新加坡中医发展困境分析

邓嘉咏 张立平 张丹英 王珊珊 李 智

(1 北京中医药大学人文学院,北京,100029; 2 北京中医药大学研究生院,北京,100029; 3 北京中医药大学国家中医国际传播中心,北京,100029)

中医随着华人下南洋而传入新加坡,在英国殖民统治时期,医药管理制度受西方影响,中医并不具有与西医同等的地位。但中医慈善机构通过为贫苦人民施医赠药,帮助解决民生问题,得到政府大力支持,也以此立足本地社会[1]。之后以中医慈善机构为主体的中医民间团体充分发挥行业自主性特点,推动当地的中医医疗、教育和科研的发展,直到2000年11月14日新加坡国会通过《中医注册法令》(Traditional Chinese Medicine Practitioner Act 2000),中医才正式成为新加坡卫生保健事业的一个组成部分,中医地位逐步得到提升。

在新加坡,华人占74%左右,因此对中医的认同度很高,其他传统与辅助疗法通过行业协会进行自我管理,也未开设正式的教育机构,相对在其他东南亚国家,中医在新加坡所面临的来自其他传统医学的竞争相对较少。一直以来,新加坡中医界与中国有着广泛的交流与合作,随着“一带一路”倡议和《区域全面经济伙伴关系协定》(Regional Comprehensive Economic Partnership,RCEP)的推动,中新两国的中医药服务贸易大力发展。但是受内外因素的限制,新加坡中医的发展仍面临一些困境,本文将从注册、医疗、中药、教育4个方面进行分析。

1 注册

新加坡中医执业者的注册类别分为2种:中医师和针灸师。中医师能够在中医全科领域内行医,而针灸师只能从事单一的针灸治疗(针灸是由“针”和“灸”2部分组成,新加坡医药理事会规定西医只能使用针刺,不能使用艾灸疗法)[2]。目前,只允许新加坡本地注册的西医和牙医进行针灸师注册,其他想要从事针灸执业的人员只能通过注册为中医师在全科领域内使用针灸。符合相关注册条件,通过注册资格考试并申请得到执照者才能在新加坡从事中医执业。

1.1 有执照没行医者逐年增加 中医管理委员会的最新数据显示,截止到2020年12月31日,新加坡共有3 271名中医执业者,其中有254名针灸师和3 017名中医师(未包含69名因疫情影响推迟注册的中医师)[3]。总体来看注册中医执业者的人数虽有所上升(近年来每年平均新增注册中医师75名,每2年新增注册针灸师9～10名),但中医师不执业的比率为27.1%(比2016年升高了5.3%),行医的活跃中医师人数大概保持在2 200多名,其中三分之一为兼职中医师。而针灸师不执业的比率高达53.9%(比2016年升高了13%)。见表1。2019年2月新加坡国会通过了《中医注册法令2020》修订版,实行强制性中医专业继续教育计划,所有注册中医执业者均须符合强制性中医继续教育计划的规定才能更新执业准证,要求正式注册中医师需要在2年内积累50学分,有条件注册中医师需要积累25学分,即非全职的中医师也需要完成2年50学分的要求。因此现在不具备有效执业证件的中医执业者(特别是没有积极行医者)须按照规定获得学分才能申请重新执业。

表1 新加坡2020年中医执业者的执业情况

1.2 中医执业者年龄偏大 根据2019年数据,从年龄看,50岁以上的中医师占比高达71%,超过半数的中医师年龄集中在50～59岁和60～69岁这2个年龄段,30岁以下的中医师占比不到5%[4]。见图1。

图1 新加坡2019年中医执业者各年龄段分布情况

2 医疗

虽然中医已得到新加坡卫生部的认证,但新加坡医疗体系仍以西医为主,中医只是作为辅助疗法,中医未纳入与西医同等的管理机制和津贴体系,且部分西医师不认同中医,中西医之间缺乏沟通交流。中医治疗以民间为主,中医诊所(包括药材店)和中医慈善诊所为主要诊疗地点,但多数机构还是以慈善方式运营,只收取象征性的诊疗费,给私营中医诊所造成不公平的竞争。随着民众对中医的需求日益增加,政府也针对中医发放科研津贴和发展补助金,但与西医获得的资助相比,实在是微不足道。

2.1 辅助疗法,行医范围受限 鉴于针灸已取得一定的证据支持,自2005年起,获得私立医院和诊疗所法令(Private Hospitals and Medical Clinics Act，PHMC Act)许可的医院和疗养院可于同一场所设立中医诊所,提供中医全科服务,但规定中医诊所作为独立部门,与院内所提供的常规医疗服务明确区分,转诊制度自行制定。另外在医院和疗养院内可设针灸部门,由具有双重身份的医师(同时也注册为中医师或针灸师)、另聘请的中医师或合署中医诊所的中医师为转介患者或门诊患者提供中医针刺服务(不得向患者提供除针刺以外的中医疗法)[5-6]。自2007年起,根据PHMC Act获得许可的西医及牙医诊所仅可提供中医针刺服务,由具有双重身份的医师或另聘请的中医师来提供[6-7]。目前,公立医院主要提供针刺服务,作为西医辅助疗法,患者在接受完西医诊断和检查后,再由医生转介到针灸部门;仅有少数私立医院在院内开设中医部门,提供中药、针灸、推拿等疗法。

随着人口老龄化程度加深以及慢性病患病率上升,特别是在疫情期间以及后疫情时代,远程医疗需求逐渐增加。根据《中医执业者道德准则及道德指导原则》,对中医师提供的远程医疗服务有一定的管制[8],另外,PHMC Act旨在通过向提供医疗保健的实体场所发放许可证,如医院、诊所等(中医不在其管制范围内),但没有实体诊所的远程医疗服务则无对应的执照类别。因此2020年新颁布的医疗服务法案(Healthcare Services Act，HCSA)将取代PHMC Act,改由按服务类别颁发执照,非实体诊所如需远程医疗,经过执照申请也可获准经营,诊疗费用可享受政府津贴和报销,虽然监管范围扩大至中医以及其他传统和补充医学等,但新加坡卫生部暂时不会向这些服务发放执照,还需要对这些服务产生的潜在风险进行评估[9]。

根据相关法律规定,中医执业者的行医范围受到限制,无法参与抗疫行动。疫情期间,本地中医师能够继续为癌症和慢性病患者进行诊断和处方治疗[10],但须遵守一系列的防护措施,如针灸、推拿等外治法因需要跟患者长时间接触而不能进行。疫情期间,新加坡中医研究院与2家政府医院合作进行2项有关新型冠状病毒的科研计划,但在通过审查后由于中医研究人数不理想而终止研究,中医无法参与当地抗疫,不能得到相关临床数据进行深入研究。

2.2 慈善中医造成不公平竞争 慈善中医在新加坡拥有悠久的历史,据统计,2019年新加坡有50多家中医慈善诊所,慈善中医规模不断增大,例如善济医社共拥有13家分社,过去8年里(2013—2020年)就诊人次约200万,未来5年就诊人次估计将达250万[11]。这些民间慈善团体不分种族、宗教提供中医医疗服务,为新加坡的医疗事业做出了重大的贡献,但是政府只是提供免税政策，并没有其他资助,运营费用主要来自慈善捐献,部分慈善机构还因竞争激烈难以筹得足够的善款。2017年,“中西医之争”“慈善中医”等话题在新加坡中医界引起广泛的讨论。慈善中医在新加坡担任着中医医疗、教育、科研的重担,继续大搞中医慈善将不利于中医行业特别是私营中医诊所的发展,如部分医师因薪资太低会选择把中医当成副业,这些都会影响中医师继续进修和进行科研工作,很难提高中医临床水平,中医地位也就难以得到提高。当年慈善中医的出现是应时代需要,但现在新加坡经济发展迅速,拥有完善的医疗保障体系,新加坡中医界应尽快做出调整,吸引更多年轻人加入。目前,一些中医慈善机构通过提高诊疗费用、设置一些特色专病门诊来提高收入,例如治未病中心、中医癌症中心、青少年眼科防治中心等。

2.3 未纳入基本医疗保险,病假单不受认可 在新加坡,中医疗法未纳入基本医疗保险,仅部分商业保险覆盖中医治疗费用,如莱佛士医疗保险的其中一个附加险,患者在出院后6个月内到私立医院莱佛士医疗集团合署开设的莱佛士中医诊所、公立医院的中医或针灸部门接受治疗,每年可获得一定额度的报销。新加坡卫生部于2020年12月29日推出一项试点计划,经公立医院专科医生转介到针灸部门进行针灸治疗腰部和颈部疼痛的患者,可享有最高70%的费用津贴,据估计,每年约有2 000例患者将获得补贴。但此试点计划仅限于腰、颈部疼痛,且只限公立医院,还需要专科医生转介[12]。

雇佣条件和病假依据雇主与雇员之间的雇佣合约来决定,根据2019年生效的雇佣法令(修正),雇主没有法律义务承认中医师开出的病假单,而由具有双重身份的西医开出的病假单能得到认可,但3 000多名中医师中,只有大约100名同时也是西医[13]。随着民众对中医的需求增大,部分雇主也开始承认中医师开出的病假单。

2.4 罚款顶额提高 近年来,与西医收到的投诉量比较,针对中医师的投诉较少,每年少于10起,其中约一半案例需要针对涉案医师采取纪律行动,主要以治疗疏忽为主[14]。但是案件处理耗时长，且听证会、律师费用昂贵,中医治疗失误事件的大量报道也对中医在当地的发展造成不利的影响。另外听证会应该由各中医团体选出合格的中医师组成，而不该由西医领导,以避免因缺乏中医知识而造成误判。《中医注册法令2020》修订版规定中医师的最高罚款增加至与牙医等医疗保健人员的罚金相等,比西医的最高罚金少[15]。中医师可通过购买中医师专业责任赔偿保险保障自身利益,对此,部分中医师担心罚款顶额提高会形成恶性循环:因担心违规受罚而采取自我保护的行医方式,不利于行业长期的发展。且当地缺乏一套具体而又行之有效的就医指南,易造成医患纠纷[16]。

3 中药

在新加坡,中药有悠久的历史和广泛的民众基础。

3.1 中药未受到同等管制对待 中成药受新加坡卫生科学局(Health Sciences Authority,HSA)监管,获准在新加坡销售之前,必须符合安全和质量标准。此外,中成药经销商(进口商、批发商和制造商)也必须获得HSA的许可。在新加坡,中成药属于受管制的辅助保健品,疫情期间HSA表示,按照功效批准连花清瘟胶囊可作为缓解伤风感冒症状的中成药进行销售,但并非认可这款胶囊作为治疗或缓解新冠肺炎症状的药物[17]。而对中草药管理主要集中在安全性和质量方面,包括不能超过有毒重金属的法律允许限值,禁止掺杂或存在西药成分等[18],但中草药的进口和销售不受管制,因为缺乏处方机制,某些有不良反应的中药不需要医师处方就能买到,因此很多含毒性的中草药因滥用而被禁止使用,近年来经HSA连同草药检验专家小组进行调查复审,小檗碱和延胡索相继解禁,也使得这些有不良反应但疗效显著的中草药能够更好地被使用。

3.2 中药专业人才缺乏 2002年创办的新加坡中药学院开设了初级、中级和大专班,学员主要为当地的中药从业人员,因政府未对中药配药人员进行注册管理,学院因招生人员逐年减少最终于2016年停办中药专业课程,之后主要通过举办职业技能培训、中医药知识专题讲座等提升中药行业的服务水平。目前中药配药人员可在中医管理委员会登记,登记者可申请继续教育津贴。但总的来说,新加坡中草药专业人才匮乏,加之中药不是被认可的药物,很少有人愿意投入到中草药的科研当中。新加坡生物医药领域的发展居于世界前列,通过与当地相关研究机构合作,利用优越的地理位置和双语优势,以新加坡为原点辐射周边国家,可提高中药在国际的竞争力。

3.3 传统中药店面临生存危机 目前一些传统中药店迫于经营的压力，也同时销售一些日用品和保健品,若不及时转型将面临生存危机。中药公会主席指出，造成此状况的原因有：中药零售业人才匮乏；经营方式跟不上时代步伐；中药店的公信力不足；经营者年纪偏大,很难找到懂中医基础理论、有中药知识的继承人[19]。疫情期间,仅允许有注册中医师坐诊的中药店继续维持经营,而有中医师坐诊的中药店仅是少数,导致中药店难以为继,特别是那些主要针对外国游客的中药店。

4 教育

经新加坡政府批准提供中医教育的学校有3所,即新加坡中医学院、新加坡中医学研究院和南洋理工大学,前2所学校为私立大学,主要提供专业的中医课程培训,而后者为公立大学,与北京中医药大学联合培养生物-中医双学士学位的跨学科中医人才。

4.1 文凭证书缺乏竞争力 目前新加坡本地的中医教育为学历教育,主要包括针灸师教育和中医师教育,而学位教育涵盖学士、硕士和博士,都是通过与中国的中医药大学联合培养,从而本地获得学士学位的人数大幅增长。2006年新加坡中医学院获批开办5年全日制及7年部分时间制中医学士学位课程,原来的3年全日制和6年部分时间制中医专业文凭停止招收,2009年私校法令通过并把该校纳入私校管理,规定只能颁发学历证明,即毕业证书,而不能颁发学位证书,因此新加坡中医学院和新加坡中医学研究院开办的中医专业高级文凭课程培养是本科水准,但只能颁发中医专业高级文凭,这学历证明受中医管理委员会认可,其毕业生获准参加新加坡中医师注册资格考试。但文凭证书缺乏竞争力,难以吸引年轻人报考。

4.2 临床能力不足 3所学校的临床实习基地均为学校下属的诊所和中医慈善诊所,缺乏科室齐全的教学医院，且中医未进入综合诊所,有些病种根本接触不到,不利于学生的临床技能提高。另外,新加坡中医师公会会长指出中医师注册考试中有些规定不合理,部分试题严重背离临床实际,且考试中会出现临床实习基本接触不到的病种[20]。中医师注册资格考试分笔试和临床技能考核2部分,近年来的考试通过率相较以前都比较低,这也会影响学校招生。2017年数据显示,考生考试失败主要是因为未通过第2阶段的临床技能考核,可见学生的临床水平还有待提高。马来西亚华人公会捐资兴建拉曼大学教学医院,涵盖西医、中医以及其他传统辅助疗法,将作为该校的临床实习基地,预计2022年建成。新加坡中医界应该推动中医进入国家综合诊所或者建立类似的教学医院,提高中医临床水平,也可扩大学生就业机会。

4.3 入学人数减少、中医师起薪低、职业发展受限 南洋理工大学生物-中医双学位课程的招生人数减少至约30人,据报道,当中约八成完成课程,每届只有10多人进入中医行业[21]。见图2。中医师基本工资较其他医疗从业人员低,只有2 000～3 000新元,而家庭医生基本工资约12 000新元。学生毕业起薪低,根据2019年南洋理工大学的毕业生就业调查报告显示,双学位毕业生平均起薪为2 979新元,在各大学的90个专业当中,薪金排第88名,而南洋理工大学的生物科学专业平均起薪为3 450新元,排第70名,这表明双学位并不具优势[22]。由于新加坡场所租金昂贵,毕业生临床水平以及客源不足,再加上慈善诊所的影响,毕业后开业行医就更难。

图2 新加坡南洋理工大学历年毕业人数

5 小结

通过以上分析可以看出,中医在新加坡发展仍面临很多困境。中医在新加坡属于辅助疗法,未纳入国家基本医疗保险,加上中医慈善诊所挤占私营诊所的生存空间,中医师薪资低且发展受限,难以吸引年轻人加入,而随着中医执业者的年龄增大,后继乏人问题凸显,再加上缺乏科室齐全的中医医院,中医师临床能力不足。近年来,新加坡卫生部通过拨款资助中医界开展科研项目,同时鼓励中医界与当地机构合作,修订《中医注册法令》,实施严格管制。同时,各民间中医团体针对中医优势病种展开多项中西医合作,通过学历教育、在职培训、继续教育等提高中医师临床和科研水平。随着人口老龄化的加剧,中医在新加坡的辅助医疗作用越来越重要,新加坡中医界应该要抓住机遇,提升专业临床水平是推动中医在本地发展的必要条件,敢于求变求新才能最终走出困境。