基于伏邪理论探讨2015—2020年天津市荨麻疹滞后发病与气象因素相关性

康 帅 张 帆 王 上 胡莲怡 梁丽金 袁卫玲 李 城

(天津中医药大学中医学院，天津，301617)

荨麻疹与肥大细胞异常作用相关，属中医“瘾疹”范畴，是临床常见的变态反应性皮肤病，其以大小不等的风团、血管性水肿或二者兼具为主要临床表现[1]。同时伴有瘙痒，具有忽隐忽现、发无定处、病情反复的特点，极大影响患者生命质量。目前荨麻疹的发病机制尚不清晰，病因繁多复杂，难以明确，给临床防治带来一定挑战性[2]。一项欧洲进行的流行病学调查结果显示温度与湿度与急性荨麻疹的发病具有显著相关性，同时发现急性荨麻疹发病存在一定的季节周期性[3]，有学者同样发现荨麻疹发病与气象因素具有较强相关性，而且气象因素对荨麻疹发病存在一定程度的滞后影响[4-5]。中医理论认为伏邪藏匿于皮毛肌腠之间并不立即发病，即所谓“冬伤于寒，春必温病”，日久或因正气虚衰，或因加而发，或新感引动而致荨麻疹[6]。这种伏而后发的理论与气象因素的滞后影响不谋而合，基于此，本研究拟从伏邪理论的角度，探讨荨麻疹滞后发病与气象因素的相关性，以期为临床防治荨麻疹提供一定的参考与指导。

1 资料与方法

1.1 荨麻疹病例资料 由天津健康医疗大数据超级平台4家三甲医院(2家中医医院，2家西医医院)提供2015年1月至2020年12月连续6年每天的荨麻疹病例，共367 772例。病例全部符合国家中医药管理局制定荨麻疹中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.8-94)。

1.2 气象因素资料 由中国气象数据网国家气象科学数据中心提供2015年1月至2020年12月连续6年每天的最高气温、最低气温、平均相对湿度、日照时数、平均风力、平均气温、平均降水量共7项气象因素均值。

1.3 观察指标 将连续6年的每天荨麻疹病例与7项每天气象因素均值按照24节气进行分组。描述各节气下荨麻疹病例数与气象指标的分布特征，计算在0～2个滞后节气下各气象因素对荨麻疹发病的影响，用相对危险度(Relative Risk，RR)描述结果。基于伏邪理论分析气象因素对荨麻疹滞后发病的影响。

1.4 统计学方法 对气象数据进行描述性统计，采用Spearman相关性分析荨麻疹与气象因素相关性。所有计算过程均应用SPSS 21.0统计软件完成。由于环境气象因素对荨麻疹发病的影响较为复杂，呈非线性且具有一定的滞后性影响，本研究选用分布滞后非线性模型(Distributed Lag Non-linear Models，DLNM)来拟合环境气象因素与发病的关系[7-8]。由于发生荨麻疹为小概率事件，其分布可以近似服从Poisson分布，同时为了避免数据过度离散的问题，所以拟合环境气象因素与荨麻疹发病的时间序列时，DLNM模型的连接函数采用广义Poisson分布。同时，其他潜在的影响因素包括时间趋势、季节趋势等，同样纳入模型加以控制，公式：Log[E(Yt)]=α+β1Tempt,l+β2Humt,l+β3WSt,l+β4Sunt,l+β5Pret,l+ns(Tt,df=9/year)，统计拟合预测采用R 3.5.1软件提供的DLNM和SPLINES2软件包进行，以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 DLNM模型公式各参数含义

2 结果

2.1 荨麻疹病例数与气象数据的描述性统计 天津市荨麻疹病例就诊在立秋、处暑2个节气出现高峰值，在大寒、立春2个节气为低谷值，就诊人数较少，呈现出夏末秋初就诊人数多、冬末春初就诊人数少的特点。平均温度、相对湿度、降水量的最大值均在大暑节气，平均温度最小值在小寒节气，相对湿度最小值在春分节气。风速最大值在清明节气，最小值在冬至；日照最大值在小满节气，最小值在立冬节气；最高温度最大值在夏至节气，最小值在冬至节气；最低温度最大值在大暑节气，最小值在大寒节气。见表2。

表2 天津市2015年立春至2020年大寒荨麻疹病例数与气象数据分布特征

2.2 荨麻疹病例数与气象数据的相关性 Spearman相关性分析结果显示，天津市荨麻疹病例数与降水量之间无相关性(P>0.05)，与其他因素之间均具备一定程度相关性(P<0.05)。其中荨麻疹病例数与平均温度、相对湿度、日照、最高温度、最低温度正相关性(rs>0)，与平均风速负相关性(rs<0)。见表3。各气象因素之间，仅降水量与平均风速之间无相关性(P>0.05)，其余各因素之间均有较显著相关性(P<0.05)；其中最高温度、最低温度相互之间及分别与平均温度的相关系数较大(|rs|>0.5)。

表3 天津市2015年立春—2020年大寒荨麻疹发病与气象因素相关性分析(rs)

2.3 荨麻疹滞后发病与气象因素的相关性

2.3.1 各气象因素相对危险度随滞后时间的变化趋势 根据DLNM模型结果，荨麻疹发病的RR在平均温度为27.5～30 ℃、滞后0个节气时达到最高值；在相对湿度为30%～35%、滞后0个节气时达到最高值；在降水量为6～10 mm、滞后0.5～1.3个节气时达到最高值；在平均风速为2～2.5 m/s、滞后2个节气和4 m/s、滞后1个节气时达到最高值，呈现双峰趋势；在日照为0 h、滞后2个节气时达到最高值。见图1～2。

图1 气象因素相对危险度随滞后时间变化的等高线图

图2 气象因素相对危险度随滞后时间变化的三维图

2.3.2 各气象因素特殊值对荨麻疹发病的影响 分别取各指标第5百分位数(P5)和第25百分位数(P25)代表该指标的低水平，取各指标第75百分位数(P75)和第95百分位数(P95)代表该指标的高水平，以分析各气象因素不同水平下对荨麻疹发病的影响。见表4。

表4 天津市2015年立春至2020年大寒气象因素对荨麻疹发病的滞后效应[RR(95%CI)]

各气象因素对荨麻疹滞后发病的影响均呈非线性，以其中位数为参照点。低温-2.8 ℃(P5)在滞后2个节气时达到最大滞后效应，高温28 ℃(P95)在滞后0个节气即达到最大滞后效应，且差异有统计学意义(RR值为1.660，95%CI为1.077～2.558，P<0.05)。低相对湿度36.6%(P5)最大滞后效应出现在滞后0个节气时，高相对湿度80.3%(P95)最大滞后效应出现在滞后1个节气时，但其滞后效应差异均无统计学意义(P>0.05)。低风速1.9 m/s(P5)与高风速3.6 m/s(P95)最大滞后效应分别出现在滞后0、1个节气时，但高风速3.0 m/s(P75)在滞后0个节气时对荨麻疹发病具有保护作用，差异有统计学意义(RR值为0.836，95%CI为0.726～0.963，P<0.05)。低日照时数3.8 h(P5)与高日照时数9.4 h(P95)最大滞后效应均出现在滞后2个节气时，且差异无统计学意义(P>0.05)。高降雨量6.7 mm(P95)最大滞后效应出现在滞后0个节气时，且其滞后效应差异无统计学意义。

3 讨论

“凡邪所客，有行邪有伏邪。”《瘟疫论·行邪伏邪之别》首先提出“伏邪”一词，但其相关记载最早可见于《素问·阴阳应象大论》曰：“冬伤于寒，春必温病。”《伏邪新书·自序》认为“伏邪为病者十居六七，其本脏自生之病不兼内伏六淫者十仅三四”，可见六淫邪气是形成伏邪的重要部分[9]。古代先贤基于取象比类的哲学思维，通过观察自然界气象气候变化特征，归纳出中医六淫致病体系。人体受气象变化影响，若其变化太过或不及，人体即会受到六淫侵袭。荨麻疹患者若在发病之前遇到变化剧烈之天气，恰又正气不足，则受六淫之邪侵袭，邪气循经入里内伏，影响肺、脾、肝等脏腑气机，营卫之气不输，皮毛肌腠失于濡养，发为瘾疹，其疾病进程与中医伏邪致病理论殊途同归。

本研究结果显示，当节气平均温度为27.5～30 ℃、滞后0个节气时，荨麻疹发病RR值达到最高。有研究显示天津地区荨麻疹吸入性过敏原slgE检出率前3位分别为屋尘、交链孢霉、粉尘螨[10]，且天津地区交链孢霉sIgE检出率较高且高级别阳性较多(18.68%)，而交链孢霉菌最适生长温度为28 ℃左右[11]。故此条件下荨麻疹发病危险度较高，或与其气候环境适合过敏原生长关系密切。当平均气温为27.5～30.0 ℃时，天津地区正值夏至、小暑、大暑3节气，二十四节气是古人对气候变化时间规律性的高度总结，五运六气学说吸收承继节气概念，以六步气归纳正常(主气)与异常(客气)气候变化规律。小满至小暑，为三之气，少阳相火主之，《儒门事亲·小儿疮丹瘾疹旧蔽记五》云：“少阳客胜……故凡小儿疮疱、丹熛、瘾疹,皆少阳相火客气胜也。”[12]火热伤津，津伤肺燥，燥而宣降失司，营卫不得宣散于皮毛肌腠，其失濡润，发为瘾疹，因感邪性热，故疹色赤，或有肿痛，亦可兼有发热、口渴欲饮、舌上生疮等火热证象。本研究结果显示低温水平对荨麻疹发病具有一定保护作用，而一项长20年的随访研究发现，暴露于寒冷环境可诱导荨麻疹或过敏反应的发生，对于多项研究结果之间的差异性，应该从荨麻疹亚型、研究人群体质特点、研究对象基本特征、研究地区等角度，进一步深入讨论分析[13]。

当平均相对湿度为30%～35%、滞后0个节气时，荨麻疹发病危险大。天津地区位于海河下游，东临渤海，素有“九河下梢”“河海要冲”之称，其受海洋气候影响较为明显，空气较湿润，全年平均空气相对湿度在41%～78%。天有寒暑燥湿风，以生长化收藏，不同的气候特征，决定该地区万物的生长物候，天津地区受临海影响，气候较为湿润，其民众体质更适宜此气候特点。若风寒暑湿燥火太过或不及，即为六淫。平均相对湿度为30%～35%，与其平常湿度相比较低，实为湿气不及，而为燥邪，若燥气不及，湿邪由生，亦是同理。有研究显示，新疆地区慢性荨麻疹致病与诱发因素中，燥邪占据重要地位，其中尤以外感燥证与肺心脾风火燥证为主[14]，可见外感燥邪与荨麻疹的发病密切相关。四之气阳明燥金，自秋分而至立冬，故深秋而行燥令之气，人以肺金应之。肺者，娇脏也，喜润而恶燥，今燥邪上犯，首先犯肺，肺阴损津伤，其气宣降失常，水道不调，水精不得四布；皮毛者，肺之合也，今肺气失宣，营卫不得布散于皮毛肌腠，肌肤干槁，营卫不和而为瘾疹，因其邪气性燥，故可兼见咽干、口渴、干咳少痰等症。当降水量为6～10 mm、滞后0.5～1.3个节气时，对荨麻疹发病亦有较高诱发性，从中医角度来看[15]，实则为湿邪为病，降雨之后，空气湿润，湿气大胜，亢害承制，而为湿邪。《奇效良方·诸血门》曰：“湿滞于血则为脾痛瘾疹。”[16]《景岳全书·非风》曰：“瘾疹者，自卑湿而得之。”[17]荨麻疹与湿邪发病密切相关，而湿为阴邪，发病隐匿，感邪之后不易即发，伏于体内，困遏脾阳，脾气不得散精，则所生营卫之气无以输布；内伏日久，又郁而化热，湿热相搏，如油入面，难解难分，流注于皮毛肌腠。清阳不升，营卫不和，肌肤失养，发为瘾疹，因其湿易困脾，可兼见口苦黏腻、腹胀纳呆、便出不爽等症。

平均风速对荨麻疹发病的影响则呈现双峰趋势，其影响时间与平均气温、平均相对湿度、降水量等因素相比较长。平均风速为2～2.5 m/s时，天津时处小暑至白露节气，正值太阴湿土司权，平均相对湿度在较高水平，同时此时气温较高，其气为暑，《时病论·秋伤于湿大意》载：“斯时湿土主气，暑气渐退，湿令方来，而湿甚于暑者，故谓之湿热夹暑也。”又言“小暑之节，在于相火之后，大暑之气，在于湿土之先，故先贤有暑必夹湿之训也”[18]。可见，此为风湿暑热之旺时。而风为百病之长，易兼夹湿、暑热共犯人体，三邪杂至，合而为病。因风性开泄，侵犯肌表则腠理疏松，肌腠疏松而关门不固，暑热夹湿藏于皮毛肌腠，若其正气不盛，邪正不争，则伏而不发。而邪客于此，又或邪随经入里，影响脏腑气机出入，日久则营卫不行，肌肤失养，而发为瘾疹。即所谓“风湿之邪郁遏于肌腠脉络之间，可使阳气郁闭，清气不升，营卫不和，疹痒剧烈”[19]，因其风湿暑热杂至，故疹色赤，兼见身热汗出、大便秘结、口渴尿黄、苔黄腻、脉洪数等症。

日照时长是指1 d内，在无任何遮蔽条件下，太阳光线直射地面的时间，昼长、地势、天气状况以及纬度等因素均可影响日照时长。因本研究地区为天津一地，故地势、纬度、昼长等因素亦相对确定，则仅天气状况可影响日照时长。本研究显示，在日照时长为0 h、滞后2个节气时，荨麻疹发病RR达到最高，究其原因，考虑实为日照时长为0 h所反映的天气状况对荨麻疹发病有较高危险性。日照时长为0 h，说明当天应有降雨或天阴而致云量、湿度较大，本研究结果中，降雨亦对荨麻疹发病有一定滞后效应，进一步佐证此猜想。

有数据发现湿热内蕴证为荨麻疹出现频次较高的证型之一[20]，刘景源也认为湿邪为荨麻疹的首要病因[21]，而从发病趋势可以看出，荨麻疹发病以立秋、处暑节气为高峰。此时正值长夏季节，太阴湿土当政，湿气最盛，太过即为湿邪，外湿困脾，又或过食肥甘厚味，以致脾运失健而内生痰湿，内外湿邪相引为患，肌肤失养而生瘾疹，由于湿邪为患，又可表现出渗出、疱疹。湿邪蕴久化热，湿热相合，难解难分，弥漫三焦，阳气上下不相顺接，表里不相贯通，津血输布不畅而肌肤无以濡润，同时热邪又暗耗津液，此即所谓“湿盛而燥”，皮肤失养发为荨麻疹，此为内燥。若慢性荨麻疹迁延日久，耗损津血，恰逢气候干燥，外感燥邪，内外合邪，肌肤失养而病[22]。可见，相对湿度对荨麻疹发病影响较大，气象因素中或以其对荨麻疹发病具有主要影响。其中相对湿度较高时，是为湿邪为患，偏低又以燥邪为重。

综上所述，气温、湿度、降雨量、风速以及日照时长等气象因素均可对荨麻疹发病以及其滞后发病有一定影响，其中又以湿度为重。随着全民健康意识的不断提高，气象环境因素对疾病发病的影响逐渐受到研究人员的重视，气候变化是影响全球健康问题的重要因素[23]，本研究初步探讨了气象因素与荨麻疹发病之间的相关性，但仍存在一定的缺陷。受限于人力、物力、财力，本研究仅收集到不同医院门诊就诊数，并未收集到详细病例资料，以就诊时间代替发病时间，未免有一定的偏颇性；另外本研究在滞后时间选取上，以节气(15 d)为单位，并未做到逐日滞后，在研究广度与深度上仍需要进一步完善及深入。