中药鲜药的历史源流与发展策略思考

李亚楠 王庸全 许 岩 张 娜 李丝雨 翟华强 金世元

(1 北京中医药大学中药调剂标准化研究中心，北京，102488； 2 北京科园信海医药经营有限公司，北京，100071)

中药鲜药(简称鲜药)是指在采收药用部位后，经净制即使用的“原生药材”，主要包括新鲜的植物类中草药以及鲜活的动物类药材[1]。正如刘完素言“采其鲜者，其力足耳”，鲜药因未经加工保持了天然药物气味俱存、药汁醇厚的特性，使用时可采取捣汁内服外敷等方法，在治疗急危重症、温病、热证、表证以及外科疾病等方面均具有干药所不及的优势。张锡纯评价白茅根“然必用鲜者其效方着”，强调了鲜药的疗效。然而，由于受到时令性，易发霉变质，来源和贮存不稳定，临床调剂不方便，保鲜技术落后，医药分家以及一定的历史因素的影响，鲜药未能随着社会的发展而广泛应用于临床，反而于20世纪60年代逐渐衰落甚至长时间断档[2]。20世纪80年代以来，国内的有识之士开始呼吁重振鲜药供应与发展。鲜药与干品的性味、功效不同，如鲜地黄苦寒善清热凉血，熟地黄性甘微温滋补力强；枸杞子现代用于补益，但据《备急千金要方》记载鲜枸杞有清热之力[3]。现代研究表明，鲜药在成分种类、含量、药理活性等方面有别于干品，如薄荷、鱼腥草、藿香、佩兰等鲜品的挥发油成分高于干品，抗炎活性更强；鲜人参干燥过程中活性酶失活，挥发油、皂苷含量显著降低，化合物种类或比例有一定差异[4-5]。由此可知，鲜药的临床地位不可替代，以干代鲜的合理性值得商榷，重振鲜药供应与发展有重要价值。随着国家对中医药传承创新事业的大力支持以及现代保鲜技术的发展，鲜药研究逐渐增多，为进一步传承发展鲜药，本文系统梳理了鲜药应用的历史源流并针对现状提出发展策略思考。

1 中药鲜药的历史源流

鲜药应用贯穿于中医药学起源与发展的全过程，依据历代医家对鲜药的应用情况和古籍记载梳理了鲜药发展的历史沿革，将其归纳为“萌芽期、发展期、成熟期、鼎盛期、变革期”5个时期。

1.1 萌芽期(先秦以前)——初步使用 约成书于战国时期的《五十二病方》中记载“取薯蓣茎干治二升，取薯苽汁二斗以渍之，以为浆，饮之”，生山药汁治牝痔(肛边生疮而出血者)是鲜植物药绞汁内服治外科疾病的第一个范例[6]。多数学者认为，中医临床应用鲜药的历史可追溯到秦汉时期[7]，《神农本草经》中述及“干地黄”和“干姜”时提出“生者尤良”，此“生”即“鲜”也。《素问·腹中论篇》载有“四乌贼骨一芦茹丸”一方，该方以雀卵为丸，鲍鱼汁送服，主治血虚精亏，崩漏、闭经等症，这是第1个含鲜动物药的妇科方剂。

1.2 发展期(两汉至魏晋)——注重配伍 到了汉代，医圣张机十分重视配伍理论，《伤寒杂病论》将生姜灵活运用于多个组方，全书多达68个方剂应用了生姜，如在桂枝汤以生姜助桂枝解肌散邪并暖胃止呕，半夏厚朴汤中以生姜和胃止呕并制半夏毒。东晋时期，医学著作中开始出现详细的疫病的预防及治疗方，鲜药也运用于各类疫病方中。葛洪所著的《肘后备急方》是我国第1部临床急救手册，全书共收载药物439种，其中应用鲜药多达198种，占药物总数的45%，地黄、生姜、葛根等用药频次较高。用药形式以捣汁入药居多，也有煎汤内服、滴鼻、外敷等用法，适应证包括伤寒、霍乱、疟疾、疫疠及蛇虫咬伤等[8]。鲜青蒿绞汁内服治疟的经验方即出于此书，青蒿素的伟大发明也为青蒿鲜用提供了科学依据。由此可见，鲜药在当时临床上已得到较好的发展。古籍著作和经验方是中医药文明的瑰宝，我们整理了汉、晋时期部分鲜药的临床应用。见表1。

表1 汉晋时期鲜药的部分记载

1.3 成熟期(唐宋金元)——广泛应用 唐宋时期，政治经济文化兴盛，中药行业从发展到成熟，鲜药应用也更加广泛。唐代药王孙思邈认为一些药物必须取鲜汁使用才能产生最佳治疗作用，其利用鲜药治疗的病种之多、涉及药味品种之广是前人之所不及[9]。《千金要方》《千金翼方》是孙思邈的代表性著作，集隋唐以前的医学成就以及临床经验而成，具有很高的学术价值。书中记载了大量鲜药，一是应用鲜药汁较多，如生地黄汁、生天冬汁、生牛膝汁；二是应用鲜动物药，如生鲤鱼、猪脑、猪胆等；三是鲜药品种十分广泛，如用松沥治头疮及白秃，生地榆治温湿热疮，生射干治咳嗽上气，生五加根、生白术治风毒脚气，而这在其他医方中很少见到[10]。据统计，《千金要方》中仅用于皮肤病的便有白杨叶、槐枝叶、马鞭草、扁竹等19种植物药和生鲫鱼、猪胆、雁肪等6种动物药[11]；唐代官家建立了药园专为太医署获取鲜药之用，并设有药学学校(时称“药园”)讲授鲜药知识[12]。宋代郊区药农种植鲜药出售给各大药店[13]。《太平圣惠方》收载鲜药临床方剂甚多，如“麦门冬饮子”以生麦门冬汁、生地黄汁、生刺蓟汁调服伏龙肝末，治疗肺胃热盛而致的吐血、衄血。元代朱震亨治噎膈反胃的名方“韭汁牛乳饮”，则是取鲜韭、鲜姜榨汁冲和牛乳饮服。古籍医书中鲜药应用广泛，本文列举唐宋元时期部分常见鲜药的用药情况。见表2。

表2 唐宋元时期鲜药的部分记载

1.4 鼎盛期(清末民初至解放初期)——兴于温病 明清时期瘟疫肆虐，瘟疫学说和温病学说逐渐形成和完善，鲜药的应用进一步增多，清末民初至解放初期五六十年间是鲜药的鼎盛期。温病学认为“热邪不燥胃津，必耗肾液”，其主要病机为热邪伤津，治法上强调养阴生津，而鲜药具有性质轻灵、汁液丰富、活性成分多的特性，很多鲜品如鲜地黄、鲜石斛养阴生津之力远优于干品[14]，因此鲜药对于温病论治有着重要价值。明代《本草纲目》“附方”项下有1 100多条鲜药治病的记载，白茅根项下便有“必鲜用者为胜，干枯者不堪用”的记载。明清时期，温病学家叶桂、薛雪、吴瑭、王士雄等均善用鲜药治病。如叶桂用药“清轻灵巧”，临床中善用西瓜翠衣、鲜荷叶、鲜莲子、鲜生地、鲜菖蒲根等鲜药，对各类温病颇有奇效。据宋如珺等[15]统计，《临证指南医案》中使用鲜药的医案共559例，占医案总数的23%，应用鲜药75种，其中植物药56种，动物药19种，适应证以温热病、疫病为主。再如温病学家王士雄临床使用鲜药品种达37种，常用鲜荷叶、鲜银花、鲜百合等鲜品，王氏认为“以诸药煎作汤饮，味固不全，间有因煎失其本性者”，宜蒸馏得水、蒸露密储[16]。用于肺热津伤的名方“五汁饮”，清解暑热的“清络饮”出自吴瑭《温病条辨》，皆为鲜药组方，疗效显著。我们梳理了明清时期常用鲜药的记载。见表3。

表3 明清时期鲜药的部分记载

民国初年，当代医家认识到更多鲜药的独特疗效，鲜药的理论基础与临床应用得到丰富与扩展。名医张锡纯认为鲜药的疗效更佳，如提出“山药宜用生者煮汁饮之，不可炒之”，具有脾肾双补，利小便而止大便之功，用生鸡内金治疗妇女子宫肌瘤，鲜药汁如鲜藕汁、鲜莱菔汁、鲜白茅根及小蓟根用于止血等临床经验[17-19]。江浙名医丁甘仁善用鲜药“汁露”，取其甘寒质润，滋阴清燥之力治疗热毒伤阴证，《丁甘仁医案》中应用鲜药品种达27种[20]。“京城四大名医”萧龙友、孔伯华、施今墨、汪逢春也十分推崇鲜药，常在处方中加两三味鲜药，使治疗急性热病、温病、时令病的疗效更佳。如萧龙友常以鲜药生发之力治疗外感病；孔伯华认为鲜药用于急性热病优势明显，如鲜芦根、白茅根清热生津力强用于温病热病效佳，鲜菖蒲开窍除痰，治湿热痰浊蒙闭之证为宜；施今墨常以鲜茅根、鲜芦根等为伍，用于温病发热、烦渴之症；汪逢春善用鲜佩兰、鲜藿香、鲜枇杷叶等鲜药治疗春温、伏暑之时令病，疗效显著[21]。受此影响当时的广大中药师均喜用鲜药。这五六十年间，鲜药应用达到鼎盛，临床上常用鲜药品种达40余种，各大药房全年备有鲜药。

1.5 变革期(近现代以来)——重振鲜药 近现代以来，鲜药发展经历了停滞衰落期至重振复兴期的变革。自20世纪50年代后期，受到中药店实行公私合营政策以及鲜药行业经营成本高、利润少等现实因素的影响，鲜药供应减少，甚至出现长时间的断档[22]。除此，当时临床医师理论观点受西医影响，认为鲜药与干品不过是水分含量高低的差异[23]，在多重因素影响下，鲜药没能传承推广下来。至80年代后期中医临床基本都“以干代鲜”，鲜药在各大中城市基本无供应[24]。此时，行业内有识之士开始呼吁重振鲜药供应，加强鲜药基础研究。

近30年来，一些研究所和机构针对鲜药的物质基础、化学成分、药理作用以及保鲜技术、新制剂开发等方面做了大量研究，已取得一定的成果。据不完全统计，我国已开发的鲜药制剂共49种，如复方鲜石斛颗粒、鲜竹沥口服液、鱼腥草滴眼液等已广泛应用于临床。事实上，鲜药的振兴事业仍面临很多困难，如目前仍存在鲜药研究品种单一、缺少质量标准、保鲜技术尚不具有普适性、运输贮存成本高等问题。另外，现行《中华人民共和国药典》和各省市、自治区的《中药饮片炮制规范》收载鲜药品种较少，一定程度上阻碍了鲜药的推广应用。有学者对历代《中华人民共和国药典》中鲜药品种进行统计[25]，在1990—2000年间稳定在31种左右，而在2015版和2020版《中华人民共和国药典》减少至7种。据统计，2008年版《上海市中药饮片炮制规范》收录鲜药约25种[26]；其他省市《中药饮片炮制规范》，如2006年版《河南省中药饮片炮制规范》、2006年版《重庆市中药饮片炮制规范》、2005年版《江西省中药饮片炮制规范》等收录的鲜药品种仅10种左右[27]。

2 中药鲜药的发展策略

鲜药在现代临床治疗急危重症、疑难杂症方面具有独特疗效，实属干品所不及。如以鲜生地、鲜小蓟、鲜蒲公英、鲜白茅根组成的四鲜汤具有提高免疫力、抗肿瘤的作用，用于急性白血病有显著的临床疗效[24,28]。蔡妙珊教授在治疗急性乳腺炎及盆腔炎时，以鲜蒲公英、鲜鱼腥草、鲜败酱草、鲜白花蛇舌草为主药，患者最多在3 d内便可消肿退热[29]。用鲜红豆杉、鲜薏苡仁、仙鹤草为主药创制“三鲜汤”，能够有效地延长肝癌、结肠癌等消化道肿瘤晚期患者的生存期。对于湿热腹泻，鲜马齿苋、鲜鱼腥草能够快速止泻。在未来一段时间内，鲜药的应用和发展仍存在诸多困境，但因其独特的临床优势决定了其发展趋势不可阻挡。依据鲜药发展现状，本文提出了针对性、可实施性强的发展策略。

2.1 制定鲜药的质量标准 中药材的质量受到种植、采收、产地初加工、贮藏方式等多层因素的影响，是直接影响中药疗效的关键因素。目前中药材的质量标准主要针对中药饮片建立，较少关注鲜药，现行可参考的鲜药质量标准主要包括《中华人民共和国药典》《全国中药炮制规范》和各地的中药饮片炮制规范[30]。2020年版《中华人民共和国药典》收录鲜药7种，其中生姜和牡荆叶2种鲜药有单独的质量标准，但检测项目并不完善，牡荆叶项下仅有性状和显微鉴别；另外5种鲜药(鲜地黄、鲜石斛、鲜芦根、鲜益母草、鲜鱼腥草)则是与干品同用一套质量标准，且检测项目只规定了药材性状和显微鉴别，缺少检查、浸出物和含量测定项[31]。各省市中药饮片炮制规范也存在品种差异大、标准制定原则不统一、检测项目不完善等问题，如2008年版《上海市中药饮片炮制规范》收载的鲜何首乌和鲜石菖蒲等鲜药仅有性状检测项目。

因此建立鲜药的质量标准亟不可待，综合现行规范要求，鲜药的质量标准主要包括以下内容：1)真伪鉴别，除应用传统的性状、显微鉴别外，贵重药材可参考DNA分子鉴定、波谱鉴别、特征图谱鉴别等发展已较为成熟的技术手段；2)含量测定可通过紫外分光光度法、高效液相色谱法、气相色谱法等方法；3)安全性测定，包括重金属、农药残留、有害物质等检测；4)从生物活性、药效学层面对鲜药质量进行评价。

2.2 加强鲜药的基础研究 鲜药研究作为中医药现代化的重要组成部分，其基础理论研究是推动鲜药传承和发展的重要环节。中药药效作用是由多成分、多靶点所起的综合效应，而鲜药的药效与干品有异，必然有其对应的物质基础[32]。例如研究发现，人参在炮制过程中人参皂苷、总氨基酸和糖类的含量降低，超氧化物歧化酶、多酚氧化酶活性等活性酶在鲜人参中活性最高，且有害物质5-羟甲基糠醛在鲜人参中含量最低，故可认为鲜人参在降糖、神经细胞保护、抗疲劳、抗缺氧、助睡眠、美容等方面的药效优于炮制品[33-35]。

鲜药系统的基础研究可从两方面进行，一方面是从经典著作和民间验方中搜集鲜药的临床用药经验，从中汲取对鲜药现代研究和临床治病有价值的信息；另一方面即运用现代科学技术，从定性、定量、药效学等角度探究鲜药与干品在活性成分、药理作用等方面的差异，阐明鲜药具有独特疗效的物质基础和干燥过程中发生变化的作用机制，为鲜药的临床应用提供科学依据，保证鲜药使用的安全性与可靠性。

2.3 开发鲜药的创新制剂 2017年以来，国家提出要支持鼓励中医药创新发展；2020年国家药品监督管理局正式发布《关于促进中药传承创新发展的实施意见》，明确提出“重视根据中医药临床治疗特点和实际评估临床价值，注重满足尚未满足的临床需求”。鲜药作为中医药疗法中极具特色的一种，具有良好的开发前景。鲜药制剂使鲜药从中草药水平上升到现代化水平，近年来国内已有团队相继开发了现代鲜药制剂，包括鲜植物药制剂和鲜动物药制剂。如以鲜益母草为原料药制备的益母草胶囊；以鲜守宫、鲜金钱白花蛇等为原料的抗肿瘤药物金龙胶囊；由鲜守宫、鲜活蛤蚧、鲜金钱白花蛇、鲜西洋参、冬虫夏草制成的金水鲜胶囊等[36]。

现代科技的发展为鲜药制剂的开发提供了支持和帮助，通过筛选疗效确切的中药方，明确其药效学研究，再应用高新提取工艺和制剂工艺，从鲜中药材中提取有效成分，保留鲜中药的生物活性，根据药物本身特点及临床用药需要，制备为胶囊、颗粒剂、软膏剂等现代鲜药新剂型。

2.4 发展鲜药的保鲜技术 中药鲜药从采收开始，就开始经历一系列的代谢过程。一方面，中药中不稳定的化学成分如黄酮类、苷类、挥发油类成分在采集、运输、贮藏中易发生酶解、氧化等反应；另一方面，鲜药对温湿度要求很高，贮存中易出现霉烂、走油变质等现象。传统的鲜药的保鲜方法主要有自然贮藏法、砂藏法、砂植法、薄膜包裹法和移栽法等[37]，其所需要技术及设施简单，易于操作，但普遍易受自然环境因素影响，条件限制较多，保鲜时间短。

随着现代保鲜技术的发展，一些学者将农产品、蔬果等保鲜技术应用于鲜药进行了探索并取得了一些成果。如杨桦等[38]研究认为速冻保鲜技术可用于根及根茎类中药；张敏等[39]研究表明真空冷冻法适用于含挥发油多的中药鲜药的保鲜。目前较为成熟的保鲜技术包括限气贮藏、气调贮藏、辐照贮藏、冷冻干燥、密封冷藏、真空密封、用保鲜剂保鲜等不同贮藏方法[40]。保鲜技术需与鲜药自身特点相结合，不同品种的鲜药，采用不同的保鲜技术。当前国内外的果蔬保鲜技术和冷链物流系统已相当成熟，建立系统化、工业化的鲜药保鲜方法将大力推进鲜药的临床应用与发展。

2.5 扩大鲜药的使用品种 我国的中药资源十分丰富，临床常用的有2 000多种中药，其中480余种可用鲜药治疗疾病，约占1/5。《鲜药图谱》收载鲜药309种[41]，其中可用于保健食品的鲜植物药达50余种，包括鲜白茅根、鲜芦根、马齿苋、小蓟、玉竹、百合、生地黄等。但目前临床常用鲜药仅有鲜地黄、鲜石斛、鲜麦冬、鲜茅根等数十种中药，用途也局限于滋阴清热。实际上，鲜植物药通常全株可用；治病范围并不局限于热证温病，只要合理辨证配伍，各类鲜药均能收获显效。一些中药的非药用部位也能入药，如鲜黄芪梗叶有升发通透之性和补气通络散结之功；鲜柴胡叶可治感冒、胆囊炎；党参叶有补气、健脾益肺之功[42]；金银花的茎叶、丝瓜的皮和青衣均能治病。

为此，创新完善鲜药的中医基础理论，丰富鲜药治病范围，增加常用鲜药品种对于鲜药的传承和发展是重要的一步。1)学者对古籍和经验方中鲜药方按照疾病类型或鲜药品种进行梳理和分析，建立我国的鲜药数据库。2)关注药用植物的非药用部位，开发鲜药的新品种和用途。针对具有特殊功效的鲜药，如抗癌、抗肿瘤，应加大基础研究。3)扩充《中华人民共和国药典·炮制规范》中的鲜药品种，将常用鲜药收录其中。4)应加强鲜药的中医理论体系建设，并将鲜药知识落实于高校的中医中药教育中；加强临床中医师有关鲜药应用的教育，逐渐恢复鲜药临床上的使用。

2.6 健全鲜药的产业链 参考当前中药全产业链监管体系，其上游是中药材种植，药材资源影响着下游产品质量；中游主要为中药饮片和中成药；下游主要为医疗机构如中医院、中医诊所等[43]。据统计，2019年我国各省市中药材种植总面积已达到260.75万公顷(1公顷=10 000 m2)，鲜地黄、鲜当归、鲜川芎、鲜白芍等中药已经存在道地产区中药材生产质量管理规范生产基地；一些知名药企建立了自己的生产基地，如华润三九药业有麦冬、附子、红花中药材生产质量管理规范种植基地，同仁堂在玉田有一万亩中草药基地。

为此提出鲜药的产业链构建思考。1)建立鲜药生产基地并制定鲜药材种植、生产技术标准规范，包括中药材种子种苗标准、中药材种植技术规范、中药材采收加工技术规范，从而解决鲜药供应的稳定性；规范鲜药的质量标准来保障鲜药供应在质量上的稳定性。2)将保鲜技术与冷链运输技术相结合，逐渐实现鲜药物流的系统化、规模化，解决鲜药产业链中的运输问题。3)为保障鲜药销售能满足临床用药需求，可设立专门售卖鲜药的店铺或市场；医疗机构要根据医生用药习惯和用量储备常用鲜药，并配备相应的鲜药贮存设备，从而更好地服务临床和患者。

3 小结

中医运用鲜药起源于2 000多年前的秦汉时期，随着历代医家对中医理论的丰富和临床经验的积累，鲜药经历了萌芽、发展、成熟期、鼎盛期和变革期。中药鲜药具有“简、便、廉、验”的优势，在治疗瘟疫、温病以及各类急症疑难杂症中均发挥着独特作用，在临床中应受到更多中医师的关注和应用。然而，鲜药水分含量高易发生酶解和变质，保鲜技术滞后，运输和贮存不方便，临床调剂时相对干品较复杂，众多因素影响导致鲜药未能在临床上推广应用。鲜药现在缺少完善的质量标准、理论体系以及具体的政策支持，因此重振鲜药供应与发展，建立鲜药的全产业链还需要多方面的共同努力。鲜药凭借其不可替代性，在未来一定有光明的市场前景和巨大的发展空间。面对现存问题，从业者应积极采取措施，如科研人员应加大对鲜药的基础研究，阐明鲜药的化学成分、药理作用、药效机制，完善鲜药的理论体系，为鲜药的临床应用提供科学依据；加强保鲜技术和鲜药新制剂的研究。合理利用我国丰富的鲜药资源，尽快建立鲜药的产业链，鲜药在未来势必将迎来新的纪元。