2016—2020年江苏地区血培养分离菌的耐药性变迁

唐 莉， 程 梅

“江苏省细菌耐药监测网”负责对江苏地区临床分离菌株进行持续性的耐药监测，各监测单位通过网络平台按季度上传原始数据，客观地反映了本地区临床分离菌的耐药现状[1]。本文重点分析2016—2020年江苏地区血培养分离菌的分布和耐药趋势，为临床血流感染合理用药提供参考。

1 材料与方法

1.1 资料来源

收集2016年1月1日—2020年12月31日“江苏省细菌耐药监测网”155所医院血培养分离菌的耐药监测数据（剔除了同一患者的重复分离菌株），菌株收集按照相应年度的“江苏省细菌耐药监测网”监测方案进行。经过系统自动审核和人工审核后纳入5个年度数据分析的监测单位数和分离菌株数分别为138所（252 695株）、138所（272 429株）、145所（311 814）、145所（349 516株）、148所（350 061株）。

1.2 方法

1.2.1细菌鉴定与药敏试验 细菌鉴定采用全自动或半自动微生物鉴定系统将血培养分离菌鉴定至种。药敏试验参照美国临床与实验室标准化协会（CLSI）推荐的药敏试验要求进行，采用纸片扩散法或自动化仪器法测定抑菌圈直径或最低抑菌浓度（MIC）。根据菌株特点使用不同的抗菌药物组合，按CLSI 2020年版标准（M100-S30）判断结果。药敏试验质控菌株为：金黄色葡萄球菌ATCC 25923和ATCC 25913、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、粪肠球菌ATCC 29212和肺炎链球菌ATCC 49619。

1.2.2统计学分析 采用WHONET 5.6 软件进行统计分析。

2 结果

2.1 细菌分布

2016—2020年共收集血培养分离菌167 755株，其中革兰阳性菌87 115株，历年占比分别为54.1%、52.9%、52.2%、51.3%和49.6%。革兰阴性菌80 640株，历年占比分别为45.9%、47.1%、47.5%、48.7%和50.4%。2016—2020年 血 培 养前5位常见分离菌属排序无变化，分别是凝固酶阴性葡萄球菌（32.1%～37.2%），大肠埃希菌（20.8%～23.3%），克雷伯菌属（9.5%～12.8%），金黄色葡萄球菌（6.3%～7.1%）和肠球菌属（4.3%～4.9%）。见表1。

表1 2016—2020年血培养分离菌变迁Table 1 The changing distribution of bacterial species isolated from blood cultures from 2016 to 2020

2.2 革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率变迁

2.2.1葡萄球菌属 2016—2020年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率分别为43.9%、41.6%、40.6%、38.4%和37.4%，呈现逐年下降的趋势。MRSA对庆大霉素、利福平、左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑、克林霉素和红霉素的耐药率也呈现出下降趋势；其中甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率降幅最大，五年间由38.0%下降至13.0%。未检出对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药的金黄色葡萄球菌。见表2。

表2 2016—2020年血培养分离的金黄色葡萄球菌对抗菌药物的药敏结果Table 2 Susceptibility of the Staphylococcus aureus isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

2016—2020年耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的检出率分别为65.8%、66.4%、64.3%、65.9%和65.0%。MRCNS对克林霉素和红霉素耐药率没有明显变化，对庆大霉素、利福平和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率有所下降；对左氧氟沙星的耐药率由2016年的53.2%上升至2020年67.7%。未检出对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的凝固酶阴性葡萄球菌。见表3。

表3 2016—2020年血培养分离的凝固酶阴性葡萄球菌对抗菌药物的药敏结果Table 3 Susceptibility of the coagulase-negative Staphylococcus isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

2.2.2肠球菌属 2016—2020年血培养分离肠球菌属细菌7 677株，其中屎肠球菌3 689株（48.0%），粪肠球菌3 053株（39.8%），其他肠球菌935株（12.2%）。屎肠球菌对万古霉素的耐药率分别为2.8%、1.5%、1.2%、1.2%和0.7%；对氨苄西林、利福平和左氧氟沙星的耐药率均高于70%。此外，屎肠球菌和粪肠球菌对利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁的敏感率均高于95%。见表4。

表4 2016—2020年血培养分离的屎肠球菌和粪肠球菌对抗菌药物的药敏结果Table 4 Susceptibility of the Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

2.2.3链球菌属 2016—2020年血培养共分离1 530株非脑膜炎肺炎链球菌。在儿童患者中分离得到853株，PSSP、PISP和PRSP的检出率分别为94.8%、3.3%和1.9%，在成人患者中分离得到677株，PSSP、PISP和PRSP的检出率分别为95.6%、2.0%和2.4%。儿童和成人分离菌对红霉素、克林霉素和甲氧苄啶-磺胺甲唑均具有较高的耐药率。儿童和成人PSSP中有少量的左氧氟沙星耐药株，未发现莫西沙星、万古霉素和利奈唑胺的不敏感株。见表5。

表5 2016—2020年儿童和成人非脑膜炎肺炎链球菌的药敏结果Table 5 Susceptibility of the nonmeningitis Streptococcus pneumoniae isolates from children and adults to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

2016—2020年血培养分离到草绿色链球菌3 185株，β溶血链球菌1 816株，其中A群247株，B群1 235株，C群292株和其他群42株。链球菌属除草绿色链球菌外，未发现对青霉素、头孢曲松不敏感的菌株。大部分链球菌属对克林霉素（51.1%～58.0%）和红霉素（60.3%～73.2%）保持很高的耐药率。见表6。

表6 2016—2020年血培养分离链球菌属对抗菌药物的药敏结果Table 6 Susceptibility of the Streptococcus spp. isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

2.3 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率变迁

2.3.1肠杆菌目细菌 大肠埃希菌对头孢曲松耐药率已高于50%，头孢吡肟的耐药率有所下降，从2016年的32.7%下降至2020年的27.2%，对碳青霉烯类、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、替加环素的耐药率均低于5%。肺炎克雷伯菌对头孢曲松和头孢吡肟的耐药率虽逐年升高，但仍低于40%，对喹诺酮类的耐药率低于30%，对碳青霉烯类的耐药率明显高于大肠埃希菌且五年间不断升高（亚胺培南的耐药率10.5%～21.2%、美罗培南的耐药率8.9%～23.4%）。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌目菌属对测试药物的耐药率和敏感率见表7、表8和表9。

表7 2016—2020年血培养分离的大肠埃希菌对抗菌药物的药敏结果Table 7 Susceptibility of the Escherichia coli isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

表8 2016—2020年血培养分离的肺炎克雷伯菌对抗菌药物的药敏结果Table 8 Susceptibility of the Klebsiella pneumoniae isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

表9 2016—2020年血培养分离的肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属对抗菌药物的药敏结果Table 9 Susceptibility of the Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia spp., and Citrobacter spp. isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

2016—2020年血培养分离到伤寒沙门菌243株、肠炎沙门菌135株和副伤寒沙门菌71株，肠炎沙门菌对氨苄西林耐药率为76.5%，副伤寒沙门菌和伤寒沙门菌对氨苄西林的耐药率分别为2.9%和16.3%。见表10。

表10 2016—2017年血培养分离的沙门菌属对抗菌药物的药敏结果Table 10 Susceptibility of the Salmonella spp. isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

2.3.2不发酵糖革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别在16.3%～22.3%和10.9%～16.8%，且亚胺培南的耐药率逐年下降；对阿米卡星、庆大霉素和多黏菌素B的耐药率均小于10%；对头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、左氧氟沙星和哌拉西林的耐药率低于17%，见表11。鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率在63.6%～66.7%和59.8%～66.7%；对头孢他啶、头孢吡肟和哌拉西林-他唑巴坦的耐药率高于60%；对多黏菌素B的耐药率低于8%。除了米诺环素 （15.6%～34.4%）、阿米卡星（37.0%～46.6%）和左氧氟沙星（46.4%～53.9%），鲍曼不动杆菌对其他测试药物的耐药率均在50%以上。见表12。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑、氯霉素和米诺环素的耐药率均小于10%，洋葱伯克霍尔德菌对头孢他啶、美罗培南和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率小于15%。见表13。

表11 2016—2020年血培养分离的铜绿假单胞菌对抗菌药物的药敏结果Table 11 Susceptibility of the Pseudomonas aeruginosa isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

表12 2016—2020年血培养分离的鲍曼不动杆菌对抗菌药物的药敏结果Table 12 Susceptibility of the Acinetobacter baumannii isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

表13 2016—2020年血培养分离的嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌对抗菌药物的药敏结果Table 13 Susceptibility of the Stenotrophomonas maltophilia and Burkholderia cepacia isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

2.4 重要耐药菌变迁

血培养分离的MRSA检出率5年下降了6.5%；万古霉素耐药肠球菌（VRE）检出率下降1.5%，利奈唑胺耐药肠球菌（LINRE）检出率维持在1.0%左右；碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）呈现逐年升高的趋势，5年检出率上升3.7%；碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）检出率（除2016年）基本稳定在17%左右；碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB)检出率维持在61.7%～65.9%。见表14。

表14 2016—2020年血培养重要耐药菌检出率变迁Table 14 The changing prevealence of important drug-resistant bacteria isolated from blood cultures from 2016 to 2020(%)

3 讨论

血流感染是一种严重的全身感染性疾病，特别是多重耐药细菌所致感染病死率高，准确的病原体鉴定和精准的抗感染治疗是改善患者预后的关键要素[2]。目前血培养依然是血流感染和脓毒血症诊断的重要依据[3]。因此定期分析本地区血培养常见细菌的构成特点和耐药特性，能为临床早期抗感染治疗提供依据[4]。

本次研究结果显示，2016—2020年江苏地区血培养前5位常见分离菌属排序无变化，分别是凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、肠球菌属，但革兰阴性菌占总分离菌的构成比由2016年的45.9%上升至2020年的50.4%，特别是大肠埃希菌和克雷伯菌属出现逐年升高的趋势，而凝固酶阴性葡萄球菌的构成比逐步减低。本研究结果与全国细菌耐药监测网2014—2019年血标本病原菌耐药性变迁的细菌分布结果基本一致[5]。

金黄色葡萄球菌是引起败血症、脓毒血症等全身感染的常见血培养分离菌，感染导致的死亡率可高达20%～30%[6]。本研究结果显示，虽然江苏地区的MRSA检出率逐年下降，由2016年43.9%降至2020年37.4%，但仍比全国水平高出6.2%，依然是临床医师需要重点关注的血流感染病原体[7]。药敏结果显示，MRSA对庆大霉素、利福平、左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑、克林霉素和红霉素的耐药率也呈现下降趋势。凝固酶阴性葡萄球菌在江苏地区血培养分离菌构成比中占据重要地位，且MRCNS的检出率一直居高不下（5年均在65%左右），可能与近年各种医源性感染和侵袭性操作增加有关[8]。凝固酶阴性葡萄球菌既是医院感染的重要病原菌也是血培养中常见的污染菌，通过加强和临床医师的沟通、规范血培养操作才能真正降低血培养污染菌，提高致病菌的分离率[9]。本研究未发现葡萄球菌属细菌对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁耐药和不敏感株，提示这三种药可以作为临床葡萄球菌感染危重患者的首选药物。肠球菌属中屎肠球菌分离株多于粪肠球菌，且对氨苄西林、利福平、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率均超过了75%，万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁对屎肠球菌和粪肠球菌仍然具有很高的体外抗菌活性，敏感率高于97%，这对于治疗屎肠球菌引起的重症感染是非常有利的。链球菌属在血流感染中也很常见，草绿色链球菌和β溶血链球菌是位居前十的重要病原菌，链球菌属对克林霉素（51.1%～58.0%）和红霉素（60.3%～73.2%）具有较高的耐药率。除草绿色链球菌外本研究未发现青霉素、头孢曲松不敏感株，为链球菌血流感染治疗提供了有效参考。

革兰阴性杆菌导致的血流感染往往因其多重耐药的特性成为临床抗感染治疗的难点[10]。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是引起血流感染的主要病原菌[11]。本研究表明江苏地区大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌血培养检出菌株数和构成比逐年增加；碳青霉烯类药物成为临床治疗革兰阴性菌感染的常用药，随着该类药物在临床的广泛应用，对碳青霉烯类的耐药率呈逐年快速上升趋势[12-13]。本研究结果显示江苏地区血培养分离的大肠埃希菌对碳青霉烯类的耐药率小幅上升，对亚胺培南和美罗培南的耐药率都略高于全国水平[7]。而肺炎克雷伯菌对亚胺培南（10.5%～20.5%）和美罗培南（8.9%～23.4%）的耐药率则出现快速升高现象，远远高于全国水平[7]，特别需要引起广大临床医师的重视，要规范、合理使用碳青霉烯类药物，减缓此类耐药菌的快速增长。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药率趋于稳定并出现小幅下降，对阿米卡星、庆大霉素和多黏菌素B的耐药率均小于10%；鲍曼不动杆菌对绝大部分监测药物的耐药率高于50% （除多黏菌素B、米诺环素外），给临床抗感染治疗带来巨大压力[14]。因此必须加强细菌耐药监测，提高感染防控措施、避免多重耐药菌在医院内传播。

细菌耐药是一个全球性问题，不同地区细菌对抗菌药物的耐药率不一样[15-17]，因此有必要对不同区域进行耐药监测的工作，以指导本地区抗菌药物合理使用。“江苏省细菌耐药监测网”每年向监测单位提供年度细菌耐药监测报告，为临床医师抗感染经验用药提供科学依据。由于监测单位技术水平参差不齐，今后我们要规范血培养操作、减少污染菌、加强医院感染防控和合理用药以减缓耐药菌发生，为临床抗感染治疗保驾护航。

致谢

感谢以下人工审核数据人员：①张之峰、周万青，南京大学医学院附属鼓楼医院；②阴晴，江苏大学附属医院；③王玉月，常州市第一人民医院；④王春新，无锡市人民医院；⑤张险峰，苏州大学附属第一医院；⑥朱小平，扬州苏北人民医院；⑦褚少朋，南通大学附属医院；⑧胥琳琳，盐城市第一人民医院；⑨邓丽华、康海全，徐州医科大学附属医院；⑩付启云，淮安市第一人民医院；茆海丰，连云港市第一人民医院；张庆芳，泰州市人民医院；王胜，南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院。