胃食管反流病中医辨治探析

顾世坦，周正华，冀建斌，王 威

(天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300380)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是由多种因素导致胃、十二指肠内容物反流入食管引发的一种疾病[1]，临床上主要表现为反酸、烧心，严重时会出现吞咽困难、疼痛等症状[2]，肥胖、饮酒、吸烟、中老年人及精神压力大的人群为本病高发人群[3]，西医治疗GERD以抑制胃酸、保护胃黏膜、促进胃肠动力为主[4]，但易复发。依据其病位、症状，中医学将本病归于“吐酸”“吞酸”“食管瘅”等范畴[5]。笔者认为脾虚失运、肝郁气逆为其病机，治疗上可从常法四证入手，兼顾“心肺肾”三脏之变法，注重日常调护，以期提高疗效。

1 追本溯源，阐明病机

GERD病因主要包括感受外邪、饮食不当、情志不畅以及脾胃虚弱几方面，其病位在食管，与肝脾密切相关。叶天士云：“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾胃虚弱，失其健运，清气不升，浊阴不降，胃气上逆，则出现嗳气、反酸等症。《医学传心录·咽酸尽为乎食停》言：“咽酸者，俱是脾虚不能运化饮食……，湿热相蒸，遂作酸也”，脾虚不运，湿邪内生，郁久化热，湿热相搏，水谷不化，积滞成腐，日久化酸。《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”，肝喜条达而恶抑郁，肝气条达是全身气机通畅的基础，若肝气郁结，疏泄失常，气机不利，横逆脾胃，肝气挟胆汁上泛，则出现反酸。脾虚升清降浊失司，肝郁失其条达之性，皆可导致气机升降失调，气机阻滞，郁久化热，灼伤胃络，故可见胃脘灼痛，胸骨后疼痛等症。综上，可认为GERD主要病机以脾虚失运为本，肝郁气逆为标，肝主疏泄与脾主运化共同调节气血运行[6]，脾虚气血生化不足，心神失养，可加重肝郁，肝失疏泄，肝气郁结，横逆脾胃，使脾愈虚，脾虚、肝郁互为影响，使本病缠绵难愈。

2 辨证施治，圆机活法

2.1 芳香开窍以化湿热 患者感受湿热之邪，或饮食失宜，损伤脾胃，日久湿热内生，熏蒸食谷，发为湿热蕴结证，可见反酸，烧心，胃脘灼热，胸骨后疼痛，口苦口臭，舌红苔黄腻，脉滑数等症。内镜下食管可表现为黏膜充血，黏膜破损，长度<5 mm。此时治以清热化湿，芳香开窍，方用温胆汤合菖蒲郁金汤加减，药用清半夏、竹茹、炒枳壳、陈皮、茯苓、石菖蒲、郁金。方中半夏辛温，燥湿化痰，降逆和胃，是为君药。《名医别录》谓其：“消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆。”清代名医邹润安认为“半夏主和”，故其能调和脾阴胃阳，脾强则无湿。臣以竹茹清热化痰，与半夏相伍寒温并用，清热与燥湿并举。枳实破气消积，陈皮理气健脾，二药相合以调气机升降，气机通畅，痰湿自消。佐以茯苓健脾渗湿，以杜生湿之源。全方共奏清热、祛湿、降浊、和中之功。石菖蒲辛温，开窍豁痰，《神农本草经》云：“主咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍”。郁金苦寒，行气解郁，《本草经读》：“郁金，气味苦寒者，谓气寒而善降，味苦而善泄也”，二药相伍，一温一寒，一开一清，共奏清热化痰、行气开窍之效。诸药合用，湿去热清，气血流通，诸症自止。若湿邪偏盛，加泽兰、佩兰、藿香、豆蔻四味药以芳香化湿；若痰热较重，加青蒿、黄芩取“蒿芩清胆”之意以清化湿热；若热灼胃络，胃痛甚，加白芷、白及以止痛，保护胃黏膜。

2.2 行气健脾以燥湿邪 患者素体脾虚，运化失常，水谷不化，气滞水停，发为脾虚气滞证，可见胃脘胀痛，反酸，嗳气，泛吐清水，纳呆，大便稀溏，舌淡胖而软，苔薄白，脉细等症。内镜下食管可表现为黏膜稍充血，可无黏膜破损。此时治以燥湿行气，健脾和胃，方选香砂六君子汤合平胃散加减，药用党参、茯苓、炒白术、炙甘草、陈皮、清半夏、木香、砂仁、厚朴、苍术、海螵蛸、浙贝母。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，脾胃为中焦气机升降之枢纽，斡旋左升右降之气，以调和脏腑气机，使气机升降有序，达到人体“气归于权衡”的正常生理状态[7]，人即安和，邪不可干。《太平惠民和剂局方》称四君子汤：“荣卫气虚，脏腑怯弱。心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之”，方中四君子汤健脾益气，以恢复脾升清之力，陈皮、半夏和胃降逆，以恢复胃和降之功[8]；木香辛苦温，功能行气止痛，健脾消食，《日华子本草》中：“治心腹一切气……，呕逆反胃”；砂仁辛温，功能化湿开胃，温脾理气，张元素谓其：“治脾胃气结滞不散”。陈梦玲等[9]研究亦发现香砂六君子汤加减联合西药可改善脾胃虚弱型反流性食管炎症状。脾为太阴湿土，喜燥恶湿，故合平胃散燥湿与行气并举，燥湿以健脾，行气以祛湿，湿去脾清，气机乃调，升降相宜，阴平阳秘，精神乃治。海螵蛸抑酸止痛，浙贝母清热散结，现代药理研究认为乌贼骨可抑制胃酸分泌，从而起到止痛之效，浙贝母与其相伍可以缓解海螵蛸造成便秘的不良反应[10]，二药合用一收一散，一温一寒，抑酸和胃止痛。若服药后见口干等症，则湿邪已去，当撤去燥湿之药，加当归、白芍以养阴；若脾虚甚，饮食难消，加生麦芽、鸡内金、焦槟榔以健脾消食；若大便溏泻，则生、炒薏苡仁同用以健脾渗湿止泻；若久病有瘀血，则加丹参、莪术以活血化瘀。

2.3 宣通三焦以畅湿阻 患者体内湿热蕴结，日久不化，邪气弥散三焦，气机不畅，胃气上逆，发为湿阻三焦证，可见反酸，烧心，肢体倦怠，胸闷不饥，舌红苔黄厚腻，脉细而濡等症。内镜下食管可表现为黏膜充血严重，黏膜破损，长度>5 mm，或有破损融合。此时治以清热化湿，宣畅气机，方选三仁汤加减，药用如下：炒苦杏仁、豆蔻、薏苡仁、厚朴、通草、淡竹叶、滑石、藿香、佩兰、草果。《温病条辨》指出：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。秦伯未认为：“三仁汤用杏仁辛宣肺气以开其上，白豆蔻、厚朴、半夏苦辛温通以降其中，薏苡仁、通草、滑石淡渗湿热以利其下”，此方虽三焦兼顾，其实偏重中焦[11]，其治重在轻开宣化，强调治湿先理气，气机畅通，则湿自化[12]。通草、竹叶甘寒淡渗，清热利湿；厚朴辛温，燥湿化痰。藿香和中祛湿，《本草述》云其：“散寒湿、暑湿、郁热、湿热”；佩兰芳香化湿，《要药分剂》云：“兰草，为消痰除恶、散郁解结之品”，二药合用芳香辟秽，和胃化湿。草果味辛，燥湿除痰，稍佐之取“达原饮”之意，以辛香化浊。若兼见小便不利，加六一散、泽泻通利小便；若大便黏腻不成形，则生、炒白术同用以健脾燥湿。

2.4 疏肝和胃以降逆气 患者常为中年女性，平素情志不舒，日久肝气郁结，失其条达，气逆而上，发为肝郁气逆证，可见反酸，嗳气频多，情志不畅时症状加重，纳差，寐差多梦，烦躁不安，乏力汗出，舌苔薄黄，脉弦细等症。内镜下食管常无异常表现。此时治以疏肝理气，和胃降逆，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，用药如下：柴胡、龙骨、牡蛎、桂枝、黄芩、茯苓、清半夏、党参。《伤寒论》云：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，此方病机可概括为少阳不和，三焦失畅，阳性有热，邪气弥漫，心胆不明[13]，肝气郁结，肝失疏泄，胆汁上犯而反酸。当少阳邪热入血，热扰心神，神志症状突出时，则用此方治疗[14]，现代研究亦表明黛力新联合奥美拉唑可缓解慢性胃炎伴反流性食管炎患者心理状态,并减轻炎性反应[15]。方中柴胡、黄芩合用以和解少阳，清解郁火；龙骨、牡蛎镇心安神、除烦定惊；半夏清热化痰，和胃降逆；党参、茯苓健脾益气，兼以安神。《医学衷中参西录》中：桂枝“善抑肝木之盛使不横恣”“善理肝木之郁”，稍佐桂枝既通阳化气，又解少阳之郁结[16]，一药二用。若情绪低落甚，加合欢花、玫瑰花等轻清解郁之品以疏肝解郁；若胁肋胀痛，加佛手、木香、乌药以疏肝理气止痛；若肝郁化火，加黄连、吴茱萸。黄连泻火以制肝木，吴茱萸解肝郁、调肝气，二者相伍，直折肝火上炎之势，又可清胃降逆、制酸止呕，研究表明，左金丸可以有效缓解肝火犯胃证反流性食管炎患者反酸、胸骨后灼痛等症状[17]。

3 整体论治，兼顾他脏

GERD常见有食管外症状，包括气道症状、终末器官效应、气道并发症[18]，具体可表现为咳嗽、咽喉不适、声音嘶哑、心率失常等症状，治疗时宜遵循五脏相关原则，兼顾他脏。

3.1 温通心阳，清泄心火 张锡纯认为：“君火发于心中，为阳中之火，其热下济，大能温暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，脾胃消化之力顿减”[19]。心阳不振，脾失温煦，运化失常，饮食水谷不化，郁久化热，发为吐酸，若兼见胸闷，心悸，则加桂枝、薤白等以温通心阳。气有余便是火，若平素情绪失调，日久化火，心火亢盛，母病及子，脾胃乃伤，火热熏蒸则反酸，若舌尖红，心烦者，则加淡竹叶、连翘以清心火，散郁结。

3.2 宣降肺气，因势利导 《素问》云：“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清”。肺主气，肺的宣发肃降能够调节全身气机，是脾胃气机升降的基础。肺属金，脾胃属土，肺气宣降失常，子病犯母，影响脾胃之气升降，气机不畅，日久化热化火，则见反酸。若症见咳嗽、咳痰，常佐黄芩、桔梗、橘红、橘络等以清热化痰、宣降肺气；若肺热下移大肠，出现大便秘结，则加莱菔子、杏仁、郁李仁、桃仁等以降气、润肠通便。《素问·阴阳应象大论》云：“其高者，因而越之”，笔者认为治疗GERD时可结合肺的宣发之性，因势利导，取“提壶揭盖”之意，稍佐辛味药以助驱邪。

3.3 滋肾养阴，交通上下 肾为先天之本，五脏之阴气非此不能滋，肝阴、胃阴都需肾阴滋养。《临证指南医案》云：“肝为起病之源”，患者肝气不舒，郁久化火，灼伤肝阴。肝阴血不足致肝失疏泄，胆失枢机开合[20]，故气逆而上，发为吐酸。肝肾同源，肝阴不足，日久肾阴必亏，此时当滋水涵木，常加生地黄、知母。生地味甘性寒，养阴生津，可益肾水；知母苦寒，可润肾燥而滋阴，此二药合用滋肾阴以养肝阴。《医贯》言：“肾水既干，阳火偏盛，煎熬津液，三阳热结则前后闭塞。下既不通，必反于上，直犯清道，上冲吸门”。中老年患者肾阴亏虚，无以上济心火，下滋胃阴，胃阴不足，胃气上逆而反酸，临床常表现为肾虚气冲证，可见反酸、烧心、心烦、失眠等症。此时除生地、知母外，当加黄连、肉桂。黄连苦寒，泻火解毒，可入心泻火，解渴除烦；肉桂甘热，补火助阳，王好古云其：“补命门不足，益火消阴”。此二药合用，补中有泻，泻南补北，交通心肾，以引火归元。

4 杂合以治，注重调护

《素问·异法方宜论》云：“圣人杂合以治，各得其所宜”，故常嘱患者注意日常调护：①怡性情，保持心情舒畅；②饮食有节，勿食刺激性食物；③高枕侧卧，睡前勿进食；④餐后端坐，忌坐软沙发，以减轻腹压；⑤中医导引，依据“流水不腐，户枢不蠹”的“以动养生”理论，指导脾虚患者做中医导引，使气机升降有序，以通不和之气。

5 结 语

GERD是一种临床常见病，易反复发作，甚者治疗棘手，运用中医药治疗本病疗效确切。《四圣心源》云：“在下之气不可一刻而不升，在上之气不可一刻而不降。一刻不升则清气下陷，一刻不降则浊气上逆”，患者脾虚失运，肝郁气逆，气机升降失调，日久发为本病。临床上依据GERD发病特点，辨证论治，湿热蕴结则用温胆汤合菖蒲郁金汤以清之，脾虚气滞则用香砂六君子汤合平胃散以行之，湿阻三焦则用三仁汤以消之，肝郁气逆则选柴胡加龙骨牡蛎汤以疏之，然治病不可墨守成规，当随机应变，有是症，用是药，四证兼夹其他症状时当灵活加减用药。基于整体观念，兼夹其他脏腑病变时，当随症采取不同的变法，即温心阳，清心火，宣降肺气，滋补肾阴，引火归元，最后配合日常调护，医患结合，使五脏安和，达到“阴平阳秘，精神乃治”的状态，则病自止。