基于“亢害承制”理论辨析卵巢癌因机证治

2022-12-08刘少璇刘芳媛韩凤娟

陕西中医 2022年7期

刘少璇，李佳，刘芳媛，韩凤娟

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院妇科，黑龙江哈尔滨 150040)

卵巢癌为女性多发癌症之一。据统计，截至2018年，卵巢癌新增病例约为24万，卵巢癌在生殖系统癌症中病死率最高[1]。“亢害承制”是古代医家用以解释自然界交替变化及机体脏腑平衡的理论，历代医家对其进行不断发展使得该理论趋于成熟，提出承制平衡的紊乱将导致疾病的发生，此理论现被应用于治疗系统性红斑狼疮、糖尿病、干燥综合征等多种疾病[2-4]，并取得良好的临床疗效。现通过对“亢害承制”概念起源的阐述，对“亢害承制”理论与卵巢癌的相关性进行探讨，并在此基础上提出对卵巢癌的辨证思路和治疗方法，以期帮助患者调节脏腑关系恢复正常承制功能，提高患者生存质量。

1 亢害承制理论来源及阐释

“亢害承制”首见于《素问·六微旨大论》，最初用以描述“地理之应六节气”，解释天地万物轮回更替，即“制则生化，害则败乱”[5]。唐代王冰对其进行了更为形象的阐述，即“热盛水承，条蔓柔弱……乘火之上，理无妄也”。金代刘完素在《素问玄机原病式》中首次将“亢害承制”理论应用于推演人体生老病死等状态，提出：“相火之下，水气承之……金位之下，火气承之”，并提出“俗未之知，认似作是，以阳为阴，失其意也”，透过复杂临床症状分析病机，同时明确了亢害承制理论与五行生克之间的联系，此二者的关系在宋代陈无铎《三因司天方·胜复考》中也有体现，“胜如金克木，木克土”，而复为子复母仇，“如金克木，木生火即烁金”。后世医家进一步发扬“亢害承制”理论，李东垣在《脾胃论》中解释骨节烦疼病机为：“……湿令亢甚，则清肃之气甚，燥金受囚，风木无可以制”，将其应用于分析具体症状。元代医家王履对该理论给出了详细解释，即亢者，过甚也；害则为病；承者，随而上奉也；制为制约。过甚之气致病，则有物随之制约以达到平衡状态，在《医经溯洄集》中解释“有所制”为“六气不至于亢而为平，平则万物生生”，提出机体自制的基础为“五脏相平”，将刘完素之病机阐释进一步引入五脏相生相克关系中，并提出若不能自制，可借助针刺、导引及汤液等协助制约，为后世医家临床利用脏腑关系治疗疾病提供了理论基础。明代虞抟、李中梓先后基于五行亢害承制理论深化“子来救母”“子复母仇”的观点，总结阐释疾病发展的规律，将其深化整合而成辨证论治之法。李中梓亦从治疗的角度进行补充，在《删补颐生微论·化源论》记载：“脾土虚者……肝木虚者，必濡湿以壮水之主”，提出基于脏腑生克关系的辨虚实、治邪复之法，强调治疗疾病应溯本求源。

综上，“亢则害，承乃制”由描述自然万物变化规律发展到认识和治疗疾病，经过历代医家的发扬总结，其内涵无外乎各类事物之间相互制约是自然界维持动态平衡的根本，而对于人体，无论是生理状况下自我调整的平衡状态，还是借助药物等帮助恢复原本的制约关系从而达到新的平衡均是保持正常生命活动的基础。刘华为教授等提出人体五脏为中心的“内五行系统”[6]，以五行学说生克制化论探讨脏腑相互关系，总结机体平衡状态实现有赖于脏腑之间以五行为基础的生克制化，为临床用药调整提供了指导思想。

2 亢害承制理论与卵巢癌发病机制的相关性

现存中医古籍中并无关于卵巢癌病名的确切记载，但根据临床症状可以归为“癥瘕”“石瘕”“积聚”“肠覃”等。张景岳《类经·运气》认为：“亢极则乖，而强弱相残矣。”“所以亢而过甚，则害物所胜，而承其下者必从而制之”，认为过亢之气总有承而制之者。若亢者无以制约，久则成毒，《素问·五常政大论》解释毒为“五行标盛暴烈之气”，毒邪久留最终郁结而成癥瘕。《周慎斋遗书》中探讨疾病病因提出或“六气不惑”，或“饮食劳倦欲事七情”，认为病因不外乎内外界不良诱因而致自身正气不足、脏器不平，治病首应“查其何脏亢，何脏弱”，根据脏腑五行生克属性，某一脏亢导致其所制或所胜者弱，或外邪亢盛而自身正气无力制之，久则一身之脏皆衰，正气愈弱，癌毒愈亢从而遍散全身。脏腑功能不能相互承制，或无法承制外邪，符合卵巢癌多脏器受累、症状复杂的临床特点。

2.1 承制不及

2.1.1 体质不及：先天禀赋不足或后天体质不及是卵巢癌发病的主要原因，有学者认为外受风寒、内伤生冷或先天遗传而成阳虚体质。“积之所成，得寒而生”，阳虚体质增加了卵巢癌的易感性[7]，感寒直伤少阴之里，肾之元阳衰微，故气血嫌其温化不足，寒凝胞宫；或寒甚而火郁在内，津液遇火成痰，冷积痰浊郁久则生癌毒致病。有研究发现，卵巢癌发病与遗传相关，上皮性卵巢癌最重要的风险因素之一便是卵巢癌或乳腺癌的家族遗传病史[8]；此外，研究表明，抑癌基因BRCA1/2的突变可抑制DNA损伤后的正常修复能力，使双链断裂的DNA不能正常修复而最终致癌。研究显示，发生BRCA1/2突变的妇女罹患卵巢癌的风险较正常女性增加17～50倍[9]，为“体质承制不及”提供了理论依据。

2.1.2 脏腑亏虚：《理瀹骈文》述：“只要不是真脏之症，亦能相生相制以适于平。”脏腑亏虚不能承制是发病重要内在原因。卵巢癌的发病与肝脾肾功能失调密切相关。肾系于胞宫，调冲任，滋天癸，若多种因素如饮食不节、寒温失调、气血耗伤、脏腑亏虚等导致肾气虚衰而冲任不固；加之水虚不能生木，即肾精不足无力滋养肝血而使肝失于疏泄，气滞血阻，多种病理产物搏结阻于冲任，于胞络形成积块，正如《素问·骨空论》云：“任脉为病……女子带下瘕聚。”反之，若肾中精气充盛，正气足以抗邪于外则不至于此。张景岳在《景岳全书·妇人规·癥瘕类》谈及多种因素亢盛伤及五脏，“或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳成弱，气弱而不行，总因动血之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣。”脾气虚不能行血而瘀血阻络，脾阳虚不能运化水湿而痰浊凝滞，久结而成毒。湿本为土之本气，脾虚不能制水，亢盛之水湿转为病理之痰忤逆脾土则脾土更失温煦，同时遏制肾中真火，导致真阳衰微进而不能鼓舞气血，致其运行受阻，气滞血虚，久则积聚，聚久成毒。

某一脏腑承制不及，其余脏腑功能也可受到影响，如心肾相交之时，肾水正常可上承于心火，若肾水枯，则肝木不荣，木不荣，则枯木生火，心与小肠之火妄行无以制，炼液成痰，火旺不能下降与肾相交，且火炽亦能涸水，肾水进一步损耗，从而诱发本病。此外，正如《石室秘录》所言：“肾水无一脏不取资也……肾火无一脏不焚烧也”，各脏腑之间除常见的五行生克，更存在殃及邻脏的状态，在辨证时需要灵活思考。

2.2 亢则为害

2.2.1 情志过极：“癥瘕之疾，皆得于喜怒不节而伤脏”，情志过极是癥瘕发病另一因素。《灵枢·本藏》云：“悔怒不起，五脏不受邪矣。”情志不遂可使脏腑气机紊乱进而失于承制。《医宗金鉴·妇科心法要诀》指出：“妇人病多忧忿郁伤情。”现代女性工作家庭任务繁重，压力明显增大，某一情绪偶有偏亢，人体尚且具有自我调节即承而制之的作用，但若情志过极，长此以往气机失常，肝经风木亢而制脾土，最终导致气血运行失常，冲任失调，聚生痰湿互结于少腹，而成癥瘕。研究表明，情志过极对患者生存质量以及对肿瘤的进展、治疗、预后和康复均有较大影响[10]。

2.2.2 药毒久蕴：药毒蕴久也是本病的病因之一，《理瀹骈文》云：“用药一过，反成亢害”。现代医学研究表明，雌激素摄入过量是增加卵巢癌患病风险的原因之一[11]。“遇食大嚼，过饱益甚，是以大伤胃气”“饮食过饱而伤腑”，饮食偏亢也是发病的重要诱因，脾胃因饮食过度而生湿热，根据亢害承制理论，脾胃之气亢，伤肾水而不能生金，金弱则水之化源绝，而肾益衰，肾精不足无力滋养肝血而使肝失于疏泄，气滞血阻，多种病理产物搏结阻于冲任，而于胞络形成积块。研究表明，长期过量食用高脂肪类食物[12]或过量摄入乳制品[13]可提高卵巢癌患病风险，这与《济生方》所载“过餐五味……久则积结为癥瘤”一说不谋而合。综上，多种诱因亢而为害，侵袭人体，最终发展成癌毒。

2.2.3 痰瘀毒郁：由于体虚承制不及或各种诱因亢而为害，最终演化而成各种病理产物是导致卵巢癌发病的核心。周仲瑛教授认为，痰瘀郁毒是肿瘤发病的重要因素[14]。张锡纯将癥瘕病因归于瘀血冷积[15]。《医学正传》将癥块病因归于“痰与食积、死血也”，认为痰湿瘀血胶着引发此病。程海波等认为凡风、寒、热(火)、痰、瘀、湿(浊)等病理因素亢而无以制，久则均可与癌毒杂合为病，从而表现出不同的临床症状。现代研究表明，卵巢癌发病与异常表达的原癌基因、癌细胞极强的侵袭转移能力、相关组织血管异常生成等密切相关，以上因素均表现出“亢进”的特质，进一步证实“亢而为害”[16]。

虽然卵巢癌早期患者并未出现明显体征，但其表现出来的体质差异、情志特点、生活习惯、饮食偏嗜等特点均值得关注，随着以上特征相关临床数据的完善和遗传易感基因等检测技术的普及，使进一步早期诊断卵巢癌成为可能。

3 亢害承制理论指导下的卵巢癌治疗

卵巢癌临床症状多样且复杂，但究其根本，无外乎本虚标实，即机体或脏腑亏虚，各类诱因之“亢”导致痰湿瘀毒亢而为害，且一脏有病需数脏制之，一经之邪向他经求之，临床可通过恢复脏腑之间的相互承制关系达到治疗目的。

3.1 五行生克以固不及《素问·阴阳应象大论》言：“因其衰而彰之”。卵巢癌患者本因癌毒伤正而成一派虚证，气血生化不及，又因手术化疗等治疗进一步耗伤营血[17]，脏腑失于濡养，故在治疗过程中可通过脏腑之间的生克制化建立用药体系，帮助其恢复正常承制关系达到扶正的目的。化疗后期患者多伴纳差、呕恶、便稀、腹胀等脾土虚弱之症[18]，因癌毒长期淫于体内，治疗更伤正气，脾虚而无力运化水湿，脾土不足则肝木过亢，乘而侮脾，故见上述症状。宗《内经》：“湿淫于内，治以苦热”之旨，临床多用如附子、干姜等纯阳之品，以期直达坎阳而消阴翳，或加淫羊藿、鹿茸等化少火而生气；同时，为防附子性散走窜，可酌加山茱萸等药物益肾而收涩，达到不伤阴液的作用；由水克火可知，水湿泛溢，肾中真火受制。脾土虚，“必温燥以益火之源”，即治肾必兼而治脾，加山药、薏苡仁、陈皮等助安脾土，恢复脾土正常承制功能，使木不亢而水有所制从而达到益肾之效；此外，根据亢害承制“子来救母”一说，恐益肾而肝旺，故用山萸肉专培厥阴，达到“所以安甲乙者，所以资戊己”之功。

又如，此阶段患者常出现发热等症状，传统医学多责之以肾阴不足，也有学者认为与心肾不交、水火不济相关，故“滋液救焚”。王爱华等[19]以入肺肾经之玄参，入肝肾经之生地黄、牡丹皮、地骨皮、白薇为主治疗卵巢癌术后气阴两虚型发热，除滋肾阴外，又从肝经用药以取“子令母实”之义，且肺为水之上源，故酌加麦冬生津利水而益肾，味苦兼泻心火，再辅用党参、砂仁、鸡内金等补脾益气，达到气阴双补的效果。

3.2 祛邪攻坚以平其亢 “害者，害乘者之亢气也”，在扶正基础之上应注重祛邪，中医可通过攻毒祛邪、化痰散结、行气导滞、理血消瘀等方法消“亢气”。周晴晴等[20]提出以攻毒治法抗肿瘤血管生成便是合肿瘤痰瘀瘀毒病机消其亢。林丽珠教授治疗卵巢癌应用陈皮、法半夏、白术、木香、猫爪草、瓜蒌皮等燥湿化痰[21]，应用山慈菇、龙葵、肿节风、红豆杉等解毒散结[22]；熊墨年教授治疗卵巢癌应用土茯苓、重楼、金荞麦、铁马莲、苦参等清热解毒兼而燥湿[23]；田建辉教授治疗妇科癌应用藤梨根、野葡萄藤、蜀羊泉、土茯苓、红豆杉等药物抗瘤解毒[24]；韩凤娟教授治疗卵巢癌应用三棱、莪术、水蛭破血消癥[25]。现代药理研究显示，中药复方和中药单体治疗卵巢癌均取得了良好的临床疗效，并在证实其可抑制癌细胞增殖、调控肿瘤细胞自噬、抑制血管生成、调节相关信号通路抑制肿瘤细胞周期，证实了中药对“亢害之毒”的抑制作用[26]。在使用攻坚祛瘀药物祛邪同时，应该注意辨证施治及针对不同证候对药物的选取，以便达到更好的临床疗效[27]。

当然，除从祛邪角度“平亢”外，同时应考虑对患者生活起居的指导和调节，以期帮助其更好的配合治疗，以增强疗效。如加强对患者心理健康的关注，及时发现并尽可能消除其负面情绪，协助患者建立良好的生活习惯等，从而达到提高患者带瘤生存时间及生活质量的整体目标。

3.3 鉴别“反兼化”，抓住症状本质刘完素在《素问玄机原病式》中基于亢害承制理论提出反兼化的概念，即事物发展到一定程度，会向相反的方向—“胜己”—转化以制自身过亢的表现，即刘氏所云：“木极似金，金极似火”，并例证：湿气过甚见筋脉挛急，为反兼风化以制其湿等。在疾病发生发展过程中，反兼化现象可帮助医者更好的认识疾病本质。卵巢癌患者症状复杂，若患者出现腹水，除按照脾虚湿盛论治外，还需认识到该症状与久病肾水被伤，水极似土，湿邪反兼化以制之相关。卵巢癌患者出现腹水时多伴气阴两虚，仅淡渗逐湿恐伤阴，用风药胜湿恐更耗气，均犯虚虚之戒。考虑患者肾虚阳弱，在临床除使用利湿药外，应酌加温肾助阳药温阳利水。有学者以附子为君药，采取温阳利水法治疗卵巢癌腹水，可提高腹腔热灌注化疗的临床疗效[28]。此外，还可以酌加补肝类药，根据五行相生，补肝益肾为“子令母实”，助肾之功而化水。如《医门法律》云：“火极则寒生，寒极则湿生，湿极则风生，风极则燥生，燥极则热生”。应用“反兼化”理论可帮助医者切中病机用药，切忌有是证用是方。