刘小虹教授治疗肺病学术思想及经验

张妙芬，詹少锋，黄慧婷，刘小虹

(1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

刘小虹教授系广东省名中医，博士生导师，广东省重点专科广州中医药大学第一附属医院呼吸与危重症医学科学术带头人，从事医疗、教学与科研工作30余年，对中医药防治呼吸系统疾病“理、法、方、药”进行了系统研究，在慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、哮喘、各种慢性咳嗽等疾病的诊治方面取得了一定的成就。刘小虹教授既坚持学有渊源、继承前贤，又重视兼收并蓄、开拓创新。在临证辨治上，重视审证求因、治病求本。在审因辨治方面思路开阔，善于采用寻根探源、证因合参的方法审明标本。此外，刘教授还善于结合岭南中医特色，博采众长，形成了自成一格的学术思想。现系统阐述如下。

1 基于培土生金法调治慢性肺病

培土生金法基于五行理论，以五脏为中心，意为通过调补脾胃达到补益肺气、治疗肺病之目的[1]。培土生金法最早可溯源于《黄帝内经》，经云：“中央生湿生肉，肉生肺。”简明阐述了五脏相生关系，《灵枢·经脉》从经络的角度阐明肺脾二脏相互联系：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，环循胃口，上膈属肺”“脾足太阴之脉……上膈，挟咽，连舌本，散舌下”，为培土生金法提供理论依据。肺胀由多种慢性肺系疾病反复发作、迁延不愈而成，其病机为本虚标实，病位在肺，与脾、肾相关，其脏腑传变模式以肺脾传变最为常见[2]。现代医学研究亦证实，慢阻肺患者常常伴有胃肠功能紊乱及肠道菌群失调，脾胃吸收功能障碍[3]。

慢阻肺患者的管理重点在于稳定期的日常调护，中医药辨证施治尤为重要[4]。刘小虹教授强调慢阻肺患者稳定期需提高其抵抗力，以减少急性加重次数，正气存内，方可抵御邪气。根据五脏相生关系，脾为肺之母，补土生金，通过健脾益气恢复脾胃纳运功能，“脾气散精，上归于肺”，使肺脏获得水谷精微之濡养，肺气得利，宣发肃降功能正常，则咳、痰、喘自止。基于此，刘教授在临床上强调顾护中焦脾胃，自拟“肺康方”(由五指毛桃、太子参、茯苓、白术、杏仁、紫苏子等组成)治疗慢阻肺稳定期肺脾气虚型患者疗效显著，并成功研制院内制剂“肺康颗粒”，使众多临床患者受益。肺康颗粒经临床研究证实，其能够有效改善慢阻肺患者症状、肺功能，且可在一定程度上调节患者的免疫功能[5]。

2 重视“内外合邪”的致病特点

人体内在环境的平衡协调以及外在环境的和谐统一，是生命赖以生存的基础。疾病的发生与脏腑、气血津液功能的失常以及外界环境非时之气的入侵密切相关，内外合邪共同致病，即“邪之所凑，其气必虚”[6]。内邪既包括抗御病邪之正气的盛衰，还包括“伏邪”，现代医学之肿瘤、结石、病原微生物以及病理产物之痰液等，均可视为“伏邪”[7]。

肺通过鼻咽部直接与外界沟通，肺叶娇嫩易受外邪侵袭；肺主治节，与全身各脏腑通过血脉相联系，最易受他脏累及。肺为贮痰之器，有形与无形之痰最易伏藏肺内，遇邪而触发，或咳或喘。典型代表如哮病，李中梓在《证治汇补》言其：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”且哮病症状倏忽来倏忽去，发作之前常伴有鼻痒、喷嚏时作，或是皮肤瘙痒、起疹，喉间哮鸣如吹笛声，符合风邪“善行而数变”之特点。刘教授既尊崇朱丹溪所言之“专注于痰”，又认为风邪亦是发病的重要诱因，主张风邪引动伏痰是哮喘发病之核心病机，提出了祛风化痰平喘之法，未发作时则以扶正气为要，扶正以祛邪，善用五指毛桃、白术、太子参培土生金，即发以攻邪气为急，用防风、紫菀、苏叶、款冬花祛风化痰止咳，分期论治，灵活化裁射干麻黄汤(麻黄、射干、地龙、紫菀、法夏、杏仁、桔梗、细辛、甘草)作为科室治疗哮喘的协定处方，对于改善寒哮发作期患者的咳嗽、喘息等症状效果显著[8]。

3 主张“肺鼻咽同治”

肺脏通过鼻咽直接与外界相接触，即鼻咽为肺之门户，三者通过经脉相互络属。《灵枢·经脉》云：“大肠手阳明之脉……络肺，下膈，属大肠……上挟鼻孔。”其在生理及病理上关系密切。在生理上，“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”，肺主气，司呼吸，其宣发肃降功能正常，则鼻窍通利，呼吸顺畅；鼻窍通畅，肺气亦和，恰如《严氏济生方》云：“鼻者，肺之所主，职司清化，调适得宜，则肺脏宣畅，清道自利”。反之，若肺失其节，布散津液功能失调，聚而成痰，痰液随上逆之肺气阻于鼻咽部，可发为鼻渊，甚则鼻衄等，若鼻咽为邪气所阻，亦可波及肺脏，气机升降失调，常见咳嗽、咳痰等。

上气道咳嗽综合征是慢性咳嗽的常见原因之一，患者除了咳嗽、咳痰外，常伴有鼻塞、鼻腔分泌物增多及鼻后滴流感[9]。刘小虹教授认为本病病位在肺，亦不离鼻咽二窍，提倡“肺鼻咽同治”，以疏风宣肺利窍为基本治法，同时亦分清主次，层次分明[10]：咳嗽咳痰为主，则用三叶汤加减，人参叶、枇杷叶、龙脷叶清肺止咳为君，杏仁、浙贝母、紫菀、款冬花、牛蒡子、桔梗、木蝴蝶疏风化痰止咳为臣，甘草调和诸药为使；若以鼻塞流涕为主症则予鼻炎方加减，荆芥、防风疏风达表，苍耳子、辛夷花宣通鼻窍，杏仁、浙贝母、半夏化痰，桔梗、牛蒡子利咽，佐以菖蒲开窍、菊花清热，并可制约风药燥热之性；咽痒、咽部异物感明显则用玄麦甘桔汤为底，加杏仁、浙贝母止咳化痰，岗梅根、菊花清热利咽。处方虽异，但不离疏风宣肺利窍之总则。

4 善辨湿浊痰瘀之邪

肺为华盖、水之上源，其生理特性为主宣发肃降，宣散水谷精微若雾露之溉，以濡养内在脏腑及外在皮肤，通调水道以助津液畅行三焦之道。若肺失宣肃，津液停聚成湿，湿久化浊成痰，阻滞气机，气不行则血停，滞留成瘀，日久湿浊痰瘀则胶着缠绵，相互助长。肺为娇脏，吐故纳新，本为清肃之地，不容邪气侵犯，今湿浊痰瘀等实邪盘踞，故而出现咳嗽、痰多、胸闷、喘促等肺气不利诸症。刘小虹教授认为湿浊痰瘀既是呼吸系统疾病的病理产物，同时亦是关键致病因素，特别是慢性呼吸系统疾病的中后期，如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症，患者常诉痰多，查舌象见苔白腻，舌质紫黯或伴舌下络脉迂曲扩张等，刘小虹教授常以千金苇茎汤为底，酌加宣肺化痰、活血化瘀之品，屡试屡验。此外如肺结节，患者主观症状并不典型，偶有咳嗽伴或不伴有咳痰，或时有胸闷等，但患者多见舌苔白腻，刘教授谓此类患者多为湿浊体质，内环境失调，最易长结节，甚至变生瘤癌。治疗上刘教授从湿浊痰瘀着手，常以温胆汤为基础方，灵活化裁成温胆散结方，加用枳壳、桔梗，一升一降，恢复肺脏之气机，顺应其性；浙贝母、杏仁、桃仁化痰行瘀，肿节风、山海螺解毒散结，并佐以鸡内金、薏苡仁调理脾胃，顾护后天之本，健脾以运药。

5 善用岭南道地药材

《神农本草经》记载药有“土地所出，真伪新陈……”，最早强调了道地药材的重要性。《本草经集注》进一步强调道地药材的重要性：“诸药所生，皆有境界。多出近道，气力性理，不及本邦。所以疗病不及往人，亦当缘此故也。”《新修本草》强化了道地药材的概念：“窃以为动植形生，因方舛性，春秋节变，感气殊功。离其本土，则质同而效异。”一方水土养一方人，一方草药治一方病，在同样气候、地理环境中生长的药材对于本地人的体质亦相适应，治疗效果也更佳[11]。

刘小虹教授根据岭南地区独特的地理环境、气候以及岭南人体质特点，因时、因地、因人制宜，在临床用药方面灵活运用岭南道地药材。在流行性感冒的治疗上，刘小虹教授认为单纯清热疏风解表不能完全祛邪，由于气候湿热，患病之时常常易杂夹湿热之邪，故治疗上须清热透邪与宣肺化湿并举，总结出临床验方“岗藿抗感汤”。该方以岭南特色用药广藿香、岗梅根为君药芳香化湿、清热解毒，金银花、连翘、荆芥、防风、羌活疏风解表，佐以人工牛黄、柴胡退热解毒[12]。此外，若痰黏难咯则以猫爪草化痰散结；肺气不利时以枇杷叶、龙脷叶清肺化痰以止咳，药性清轻，正合“治上焦如羽”之意；若咽痛咽痒则用岗梅根、木蝴蝶清热解毒利咽；夏季纳差、口中黏腻则以广藿香、佩兰醒脾化湿开胃等；肺脾气虚者，刘教授常弃温燥之党参，喜用五指毛桃，此药亦名南芪，补而不燥，老少皆宜。

6 坚持内外同治

中医治疗方法种类繁多，各具特色，但不外乎内治法和外治法。内治法以中药汤剂内服为主，在中医理论指导之下亦可再细分，《医学心悟》将其分为：“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法。外治法是指通过药物等直接作用于体表或病变部位的治疗方法，亦是中医辨证施治的体现，如穴位贴敷、针灸、中药熏洗、中药离子导入法、超声雾化等[13]。在治疗呼吸系统疾病方面，刘教授坚持中药内服的同时，鼓励别具特色的中医外治法，如常于冬春季节发病的“冬病”之哮喘可在三伏天进行穴位贴敷，慢阻肺稳定期患者亦可在夏季肌肉注射“喘可治”注射液，临床试验表明其可改善患者症状，提高免疫力[14]。此外，刘小虹教授常予肺结节患者穴位贴膏，将生姜、细辛、延胡索、白芥子等研碎后做成膏状外涂大椎、肺俞等穴位，具有温通行络、攻毒散结之功效[15]，均是刘教授内外同治思想的体现。

7 长于药膳食疗

药膳是在中医理论的指导下采用药食结合的方法，寓医于食，既有较高的营养价值，又可发挥防病治病的作用[16]。药膳食疗学历史悠久，最早在《周礼·天官》有关于“食医”的记载。《内经》云：“谷肉果菜，食养尽之，无使过也，伤其正也。”强调了日常饮食应合理分配，在膳食配伍原则上提倡“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”并提出“药以祛之，食以随之”“食宜同法”等准则。

刘小虹教授提倡药食同源理论，推崇孙思邈“安身之本，必资于食”“夫为医者，当须洞晓病源，知其所犯，以食治之。食疗不愈，然后命药”之中医治疗特色，并结合岭南地区特殊的地理环境及物产特点，因时、因地、因人制宜，注重整体，辨证施膳。如慢性咽炎患者，刘教授建议日常可用青橄榄炖瘦肉，其汤液具有利咽化痰、生津止渴之功效；夏季气候炎热多湿，田基黄或鸡骨草便是岭南人煲汤常备之品；体虚者，刘教授建议以清补为要，可加茯苓、薏苡仁、五指毛桃，既可祛湿又能健脾益气。药膳食疗取材方便，较中药汤剂可口，患者依从性高，便于长期服用，可以作为日常养生调摄之法。

8 强调“形神合一”

《灵枢·天年》曰：“血气已和，营卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”《素问·上古天真论》亦强调：“形与神俱，尽终其天年，度百岁乃去。”两者均阐明形神统一之重要性。形乃指以五脏为中心的躯体功能正常，狭义之神可为思维意识或精神状态，形神合一既是《黄帝内经》所述生命观，也是心身统一论的理论基础[17]。强调形神合一，践行心身同治为刘小虹教授又一重要学术思想。刘教授注重情志因素对疾病发生发展的影响，认为慢性呼吸系统疾病与患者的心理因素密切相关，故在望闻问切的过程中细心体察患者的情绪问题，在建立相互信任的基础之上，积极耐心沟通、疏导，针对不同的患者给出针对性的日常养生调护方法。如建议慢阻肺患者站桩、打八段锦、太极拳等，既可以改善肺功能、强身健体，也可达舒展心情、放松身心的效果。

9 推崇“五脏应时”理论

“五脏应时”理论最先见于《黄帝内经》，经云：“五脏应四时，各有收受”，如春应肝、心应夏、脾应长夏、肺应秋、肾应冬，强调人体脏腑功能与自然界四时阴阳变化相适应，体现了天人合一的中医整体观[18]。在不同的时令，受邪与主时之脏关系密切，疾病的发生与五脏主时生理节律相应，并具有“四时五脏”相对应的脏腑发病规律[19]。

《素问·咳论》记载：“乘秋则肺先受之，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之。”秋风一起，慢阻肺、支气扩张症、哮喘以及肺炎等患者便明显增加，肺喜润而恶燥，秋天气候干燥，易伤肺津耗肺气，影响其正常的宣发肃降，故出现咳、痰甚至喘等症。秋季人体免疫机能降低，多种肺系疾病发病率明显提高[20]，故刘小虹教授常劝诫有肺病基础的患者在夏末秋初之时切忌贪凉饮冷，酌添衣防寒保暖，同时适当锻炼，改善肺功能。在日常养生方面，《素问·四气调神大论》记载了顺时养生法：“春三月，此谓发陈……夜卧早起，广步于庭……此春气之应，养生之道也，逆之则伤肝，夏为寒变，奉长者少……冬三月，此谓闭藏……早卧晚起，必待日光……此冬气之应，养藏之道也。逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。”人应随季节变化调整日常作息，顺应天时，有利于预防疾病的发生。在疾病治疗方面，用药也随季节相应变化，如春天木气生发，故治咳须兼潜降，常用前胡、杏仁、海浮石，夏季多炎热，用药宜凉，可用沙参、知母、元参，秋燥当令，治宜清润，可用浙贝母、百合、枇杷叶，冬季多风寒，常用桂枝、麻黄、紫苏叶等温散之品。

临证30余载，刘小虹教授主张并始终坚持着“行师古而不泥古，融古贯今”的理念，常言凡病之起，必有其因，求其阴阳盛衰之偏颇，求其发病起源之由来，并结合岭南特色，形成了别具一格的肺病诊疗学术思想，为杏林后辈开拓了疾病诊疗的临床思路。