外伤后出现运动神经元疾病的因果关系鉴定

邹彩霞

一、案例资料

田X，男，53岁，2018年7月18日，步行时与一辆小型轿车的右侧反光镜发生碰撞受伤，急诊摄片示：右侧第五跖骨基底部骨折。病程中无头痛不适，无昏迷，无呼吸困难，无恶心呕吐，无二便失禁；无四肢抽搐、麻木；否认有其他部位外伤；诉咽喉部不适，在吞咽时明显；项背部疼痛不适，活动正常；纳眠可；查体发育良好，神志清，精神可，自主体位，正常面容，查体合作。专科检查：右侧足背外侧局部肿胀，青紫，触痛，骨擦感阳性，部分破溃结痂，活动受限，头颅无畸形，局部略触痛，余正常。CT检查：颅内未见明显外伤性改变。右足予以石膏外固定，嘱咽喉部及颈项部如症状不缓解建议至上级医院进一步检查和治疗。2019年1月3日某医院门诊就诊，主诉：头昏，进水呛咳，言语不清3～4个月，夜间醒7～8次，颈痛。查体：神清；咽部（-）；双侧手大鱼际肌萎缩；爪型手；上肢肌肉萎缩，无肌纤颤，肌力减退；肩胛肌无萎缩，余肢体肌力可。建议行头颅MRI+颈椎MRI检查，至神经科进一步诊疗。2019年3月28日，至某眼耳鼻喉科医院就诊，诉近5个月进食困难，吞咽困难，口齿不清，无呼吸困难，无咽痛。CT检查：双侧甲状软骨前端骨折后改变；双侧喉室扩大，可符合声带固定表现；会厌舌面组织增厚。查体：口喉咽红，会厌不肿，吞咽困难，难咽口水多。纤维喉镜示：咽后壁隆起，舌根光滑，会厌光滑，双室带光滑，双皱裂光滑，双声带光滑、外展活动受限，可小幅活动，声门裂小，双梨状窝光滑、无积液。建议全麻下行气管切开手术，患者拒绝。期间多次至多院耳鼻喉科就诊，2019年7月5日因呼吸困难1天、吞咽困难进行性加重住院，临床诊断为“喉梗阻Ⅰ度，双侧声带麻痹（车祸外伤后）”；入院后拟行气管切开术，患者及家属拒绝，要求出院；嘱出院后至综合医院神经内科就诊，不适随诊。

2020年3月法医临床学查体：神志清，双眼球运动正常，鼻唇沟对称，伸舌居中，构音障碍，吞咽困难，颈伸屈、旋颈肌力稍差，双上肢肌肉萎缩，以双手部肌肉萎缩尤甚，肌力4级，上肢腱反射（-），病理征未引出，感觉正常。喉镜检查：软腭运动可，右侧声带固定，左侧声带活动障碍，声门裂小。

肌电图检查报告结论：四肢广泛神经源性损害肌电改变（提示:颈、胸、腰段支配肌出现广泛的正在进行的失神经或慢性神经再生现象），请结合临床考虑。

阅某医院2019年1月2日颈椎MRI、颅脑MRI未见外伤性改变及明显异常。阅2019年7月4日喉部CT示：甲状软骨见高密度影，骨皮质欠规整，局部骨质增生。

二、讨论

（一）伤病因果关系认定的重要性

人身损害赔偿纠纷中，患者因外伤可能出现并发症及后遗症，还可能同时伴发自身疾病。因外伤致原发性损伤后，还会继发损伤，随着病程进展出现各种并发症，同时伴发疾病发生，患方往往将伤前无症状、伤后出现的病情一律归咎于外伤所致，致双方当事人对此产生巨大分歧。因此，需通过法医临床鉴定来明确原发性损伤、继发性损伤及并发症，从而为案件解决提供科学依据。

1.原发性损伤及其并发症。

“原发性损伤”是指外伤时直接引起人体组织器官结构破坏和功能障碍，于伤后立即发生的病理性损害，且常伴有相应的临床症状及体征表现。[1]“并发症”是一个复杂的临床医学概念，是指原发性损伤发生、发展与转归过程中发生了与其有关联性的另一种或另几种疾病或症状，具有可预见性和不可控性。[2]并发症是否发生带有一定的或然性，即并非在每一个体都必然会发生。在人身损害赔偿案及鉴定实务中，对原发性损伤与外伤间的因果关系的认定争议不大。对于损伤后所发生的病情是否为继发性损伤或并发症的认定，需要关注是否符合原发性损伤发生、发展与转归的规律。

2.鉴定分析。

案例中，患者因车祸致右侧第五跖骨基底部骨折的原发性损伤明确，住院期间曾主诉咽喉部不适，无相应诊疗，半年后症状加重，出现言语不清、进食呛咳，病情呈进行性加重。鉴定时行肌电图诱发电位检查，示四肢广泛神经源性损害肌电改变。根据病历资料记载，患者受伤当时无明确的头颈部外伤史，颅脑、脊柱影像学资料未见外伤性改变及明显异常，后多次至国内多家权威医院就诊，医院建议至神经科进一步诊疗，但患者均未进行相应的诊疗及检查。半年后国内权威的耳鼻喉科医院曾临床诊断“双侧甲状软骨前端骨折后改变”，1年后临床诊断“喉梗阻Ⅰ度，双侧声带麻痹（车祸外伤后）”。鉴定时邀请多科专家会鉴，详阅喉部CT认为双侧甲状软骨前端骨折的依据不足，即使甲状软骨存在骨折，也不会导致上述病情发展。综合病程发展及病理改变、肌电图诱发电位检查分析，田某病情考虑为运动神经元病（Motor Neuron Disease，MND，俗称“渐冻症”）可能性大。MND是一类主要累及大脑皮质、脑干、锥体束以及脊髓前角运动神经元的慢性进行性加重神经系统变性疾病，主要有肌萎缩侧索硬化、进行性肌萎缩、进行性延髓麻痹和原发性侧索硬化4种临床类型。[3]该病的发病机制尚不清楚，其诊断没有特异性标准，主要依赖临床症状体征、体格检查、电生理检查、影像学检查，并排除其他疾病。因病情复杂，早期症状不典型，临床上易误诊，无特殊治疗方法，病情只会逐渐加重，最终因呼吸衰竭死亡。综上所述，田X的病情考虑为“运动神经元病”，与交通事故不存在因果关系。

3.归纳总结。

此类疾病病情极其复杂、罕见，早期症状不明显或较轻，伤后出现症状或症状进一步显现，病情呈进行性加重，伴发严重后遗症，由于病情严重，涉及高额医疗费用，患方认知上的偏差往往将疾病归咎于外伤所致，对于不利己的鉴定意见反应极其强烈，有的甚至不断投诉、上访，甚至演变成严重的社会问题。本案患者50岁男性，系外来农民工，有两个孩子上学，是家里顶梁柱，发病后逐渐丧失劳动能力，后就如何赔偿，与赔偿义务方引发激烈争议。该案曾多次委托多家鉴定机构鉴定，由于案件复杂，矛盾剧烈，鉴定机构均以退案处理。笔者所在的鉴定机构收到委托后，多次组织文证资料审核，确定鉴定焦点，与委托方多次沟通，并召开委托方、患方、赔偿义务人、临床专家共同参与的案件陈述会，组织多科权威专家（耳鼻喉科、神经内科、影像科）会鉴，多方联动沟通，最后得到患方配合，作出了客观、公正、科学的鉴定意见。各方当事人均未对鉴定结论提出异议，并在法院的主持下达成调解协议，最终历经一年多，该棘手案件得到圆满解决。此案患方曾多次至全国最权威医疗机构就诊，临床考虑为“外伤性”，是原被告双方矛盾所在，也是法医学临床鉴定的焦点、难点。因此在鉴定中，对于病历资料记载的信息（包括临床诊断）只能作为参考，不能迷信权威，需要综合完整的病历资料，对其科学性、客观性、关联性验证方能确认。

（二）病历资料等证据材料的重要性

司法鉴定人必须具备法律素养，树立证据意识。对于受伤当时无明确外伤史，或者受伤当时因伤情严重掩盖了相对较轻的病情，伤后一段时间发现的损伤，需要要求委托方提供完整的经过法庭质证的完整的病历和影像学资料，根据受伤机制，结合受伤当时的基本案情、原发性损伤，综合各因素认定损伤与外伤的关联性。对于证据不充分，就诊记录不连续，又难以用损伤形成原因解释的，不能轻易下结论。对于可能涉及误诊、漏诊，或第三方因素（医疗因素、自身就医依从性等），应该明确外伤在损伤后果中的因果关系及参与程度。

（三）注意问题

外伤后出现的疾病，有可能伤前即存在基础疾病，而外伤诱发、加重症状显现，或者外伤与自身疾病相互影响、共同作用引起。有的疾病伤前即存在，因症状不明显或者较轻，未进行相关检查而未发现，但也有为了赔偿而隐瞒病情。这些病情的发生与外伤在时间间隔上重叠，加之就诊资料不全面，鉴定机构无权侦查，无法全面掌握案情，给鉴定带来难度。而此类案件往往矛盾突出，成为影响社会安定因素。因此，遇到此类案件，要加强与委托方、案件双方当事人的沟通，全面了解案情，必要时召开听证会，邀请临床专家会鉴，明确原发性损伤，剖析发病机制，综合认定疾病与外伤是否存在关联性，涉及第三因素的，特别是涉及医疗因素的，不在此次委托鉴定范畴，仅分析外伤在损伤后果的因果关系及参与程度，对其他因素不作具体评价，可以口头告知当事人另行申请鉴定。