作，院长主持行政工作，明确公立医院管理改革方向为政事分开、管办分开，探索理事会参与重大决策。党委领导和理事会集体决策使得公立医院管理职能和工作划分更加具体。院长作为医院领导，全面统筹医疗、科研、教学、行政工作，党委组织和理事会就人事组织、财务预算、重大项目建设等工作发挥集体决策。医院绩效评估方面，我国于2012年5月发布二级综合医院评审标准，至2019年年底正式确定三级和二级医院的绩效考核指标。指标选取上结合本国国情重点考察医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价四个维度，在数据标准化、医疗过程评估、指标内容导向上仍有较大的完善空间。

新医改以来，公立医院领导管理权责进一步明细，模式上向企业管理方向靠近，不断进行医院管理职业化的探索。随着医改深化，新型医保支付方式的推进，医院信息系统的建设，以及公共卫生和疾病预防工作的开展，对医院管理者的水平和经验提出更高要求。健全现代医院管理制度，不仅需要条理清晰、权责分明的顶层设计，也需要熟悉改革内容，具有丰富实践经验，高职业素养的人才队伍。然而长期以来，我国公立医院管理者由临床经验丰富的专家担任，“重技术、轻管理”的人才培养模式令管理者缺乏医院经营的专业知识[16]。与此同时，尚未健全的医院绩效系统使得医院管理者的工作难以得到充分评价，一定程度上阻碍了医院管理职业化的发展[17]。

2.1 医院管理人员专业化水平难以满足工作需求

我国公立医院院长由政府或上级主管部门直接任命，人才选拔标准侧重于医疗技术和业务知识，管理人员专业背景较为单一。据卫生部2000年对7省市299家医院领导的调查显示，78.2%的领导干部为临床医学专业出身。在担任医院领导之前，仅有不到20%的管理者从事过管理工作[18]。中国医院协会于2014年开展“中国医院院长职业培训情况调研”，在参与问卷和访谈调研的201位三级医院领导中，管理学及相关专业人数不到30%，现有医院管理人员学历结构并未发生较大改变[19]。医务工作者转岗管理工作，由于缺乏系统性的医院管理教育培训，其专业化水平难以满足现代医院管理对财务、供应、行政、信息等复杂工作内容的要求。

2.2 管理人才职业化培养路径有待完善

我国医院管理人才职业化培养路径有待完善，其中较为突出的问题在于医院管理者的任职制度与医院持续经营发展之间的不平衡[20]。以院长为例，大多数公立医院院长身兼多职，除管理工作之外，他们还需要将大量精力用于临床和教研工作。院长任期一般8～10年一届，积累一定工作经验后，院长所面临的任期考核和期满去留问题使其在医院经营上追求短期效应，不利于长期发展。此外，系统性职业化培训的缺失使得医院管理者对管理工作多依赖于经验判断，难以实现现代医院的精细化管理和高效运营[19]。据四川省2017年公立医院院长职业化需求问卷调查结果显示，只有43.3%的院长在任职前参与超过3个月的管理课程培训，78%的医院院长认为应加强对医院规划经营能力的培训。当下医院管理培训设计多为理论内容教学，但教学内容与实际管理环境存在差异，实效性不强，且未对管理者形成规范统一的资质标准和考核认证，职业化培训结果难以得到评估[21]。

2.3 缺乏合理有效的管理人员绩效评估机制

与美、英等国将绩效考核同薪酬制度挂钩不同，我国尚未建立起完善的院长任职考核制度。现有的医院绩效评估工作主要基于卫生部出台的三级、二级医院考核指标体系，这一评价体系着力于引导分级诊疗、完善病案信息，在医院管理过程监管、绩效考核权重制定等方面有待充实。管理人员的工作难以得到科学合理的评价，又缺乏激励机制，工作不与薪酬、晋升挂钩，进而影响其参与医院管理工作的积极性。

3 公立医院管理人员信息分析-以华东地区为例

本文以公立三甲医院院长、党委书记为研究对象，于2020年10月-2021年3月通过公开信息渠道对华东地区六省一市(上海市、江苏省、浙江省、安徽省、福建省、山东省和江西省)三甲综合医院现任管理人员进行信息收集，数据内容包含管理者基本信息、专业背景、工作经历等内容。数据来源于医院官方网站、各级卫健委信息公开、新闻稿件、干部任职公示，以及学术资源信息库。累计获取三甲综合医院和中医院现任院长、党委书记信息共计256人次(院长140人，党委书记116人)，医院管理人员信息描述性分析结果见表1。

表1 华东地区公立三甲医院管理人员信息描述性统计

医院管理人才基本信息方面，256名院长和书记中，男性230名，女性26名，院长男性比(91.4%)高于党委书记(87.9%)；医院管理者平均年龄55岁，院长平均年龄(55.1岁)略高于书记(54.9岁)。男性与女性医院管理者的平均年龄差距为2年。现任三甲医院院长的平均任职年龄为51岁，党委书记的平均任职年龄为51.9岁。115名院长(82.1%)和107名书记(92.2%)于2012年公立医院改革后担任医院管理者职务。此外，本研究还显示，在2018年对二级以上公立医院推行院长、书记分设后，仍有26(18.6%)名院长同时担任党委书记职务，有7家医院出现了党委书记接替担任院长的情况。

教育和专业方面，绝大多数三甲医院院长为主任医师(81.4%)专业职称，副主任医师共计17人，占12.1%。党委书记方面，主任医师占比58.6%。65.7%的三甲医院院长具有副高级及以上的专业职称。在所有研究对象中，最高学历为博士研究生的共有87人(院长57人，党委书记30人)，占比34%；最高学历为硕士研究生的70人(院长33人，党委书记37人)，占比27.3%；本科学历人数97人，占比37.9%。从专业角度分析，绝大部分院长为医学专业出身(96.4%)，26.7%的党委书记为公共管理、经济学、教育等非医学专业。本科和博士生学历的医院管理人员医学专业比例高于硕士学历。在地域差异上，安徽省、福建省和江西省的院长、党委书记的学历结构以本科学历为主，上海市、江苏省医院管理人才学历层次较高。

工作经历层面，65.7%的院长和61.2%的党委书记在任职前具有同一家医院的工作积累，33.5%的院长在就职前有过其他医院的工作经历，44%的党委书记具有其他医院的任职经历。具有海外或境外教育培训背景的院长和党委书记分别达到了研究对象数量的23.5%和19%，而在卫生系统工作经历方面，一共有35人次(13.6%)医院管理者在担任院长或党委书记前在各级卫生局、原卫计委和卫健委等单位任职。海外交流和地方卫生系统任职经历有助于医院管理者学习先进管理知识，更好领会公立医院改革路径和未来发展方向。

4 讨论

总结国外医院绩效评估发展历程，标准化的评估框架、成熟的医院资质认定、考核结果与管理者薪酬和医院绩效挂钩等措施在一定程度上保证了管理工作的合理量化和医疗质量的长效改进。结合华东地区案例数据，我国公立医院管理队伍结构存在着专业背景单一、重视临床经验的特征。大多数三甲医院在聘用院长时倾向于拥有高级学历和职称，并具有多年经验积累、熟悉本院工作环境的医疗专家。相较于职业化院长，医疗专家走向管理岗位时在精细化管理、数字化建设和卫生政策实践上可能需要更多实践积累。反观西方国家，在培养体系上美国和新加坡等国具有专门的医院院长培训机构，课程设置侧重实际管理需求，并在人才选拔时设计配套的岗位胜任力和资格准入，从而保证医院管理者具备较高职业素养和专业技能[22，23]。

2018年《关于加强公立医院党的建设工作的意见》提出二级以上公立医院应实行党委书记、院长分设。调查结果发现目前仍有18%的医院院长和书记为一人兼任。院长和党委书记在职责上形成分工、工作互补尚需一定时间。调查显示，绝大多数医院管理者在任职前都具有医疗机构的工作经验，但仅有13%的管理者有过卫生系统的任职经历，少数领导具有海外交流经历。医院的长效发展，除了管理者内部高效管理，强化能力建设，还离不开与地方卫计系统的有效协调。管理者岗位的职能差异、跨系统多层次的人才交流，这是我国医院管理培训的课程设计、管理职业化认知教育等工作开展的未来方向。

5 完善公立医院管理队伍职业化发展的政策建议

5.1 探索职业化管理队伍培养模式

对卫生人才教育方面，我国高等院校应吸收国外卫生管理专业培养经验，加入管理学、财务、法律等贴近医院管理工作要求的相关课程，并安排一定学时的管理实践工作。对于未来的医院管理者，可逐步推进职业化资格认定，管理者在任职前需通过考核持证上岗。对现有医院管理队伍可通过开展系统性的继续教育培训，完善管理序列职称等多个方面健全职业化管理和继续教育。此外，医院管理职业化培训还应结合地方特色和医院级别，培训内容体现专业化，需要与医保付费改革、精细化管理、公共卫生事务和医院绩效评估等管理需求紧密结合，并对不同层级的医院管理者应体现培训课程的差异性。可参考上海申康医院发展中心的实践模式，对院长等高层领导开展医院和高校间的交流合作，探讨卫生政策前沿和医院管理热点问题。对于中层管理人员侧重实务培训，提升人才管理精细化、专业化水平[24]。

5.2 优化医院管理人才选拔机制

首先，应明晰院长角色和职能定位，将医疗工作和行政管理工作进行区分。结合《关于加强公立医院党的建设工作的意见》要求，明确党委书记主管医院重大决策，院长全面负责医疗、科研及教研等工作。推动院长任期目标责任制，保证管理者有更多的精力投入医院经营管理和长期规划。其次，在人才选拔上应基于管理工作需求进行人才遴选。应扩大选拔范围，鼓励具有医学背景的管理人才参与院长竞聘，并吸收法律、财务、工商管理等复合人才参与医院运营。最后，鼓励由卫生部门牵头建立医院管理人才数据库，通过标准化履历完善医院管理者信息，形成区域范围内的人才库储备，有助于优秀人才的选拔和流动。

5.3 建立科学有效的医院管理绩效评价体系

建立有效的医院管理绩效评价体系需完善现有指标设计和激励机制。一是医院绩效指标设计上应体现公立医院公益性，侧重关注医疗质量、管理效率和可持续发展，增加对过程管理和结果管理的指标设计，在业务水平考察的同时关注管理者的管理水平和岗位胜任力。二是学习英美等国积极引入行业协会、专业组织和权威的独立第三方参与医疗质量评估，保证绩效评价的客观性与公正性。三是卫生部门应引导医院绩效评价结果与管理人员的薪酬设计挂钩，形成激励机制，同时在任期内和任期满后制定不同的考核目标，形成对医院管理水平的动态评估。