疫情背景下山东省城镇居民家庭医生服务需求情况及影响因素分析*

于祖陈超 ，闫凤茹△ ，高环成

(1.山西医科大学管理学院，山西 晋中030600；2. 山西医科大学汾阳学院)

家庭医生签约服务是建立分级诊疗制度、落实医养结合的重要抓手，是推进医学模式转变、构建和谐医患关系的重要载体[1]。2020年新型冠状病毒肺炎疫情在全世界蔓延，全国各地的家庭医生积极响应疫情防控，在第一时间了解居民健康情况，并利用其专业知识为居民提供一系列的综合性服务，成为了有效防止疫情扩散的“守门人”[2-4]。山东省早在2012年就在全省开展了以基本公共卫生服务为主要内容的1.0版本签约服务，2017年起根据国家要求，全面向提供基本公共卫生服务、基本医疗和健康管理等综合、连续服务的2.0版本升级[1]。《山东省家庭医生签约服务工作指南(试行)》中也明确指出要细化家庭医生签约流程，充分结合居民的自身状况与需求使居民自主签约[5]。然而在全国都在大力推行家庭医生签约服务的过程中，“签而不约”“为签而签”等问题成为媒体关注的焦点，我们需要关注居民的真正需求是什么从而健全服务机制、提升服务质量。因此，从需方的角度出发了解居民对家庭医生服务的具体需求对推进家庭医生签约服务实现分级诊疗制度起着至关重要的作用。本研究旨在通过问卷调查的形式了解山东省城镇居民对家庭医生签约服务的需求情况，并探寻其影响因素，为有针对性的制定相关政策、实现分级诊疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以居住在山东省范围内半年以上的城镇居民为调查对象，排除有精神障碍、智力障碍以及不能全面回答问卷问题的居民。采用多阶段分层随机抽样的方法，于2020年5～9月，以经济水平为基准在山东省16个地级市中随机抽取4个地级市(济南、临沂、泰安、滨州)，从每个地级市中随机抽取2个区，再从每个区中整群随机抽取3个社区，通过与社区提前联系，在每个社区中随机抽取75名城镇居民进行问卷调查。此次调查共发放问卷1800份，回收问卷1800份，有效回收率为100%；对收集的问卷进行筛选，排除漏选、多选以及有明显逻辑错误的问卷，共收集有效问卷1670份，有效应答率为92.78%。

1.2 研究方法

通过检索相关文献以及咨询相关专家自行设计调查问卷，经过多次预调查后修改并完善信息，通过线上(问卷星)和线下两种方式由统一培训的调查员发放并收集所需资料。线上调查会在调查前附明调查研究目的、填写方法以及相关内容解释，问卷完成后方可提交；线下调查由统一培训的调查员在征得调查对象同意后以面对面的形式进行说明并发放问卷，调查者独立作答，问卷现场进行回收。调查时间为2020年5～9月，问卷内容主要包括(1)居民基本信息，包括性别、年龄、学历、户籍、婚姻状况等；(2)健康状况，包括自评健康状况、是否患有慢性病、是否长期服药、日常锻炼频率等；(3)家庭医生签约服务需求情况，包括13个需求服务项目，其中需求各项指标采用Likert五级计分法，分值为1～5分，不需要为1分，非常需要为5分。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1软件进行双录入，采用SPSS 24.0统计学软件进行数据整理和统计分析。通过率或构成比来进行数据描述；在服务需求方面，采用探索性因子分析的方法，首先进行KMO和Bartlett球形检验提示指标是否适合进行因子分析，检验通过后采用主成分分析法提取13项需求项目的公因子，并使用各个公因子乘以方差贡献率计算综合需求因子，进一步建立多元线性回归模型探索城镇居民对家庭医生签约服务需求的影响因素，检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在本次调查的1670例有效样本中，男性879人(52.63%)，女性791人(47.37%)。其中18～45岁872人(52.21%)，已婚1224人(73.29%)，本地户籍1117人(66.89%)，本科及大专学历705人(42.21%)；自评健康状况为非常好、比较好和一般的分别有421人(25.21%)、549人(32.87%)和538人(32.21%)，详见表1。

表1

2.2 居民对家庭医生签约服务的需求分析

在1670名城镇居民中有1531(91.68%)名居民表示对家庭医生签约服务有需求。13项需求服务项目得分在(3.59±1.013)～(2.65±1.223)分之间，其中得分排名前三名的服务项目是重点人群健康管理服务、配到二三级医院的药品以及体格检查服务，详见表2。

表2 家庭医生签约服务需求服务项目得分情况

2.3 居民对家庭医生签约服务需求的因子分析

本文针对13项需求服务项目进行探索性因子分析，旨在从中提取共性因子。KMO和Bartlett球形检验结果显示这13项指标适合做因子分析合成需求因子(见表二注释)。因子提取以“特征值大于1”为原则，提取前3个公因子，但依据《山东省家庭医生签约服务工作指南(试行版)》[5]中提到的4项签约服务内容且前3个公因子累计贡献率仅为68.713%，故本研究考虑提取4个公因子。此时4个公因子的累计贡献率为75.372%，丢失信息较少(见表3)。

公因子1为个性化服务需求，包括“个性化实时咨询与上门服务”“心理问题疏导”“家庭病床服务”以及“重点人群(儿童、老年人、孕产妇等)健康管理服务”4项指标；公因子2为基本医疗服务需求，包括“中西医诊治服务”“基层门诊预约和双向转诊服务”“配到二三级医院的药品”“体格检查服务”和“中医适宜技术服务”5项指标；公因子3为公共卫生服务需求，包括“预防接种服务”和“传染病防治指导服务”指标；公因子4为健康管理服务需求，包括“建立电子健康档案”和“健康教育和健康促进”指标(见表4)。

表3 公因子特征值及方差贡献率

表4 因子分析结果

2.4 居民对家庭医生签约服务需求的影响因素分析

根据公式F= 0.2392*F1+0.19698*F2+0.17407*F3+0.14347*F4计算出综合需求指标F。为探索不同的需求指标有哪些影响因素，分别以个性化服务需求、基本医疗服务需求、公共卫生服务需求、健康管理服务需求以及综合需求为因变量，建立五个多元线性回归模型(见表5)。

表5 家庭医生签约服务需求的多元线性回归分析结果

回归模型1结果显示，60岁及以上、非本地户籍、未长期服药、日常锻炼频率在每周1～2次的居民的个性化服务需求更小，已婚、大专及本科和研究生学历、个体劳动者、务务、学生、自评健康状况不太好、日常锻炼频率在每周3-5次和每月1次以下，首选就医机构不是基层医疗机构的居民对个性化服务需求更大。

回归模型2结果显示，女性、高中及中专、大专及本科和研究生学历、务农、学生、自评健康状况一般、两周内身体未出现不适、未长期服药、首选就医机构不是基层医疗机构的居民对基本医疗服务需求更小，45～60岁、离异丧偶、非本地户籍、自评健康状况比较好、不太好、不好的居民对基本医疗服务需求更大。

回归模型3结果显示，女性、年龄越大、大专及本科和研究生学历、个体劳动者、其它职业、自评健康状况一般、不太好和不好、日常锻炼频率在每周3～5次和1～2次以及每月1～2次和1次以下的居民对公共卫生服务需求更小，已婚、离异、丧偶、非本地户籍、务农、两周内身体未出现不适以及首选就医机构不是基层医疗机构的居民对公共卫生服务需求更大。

回归模型4结果显示已婚、离异、丧偶、个体劳动者和务农、自评健康状况比较好、一般和不太好、首选就医机构不是基层医疗机构的居民对健康管理服务需求的更小，45～60岁和60岁以上、本科及大专学历、学生、自评健康状况不好、未患慢性病、日常锻炼频率在每周3～5次和1～2次以及每月1～2次的居民对健康管理需求更大。

回归模型5结果显示务农、自评健康状况一般以及未长期服药的居民的综合需求更小，45～60岁、已婚和丧偶、非本地户籍、学生、自评健康状况不太好和不好、日常锻炼频率在每月1～2次的居民其综合需求更大。

3 讨论

2022年3月15日，国家卫生健康委等六部门印发了《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，强调要在保证服务质量的前提下，逐渐提高家庭医生签约服务的覆盖率[6]。山东省开展家庭医生签约服务已经很多年了，但仅仅满足于签约数量上的增长是不够的，更要力求在服务质量上做佳。因此从居民的角度出发挖掘居民的签约需求对保证服务质量、实现居民自主签约、“签而有约”起着关键作用。

本研究调查结果显示居民对重点人群服务、配到二三级医院的药品以及体格检查服务项目的需求较高，排在前三位；而需求最低的是建立电子健康档案服务。重点人群比一般人群更加需要专业和及时的医疗服务，更加希望家庭医生能够为他们解决日常的健康问题，因此，不断细化重点人群服务内容，必要时提供上门服务、居家护理、健康指导等措施需要进一步深化调整；基层医疗卫生机构能否配到大医院的药品一直是居民比较关心的一点，山东省积极推进基本药物制度实施，不断提升基本药物制度的覆盖率[7]，但将基本药物制度与家庭医生进行有效结合仍需更深的探索；在既往的研究中体格检查服务在居民的需求服务项目中一直位于前列[8-11]，这与本研究调查结果相一致，说明如今体格检查服务是居民的普遍需求，《健康中国行动(2019—2030年)》政策文件中提出要普及健康知识，提高全民健康素养水平[12]，行动实施以来效果显著，居民对体格检查服务的需求较高，也是正是健康素养提升、自主进行健康管理的重要表现，提供及时便利的体格检查也应作为家庭医生服务包中最基本和重要的一项服务。

本研究调查结果还显示传染病防治与指导服务在需求项目得分排名中位列第四，与以往的研究结果相比其位次大幅度提升[6、8]，可见受此次突发公共卫生事件的影响，居民表现出了不同程度的焦虑、恐慌甚至抑郁的心理状态，其对公共卫生方面的关注和需求也有所提升，更渴望专业人员对他们在如何做好防范疫情的措施上进行指导，这也许是其需求有所提高的原因。随着疫情渐入常态化，有关部门应增加公共卫生服务相关服务包，为居民普及防疫知识、开展相关心理健康教育等活动；另外，在疫情特殊时期为减少居民就诊时的交叉感染，以往的上门服务方式也可适当调整为电话、短信、微信等线上服务模式。

有研究显示，居民的签约需求得到满足对产生签约行为有正向激励作用[13]。本研究进一步探寻不同需求因子的影响因素发现，非本地户籍的居民对基本医疗服务、公共卫生服务以及综合服务需求较高，对个性化服务需求较低，邓余华等学者研究发现非本地户籍居民较本地户籍的家庭医生签约服务利用状况要差[14]，非本地户籍居民所享受的医疗卫生服务和社会服务在内容上与本地户籍居民还是存在一定差异的，其需求更偏向于享受到基本的医疗卫生服务项目而非个性化服务项目，因此对于非本地户籍居民为其提供相对专业的诊治服务、及时的预约转诊服务、基本的药品需求以及在面临突发公共卫生事件的专业指导会更加必要；长期服药的居民一般多为患慢性病或疾病治疗周期长的特殊人群，他们一般需要长期靠药物维持健康，能够及时方便地获取到自己的常用药物是他们的主要需求，此外能够得到针对自身情况的健康指导也是他们所希望的，因此在提供基本医疗服务的基础上，对长期服药人群定时进行上门服务、健康水平监测、心理关怀也是针对此类人群的有效服务内容；患常见病、距离近是居民首选基层医疗机构的原因[15]，他们对基层医疗服务信任度以及自身的健康管理水平较高，不断强化家庭医生服务水平，使“小病”在家门口就能得到快速治疗更是他们所希望的。此外，众多研究都表明适当的优惠政策会影响居民就医的选择，同比于家庭医生签约服务，居民的心理因素也应是服务内容制定需要重点考虑的一部分，为低需求、低收入人群提供适当的优惠政策更有助于实现全人群的签约。

综上所述，疫情背景下山东省城镇居民对家庭医生签约服务的需求量较大，对公共卫生相关服务的需求有所增加，在当前疫情防控时期，针对不同特征的居民，社区基层卫生机构应不断更新细化家庭医生服务包的内容，这不仅能促使居民主动完成签约服务，还可以提高居民满意度和基层首诊意愿[16]，进而持续将服务做细、做广，让家庭医生签约服务真正走进每一个家庭。