基于六经辨证理论论治胃脘痛

刘伟锋，蒋玉萍，黄菊芳

(1.广西国际壮医医院,广西 南宁 530200;2.广西中医药大学,广西 南宁 530001)

胃脘痛病名出自《灵枢·经脉》：“脾足太阴之脉……食则呕，胃脘痛，腹胀，善噫，得后与气，则快然如衰”，是指以脘腹部发生疼痛为主要症状的疾病，历代又称之为“胃心痛”“心痛”“心下痛”等。西医学中“慢性胃炎”“胃溃疡”“胃癌”等都可参照胃脘痛进行辨证论治[1]。历代医家多从脏腑辨证论治，以病邪犯胃、情志失调、饮食不节、脾胃素虚为主要病因[2]，认为胃脘痛虽病位在胃，但与肝脾气血有密切联系，并从寒、热、虚、实辨证，应用疏肝理气、温中散寒、清热和胃、活血化瘀、益气养阴等方法，对胃脘痛进行辨证治疗[3-4]。六经病虽源于感受外感之邪，但也涵盖了脏腑、经络、五行、六气，同样可适用脾胃病辨证论治。《伤寒论》书中强调了脾胃是六经的生理基础，并提出在疾病治疗过程中保护脾胃之气的重要性[5-6]。尽管胃脘痛病因、临床表现不同，但就其内在的病理变化而言，具有一定的规律，而六经辨证可对内在病变进行高度的概括。何秀山曰：“《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也”。更有现代医学家从六经理论出发，对乙肝[7]、亚急性甲状腺炎[8]、急性中风病[9]、肝硬化腹水[10]等内科疾病进行辨证论治都取得满意效果，是对此有力的注解。《阴阳应象大论》亦云：“六经为川，肠胃为海”，表明了六经与肠胃(脏腑)相对应，故六经病症的产生，是脏腑病变的外在表现。《伤寒论》原文中“心下微满痛”“腹中痛”“腹满痛”“心下满”“心中疼热”等描述都可归入胃脘痛的范畴。现代医家立足于原著，总结了伤寒中六经胃脘痛的症候特点，提出了“六经胃痛”，并分经论治[11]。由此可见，基于伤寒论六经辨证探讨胃脘痛诊治具有重要的作用。

1 太阳病证与胃脘痛

太阳为六经的藩篱，统理营卫调和，当有病邪入侵，太阳先受，邪正交争，营卫失其调和。足太阳经布阳气于体表，营卫通调，则固外致密，肉腠闭拒。而邪之中人，自外而内，必先于皮毛，经必始于太阳。故原文中太阳病的主要临床表现是脉浮，头痛，后颈部强硬、转动不自如，必见恶寒。肺居上焦，主皮毛，太阳病证的发生与肺息息相关，肺五行属金，主宣发肃降，助脾升清，邪气侵犯太阳，气机升降受阻，脾不升清，可影响脾胃的运化功能，经气郁滞，气机不畅导致胃脘痛发生。如“太阳中风……鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”系邪中太阳之表，太阳经气不利，影响胃气之和顺，使其气上逆则可见呕。

1.1 水饮内停证 《伤寒论》原文28条：“心下满微痛”，因水气内停，阳郁于内，脾气不升，脾虚水停，水邪凝聚中焦，故心下满微痛。水邪入里，内犯膀胱，气化失司，开合失权，故小便不利。脾虚水停，水邪阻遏内外，清阳不升，则头痛项强、翕翕发热、无汗。应内外通治，健脾利水，方选桂枝去桂加茯苓白术汤。胃为阳土，为五脏六腑之大源，其气以降为顺，水停阳郁，则中焦升降失协，胃气失和，发为胃脘痛。方中茯苓性平，治胃中停饮；白术健脾散水，故以苓术利水渗湿标本同治；白芍滋调营气，开泄水结，通利小便，以止胃脘痛；大枣之甘，助芍以和里，阴阳表里，并行而不悖，是刚柔相济，以为和也。炙甘草甘平，有安内攘外之能，用以调和气血者，即以调和表里，且以调和诸药。

1.2 上热下寒证 《伤寒论》原文173条：“胃中有邪气，腹中痛”。因寒邪之气，传入于里，阳不得降，故胸中有热；寒气下注于胃肠，阴阳不交，胃阳不舒，则腹中痛；寒格于中，阳不得降，胃气上逆，则欲呕吐。此为病在焦腑，热邪中上焦，寒邪中下焦，上下相隔，治疗当选黄连汤以调寒热，升降阴阳之气。方中以黄连清胸中郁热，以干姜、桂枝温胃中之寒，散胃中之滞，甘草缓腹中之痛，半夏除呕，人参益虚，且以调平格热之气，以和其寒热。

1.3 痰热互结证 《伤寒论》原文138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛……”。因痰饮内盛，邪热内结，痰结胸中，按之则痛。痰热互结，阻滞气机，胃络不通，故胃脘痛。故治以清热化痰、行气散结，方拟小陷胸汤。使痰热得去、气机畅通而诸症遂愈。痰热居于清阳之位，当泻心而涤痰。方中用黄连之苦以泄热，半夏之辛散清心下之痞结，瓜蒌助黄连之苦，滋半夏之燥，寒温并用，温热之结自平。伴有肝气郁滞者，以柴胡疏肝解郁，疼痛甚者加川楝子、延胡索；夹食滞者，以建曲、山楂、炒麦芽消食健脾；兼血瘀者，合化瘀之失笑散。

1.4 寒热错杂证 《伤寒论》原文149条：“……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”小柴胡汤证而误下之，邪气入内，盘踞胸中，而为热气，胃中痰涎壅塞，清阳不运，反成浊寒，损伤脾胃，见以痞满为主的疼痛。以和中降逆，化痰消痞为治疗原则，方用半夏泻心汤。方中芩、连苦寒，以清热和胃；干姜辛热，取其热以温中散寒，辛可开结散痞；半夏辛温，和胃降逆止呕；人参、甘草、大枣以补脾益气助其药之能也。诸药合用，则寒热并用以祛除错杂之寒热，苦辛并进以顺其升降，从而达到调和脾胃，散结消痞之效。

2 阳明病证与胃脘痛

阳明病提纲“胃家实”，包含了脾、胃、大小肠等消化系统疾病[12]。阳明经脉运行于体表，可以直接感受外邪，阳明经被风寒邪气所伤，阳气被郁，但阳明的阳气，不走表而走里，故阳明经脉受邪后，邪气可易循经入里化热、成实，而形成阳明的热证和腑实证。太阳阳明，胃热偏盛，可出现大热、大渴、烦躁等之证；余热留于胃腑，上扰胸膈，则心中懊恼烦躁；热炽于里，损伤阴液，肠中干燥，可形成脾约证；有形实邪结合，则形成胃中燥热初结，并可损伤脾阳，导致胃中冷不能食，饮水则哕证。

2.1 阳明热盛证 阳明热盛，热壅则气滞，腑气不通，升降失调，发为胃脘痛，故在治疗上应以清热为治疗原则。阳明热在上焦者，邪热内扰，热郁胸膈出现的胃脘痛、心烦、反酸、烧心等临床症状，以栀子豉汤清郁热，宣气机；热在中焦，胃热弥漫，津气两伤，可出现发热、口渴乏力、消谷善饥、便秘等，选用白虎汤或白虎加人参汤清胃热、益气生津；热在下焦，水液代谢失调，形成阴伤水热互结的证候，出现发热、口渴、小便短少、腹胀等，选用猪苓汤，清热利尿育阴。

2.2 阳明腑实证 《伤寒论》原文241条：“烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。”因阳明腑实，邪热未尽，津液未复，燥热与宿食相结，腑实燥结，气机阻滞，不通则痛，可见腹胀满痛，心烦不宁，大便秘结等症。病邪较急者，可选用大承气汤，峻下热结和胃；阳明实热，病情较大承气汤轻者，可予小承气汤，通便除满，泄热和胃；阳明腑实初结者，选用调胃承气汤，清热调胃；见大便秘结、小便频数伴有阴虚内热者，选用麻子仁丸行气导滞，润肠通便。

3 少阳病证与胃脘痛

足少阳经循行于人体头身两侧，络肝属胆，经脉入季胁，布胸腔，过心脏。故少阳经气不利有心烦喜呕、胸胁苦满、默默不欲饮食之症。胆腑藏精汁，主疏泄，胆腑精汁排放有规律，则阳明之气可降，太阴之气可升。太阴之升清的功能，也关系到阳明的受纳和太阴的运化，和消化系统有密切的关系。少阳病易出现生痰、生饮、生水，这和三焦之腑升降失调密切相关，同时易伴发阳明、太阴之气不和。因此，少阳病可以有兼证，可兼阳明里实，出现发热、便秘等症；可兼太阴脾虚，出现心下支结、胀满不适、纳呆、便溏、乏力等症。

3.1 少阳枢机不利，胆热犯胃证 《伤寒论》原文96条：“伤寒五六日，……往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，或腹中痛”。邪正相争，邪踞半表半里，出与阳争则热，入与阴争则寒，故出现寒热休作的交替热型。邪郁少阳，经气不利则胸胁苦满、腹中痛。邪热郁于胸中，下迫于胃，胃气受伤，不能消化水谷，则默默不欲饮食。胆火上炎，迫于心神而烦，引起胃上逆而呕。治以小柴胡汤和解降逆，助正气使病邪外达，则诸证可愈。方中柴胡、黄芩，清疏少阳胆热，调达肝胆气机；半夏、生姜和胃降逆，使脾胃之气和顺；人参、甘草、大枣相伍，补脾益气，扶正以防少阳之邪内传于脾。方中既有柴胡、黄芩之苦寒清降；又有生姜、半夏之辛开散邪，人参、甘草、大枣之甘补调中，七药相辅相成，表里兼顾，扶正祛邪，使少阳枢机条达，三焦通利，胃气和顺，则内外宣通，上下条达，营卫调和。

3.2 少阳郁热，阳明里实证 《伤寒论》原文103条：“太阳病……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”因太阳病传入少阳，邪热不解，内并阳明，热壅于胃，胃气上逆则呕不止；阳明胃热结聚，腑气不通，故上腹拘急疼痛。诸证表明，小柴胡汤后不愈者，为病传入阳明，形成少阳而兼里气壅实之证。因邪入阳明而少阳未解，若单从少阳和解，则阳明之燥实不去，若单从阳明攻下，则少阳又有禁下之例。既不可不下，又不可不和，故取大柴胡汤和解少阳，兼通阳明，双解少阳、阳明之邪。方中柴胡味苦平，微寒，伤寒至于可下，则为热气有余，热应火而归心，苦先人心，折热必以苦为主，故以柴胡为君；黄芩味苦寒，大热之气，寒以取之，推除邪热，必以寒为助，故以黄芩为臣；芍药味酸苦，微寒，枳实味苦寒，《内经》提及酸苦涌泄为阴，泄实折热，必以酸苦，故以枳实、芍药为佐；半夏、生姜味辛温，大枣味甘，温辛者，散也，散逆气者，必以辛甘者，缓也，缓正气者，必以甘，故用半夏、生姜、大枣为之使也。大黄有将军之号，用大黄而功专于荡涤，为使也。诸药合用可治表里内外俱热之证。

3.3 少阳太阳经并病，胃气不和证 《伤寒论》原文146条：“微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”太阳病至六七日当愈，如病不解，则有向里传变的机转。今证见太阳表证，风寒仍留于表，表证未除；微呕与心下支结并见，乃少阳半表半里之证。此为太阳先病，邪气未去，传入少阳，属于太阳、少阳并病之范畴。论其证之治法，太阳未解，自当解表；邪入少阳，则须和解。单治太阳之表，必用发汗之法，则有碍于少阳禁汗之例；单治少阳，又恐其太阳表邪不去，故取太阳、少阳两解之法，以小柴胡汤、桂枝汤合方，减半而投，是为柴胡桂枝汤。方中桂枝汤疏通营卫，小柴胡汤以柴胡为君，使少阳之邪开达，从太阳而解；人参、姜、半，通胃阳以助气，防其邪之入府也。

4 太阴病证与胃脘痛

太阴脾主运化水谷精微、运化水湿。太阴病主要病机为中阳虚惫，脾失健运，升降失常，水湿不化而导致的“脏有寒”“胃气弱”。治疗上应以温补脾阳、升清止泻为法。而在太阴证候中，太阴经脉受邪，气血失和，出现腹满，腹胀时痛，因为气不利则满，血不和则痛，应当以疏通经脉，和里缓急为治疗原则。若进一步发展到气滞血瘀，可化瘀止痛。

邪陷太阴，中焦气机不和证：《伤寒论》原文279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄主之。” 因太阳病误下后损及脾阳，病传太阴。太阳病不当下而下，故曰“反”。误下伤脾，中阳损伤，脾主大腹，腹部经脉失温因而发生腹满疼痛等症。选用桂枝加芍药汤通阳和中，缓急止痛，以太阳之方，求治太阴之病。《神农本草经》云：芍药主“邪气腹满”，“除血痹”[13]，《名医别录》说：甘草“通经脉，利血气”[14]，芍药、甘草酸甘合化，入太阴，两药相伍，则缓急止痛，桂枝、生姜辛散通络，散寒开结，甘草、大枣补中益气，健脾扶正。大实痛者，气血壅滞甚，不通则痛，加大黄以泻其实邪。

5 少阴病证与胃脘痛

肾主水液，藏精气，内寄元阴元阳，是五脏六腑阴阳之气、人体生命活动的根本。肾为先天之本，脾为后天之本，肾需要脾的运化提供濡养，而脾则需要肾阳的温煦推动，促进脾运化水液精微的功能，脾肾功能密切相关，不可分割。在少阴脾胃病证候中，可以有寒化和热化两大类。寒化证涉及到阳衰阴盛、阴盛戴阳、阴盛格阳、阳虚身痛、阳虚水泛、胃寒剧烈呕吐等症候。热化证原文论述为“心中烦，不得卧”，表现为阴虚火旺，心肾不交证及阴虚水热互结证。在以上证候中，可因肾阳不足，脾胃功能衰竭、脾失温养或水饮上犯，而出现如胃脘痛、恶心、呕吐、下利等症状。

5.1 水亏土燥，胃热壅滞证 《伤寒论》原文321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛。”此为少阴热化，津亏火炽，热入阳明，燥实内传，迫液旁流，故自利清水，色纯青；燥屎内阻，而胃气阻塞不通，心下必痛；燥屎内结，胃气壅滞不通，故心下痛；津液无以上乘，则口舌干燥；燥结不去，旁流不止，阴液进一步损伤，必有亡阴脱液之险，以大承气汤急下存阴。方中大黄味苦寒，攻积泻热为君药。芒硝泄蕴热，润燥软坚通便为臣药。大黄、芒硝相配，攻润相济，加强泻下热结作用。积滞内阻，气滞于内，故以厚朴化滞除满，枳实消胀满，两药行气导滞，助硝黄推荡积滞以加速结热之通泄，共为佐使。全方共奏攻坚破结，荡涤肠胃，峻下热结之功。

5.2 阳气内郁，肝胃气滞证 《伤寒论》原文318条：“少阴病，四逆，其人或咳，……或腹中痛，四逆散主之。”因肝胃气滞，阳郁于内，气机不畅，木火刑金、横克脾土，出现四肢逆冷，胸胁满闷，心烦或腹中痛、纳差、乏力、泄泻等症状。故以四逆散宣郁通阳，疏邪利气，正如《医宗金鉴》所云：“既无可温之寒，又无可下之热，唯宜舒畅其阳”[15]。方中柴胡升发内郁之阳，甘草用量加倍，与柴胡相配则加强升散和脾之运化。枳实主行气散结，与柴胡相配调和肝脾之气机，芍药入血分，和阴气，全方可使阴阳和顺，四肢可温。

6 厥阴病证与胃脘痛

厥阴为风木之脏，象征着阴极阳生、阴阳交接、阴阳相互转化的过程，故寒热错杂是厥阴脾胃病的一个特点。可由厥阴肝的寒、热影响到脾胃，木气乘脾，或寒或热，或厥热进退，或寒热错杂，出现胃脘痛、纳呆、腹胀、呕吐、下利等症状。故可从肝经论治胃脘痛，清热散寒、寒热平调是本经的基本治法。

6.1 寒热错杂证 《伤寒论》原文326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热。”因邪入厥阴，迫阳于上，上焦有热，津液耗损，故见消渴；热邪冲逆于上则心中疼热；胃中有寒，则饥不欲食。应当寒热平调，清上温下，温脏补虚，方选乌梅丸。方中乌梅味酸，黄连、黄柏味苦清热止烦降逆，兼安蛔下蛔，止利；细辛、蜀椒味辛祛寒温阳救厥；干姜、附子、桂枝加强温脏祛寒的功效；人参、当归补养气血，兼祛寒。吴鞠通指出：“乌梅丸寒热刚柔同用，为治厥阴、防少阳、护阳明之全剂”[16]。

6.2 血虚寒厥证 《伤寒论》原文352条：论述了厥阴病血虚寒邪积于内而出现的各种临床现象，究其病机本证在于血虚寒凝，脉络不通，不通则痛。寒凝经脉，气血不得运行，则手足不温；寒邪凝滞中焦，阻遏脾阳，则有呕吐、胃脘疼痛、纳差等；寒客下焦，故见寒疝痛经、少腹冷痛等。方选用当归四逆加吴茱萸生姜汤暖肝散寒，温胃化饮。方中以当归、芍药之润以养血通脉，桂枝、细辛之温以行之，散诸经之久寒，加吴茱萸、生姜暖肝和胃降逆，以散陈寒，甘草、大枣之甘以养其经脉，加清酒煎药以行药势，振奋阳气，增强温通血脉之功。

7 结 语

《举痛论》曰：“寒邪客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛”[17]，提出了胃脘痛与寒邪密切相关。《至真要大论》曰：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下”[18],说明胃脘痛与肝失疏泄，胃失和降相关。朱丹溪云：“大凡心膈之痛，须分新久。若明知身受寒气，口契寒物，于初得之时，当温散或温利之药，若病之稍久则成郁，久郁蒸热，热久必生火”[19]，提出了胃脘痛须分新旧和寒热的不同。《临症指南医案》称“痛则不通”，“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”，并提出胃脘痛“久痛入络”的思想[20]。故胃脘痛的辨治应注重分清虚实，辨寒热，注重五脏六腑之间的联系，从而达到“治胃痛不离其胃，但又不专拘于胃”[21-24]。运用六经辨证方法，从伤寒论原文出发得出胃脘痛每一经治疗的要点，太阳胃脘痛乃失治误治，邪气内传，治之以发表祛邪，鼓邪外出；阳明胃脘痛乃热邪内扰，传变迅速，治以清下祛邪；少阳胃脘痛乃开阖枢纽失常，枢机不利，治以和解为法；太阴胃脘痛乃脾阳虚衰为主，治以理中为法；少阴胃脘痛乃寒化热化之异，治以扶阳抑阴；厥阴胃脘痛乃阴阳转化之征，治以木土两调，清上泻下。由此可见，通过分经诊断，可循经用药，使胃脘痛的治疗更加简易[25-27]。而胃脘痛的六经辨证方法，并非一成不变。就临床来看，疾病的发生发展极其复杂，每个证型之间又常常相互交叉[28-29]，临证当灵活变通，不可呆板。