静配中心肠外营养液不合理用药情况及药师的作用分析

李平 林海燕 何劲松

静脉用药是临床上疾病治疗的常见手段，由于静脉用药后，药物会随着静脉直接进入到机体循环系统中，因此加强静脉用药安全性十分必要[1]。近年来，营养支持治疗在临床广泛应用，可有效改善患者的营养状况，因此有助于改善患者预后[2]。肠外营养液是一种经静脉给药治疗的全合一液体，肠外营养液处方中的药物含量、成分比例、溶媒选择、配伍等都会影响肠外营养液的药物体内疗效及体外稳定性，因此需要加强对静脉肠外营养液用药医嘱的审核，提高用药安全性[3]。在静脉用药调配中心，药师审核医嘱工作的关键环节，加强药师干预有助于减少用药错误，促进合理用药[4]。鉴于此，本研究旨在分析静脉药物调配中心肠外营养液处方中不合理用药情况及药师干预对肠外营养不合理医嘱的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年1月—2020年1月福建医科大学肿瘤临床医学院 / 福建省肿瘤医院静脉药物调配中心1 220张肠外营养液不合理用药处方作为对照组，另选取2020年2月—2021年1月福建医科大学肿瘤临床医学院 / 福建省肿瘤医院脉药物调配中心1 216张作为研究组。对照组中，男女例数分别为617例和603例；年龄21～77岁，平均（48.26±5.25）岁。研究组中，男女例数分别为608例和608例；年龄20～78岁，平均（48.37±5.37）岁。两组的性别构成、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属知情同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）≥18岁；（2）实施肠外营养液者；（3）知情同意者。排除标准：（1）中途退出者；（2）肠外营养液不适用者。

1.3 方法

药师干预：包括（1）加强沟通：电话联系开具处方医嘱的医生，告知其医嘱存在不合理用药，要求其进行修改。（2）药师复核：复核不合理处方医嘱的溶媒选择、给药频次、给药途径、调配剂量及配伍等。在复核、修改处方后保留电子文件，录入到医院信息管理系统中留存，并上报至医务科进行考核。（3）强化药师职责：对患者肠外营养液用药情况进行监护，向患者告知肠外营养液用药的相关知识。（4）加强培训：对医师、护师进行定期知识培训，提高对肠外营养支持治疗的操作水平。（5）汇总分析：每月定期对不合理医嘱进行整理，制定不合理医嘱的干预报告，并反馈到静脉用药调配中心。（6）加大宣讲：向组织审方药师说明不合理医嘱出现的原因，梳理问题并进行改进指导。

1.4 观察指标

比较研究组和对照组的肠外营养液处方不合理医嘱检出情况。不合理医嘱主要表现包括溶媒选择不适宜、配伍禁忌、成分比例不适宜、药品使用浓度错误、超药品说明书及重复用药等。

1.5 统计学方法

以SPSS 20.0软件行数据分析，计数资料以n（%）形式表示，行χ2检验；计量资料以（±s）形式表示，行t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肠外营养液处方不合理医嘱检出情况分析

1 220张肠外营养液肠外营养液处方医嘱中，不合理用药医嘱36张，占比为2.95%，其中医生误操作不合理医嘱9张，占比为0.74%；不合理用药医嘱27张，占比为2.21%。肠外营养液处方不合理医嘱主要表现为：溶媒选择不适宜13张、配伍禁忌4张、成分比例不适宜8张、药品使用浓度错误5张、超药品说明书及重复用药6张。见表1。

表1 对照组肠外营养液处方不合理医嘱检出情况分析

2.2 干预前后肠外营养液处方不合理医嘱检出情况比较

对照组肠外营养液处方不合理医嘱检出率为2.95%，研究组肠外营养液处方不合理医嘱检出率为0.49%，与对照组比较，研究组肠外营养液处方不合理医嘱检出率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 干预前后肠外营养液处方不合理医嘱检出情况比较

2.3 干预后肠外营养液处方不合理医嘱检出情况分析

干预后，6张肠外营养液处方不合理医嘱主要表现为：溶媒选择不适宜3张，占比为50.00%；配伍禁忌1张，占比为16.67%；成分比例不适宜1张，占比为16.67%；药品使用浓度错误1张，占比为16.67%；超药品说明书及重复用药0张。见表3。

表3 干预后肠外营养液处方不合理医嘱检出情况分析

3 讨论

静脉用药配置中心是为临床提供优质药学服务的机构，肠外营养液的配置是静脉用药配置中心的日常工作[5]。在肠外营养液配置时需对医嘱进行严格的审查，以及时发现不合理医嘱，保障肠外营养液的输注质量，提高患者用药安全性[6]。当前，我国的静脉用药配置中心发展尚不完善，对于静脉用药配置中心的质量管理也处在探索阶段，还需要进行不断的完善。在药品集中配置时，审方、配药是关键环节[7]。在进行药品配置过程中，药师应对医嘱处方进行严格审查，以保证用药安全性[8]。研究显示[9]，在静脉药物配置中心实施药师干预，可有效减少不合理医嘱处方，保证患者用药合理性。药师干预在静脉用药配置中心药品配置中，可加强不同科室间的沟通，复核临床医师开具处方的合理性，对药师配置人员进行培训和指导，更新药学知识，降低不合理处方医嘱的发生率，提高用药安全性[10]。

本研究结果显示，1 220张肠外营养液处方医嘱中，不合理用药医嘱36例，肠外营养液处方不合理医嘱主要表现为溶媒选择不适宜、配伍禁忌、成分比例不适宜、药品使用浓度错误、超药品说明书及重复用药。分析原因可能为：（1）溶媒选择不适宜：有明确规定的溶媒药品，需按照规定使用，若未按规使用可能会导致药液出现混浊、变色或沉淀等，增加药品不良反应，使疗效下降。例如脂溶性与水溶性维生素的组合包说明书提示，将水溶性维生素使用10 mL注射用水进行溶解，将脂溶性维生素使用5 mL注射用水进行溶解，再将溶解后溶液加入至50%的葡萄糖注射液或者0.9%的氯化钠注射液中，但处方中并为出现上述液体[11]。说明溶媒选择不适宜。（2）配伍禁忌：2种以

上药品混合使用时，会在体外相互作用，出现水解、中和、变色及沉淀等反应[12]。例如胰岛素和维生素C进行配伍时，维生素C能够使胰岛素发生失活，从而降低胰岛素的疗效。甘油磷酸钠和葡萄糖酸钙配伍，会在瞬间变成黑灰色[13]。说明存在配伍禁忌。（3）药物成分比例不适宜：①电解质比例不适宜：电解质的浓度过高会对肠外营养液稳定性产生影响。为保证肠外营养液的稳定性，应将电解质控制在以下标准：一价阳离子在150 mmol/L以下，二价阳离子Ca2+在1.70 mmol/L以下，Mg2+在3.4 mmol/L以下[14]。②糖脂比例不当：糖浓度过高时，高渗溶液会使脂肪乳微粒聚集，破坏乳剂，混合液中的葡萄糖浓度控制在3.3%～23%时最有利于保证混合液稳定。（4）超说明书与重复用药：由于脂溶性维生素在体内代谢时间长，超量会蓄积引发中毒。果糖可作为糖提供能量，但大量输入果糖会出现乳酸血症，在肝中转化为核苷酸和嘌呤，导致血尿酸升高，因此应将果糖每天的最大输入量控制为50 g[15]。维生素包括水溶性维生素和脂溶性维生素，水溶性维生素主要包括维生素B和维生素C，水溶性维生素和脂溶性维生素联合应用二者属重复用药[16]。（5）药品使用浓度错误：许多药品在使用过程中有浓度限制，输液中若浓度过高，超出说明书的规定浓度，会刺激患者的输液部位，增加药物不良反应发生率[17]。

本研究结果显示，研究组干预后的肠外营养液处方不合理医嘱检出率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果说明：药师干预可降低静脉用药调配中心肠外营养液不合理处方医嘱检出率。分析原因可能为：药师干预可加大对处方医嘱的审核力度，提高肠外营养液配置的合理性和安全性，每月定期点评和总结不合理医嘱，加强沟通临床医师，纠正不合理医嘱，减少不合理医嘱。药师定期向静脉用药调配中心工作人员宣传肠外营养液的使用知识，将合理、安全用药理念贯穿到各项工作中，减少不合理用药情况，提高用药安全性[18]。

综上所述，肠外营养液处方不合理医嘱的主要原因为溶媒选择不适宜、配伍禁忌、成分比例不适宜、药品使用浓度错误、超药品说明书及重复用药，通过药师干预后可降低静脉用药调配中心肠外营养液处方不合理医嘱的发生率，促进合理用药。文章的研究结果为临床合理用药后期标准制定提供了借鉴内容。