老年透析患者衰弱指数与透析指标的相关性分析

张宇红 王端端 黄雅清 钟鸿斌

老年维持性血液透析患者临床上常存在多重共病、营养不良、虚弱等问题[1]，衰弱发生后，机体面对致病因素的适应能力降低[2]，跌倒、骨折、抑郁风险增加，认知功能下降，大大提高了病死率。衰弱与非衰弱之间的转化体现了干预措施的重要性，因此早期识别衰弱信号，并给予有效的干预至关重要[3]。有研究[4]表明，衰弱与炎症、免疫和内分泌功能等生物学过程相关，在患者表现出衰弱症状前，如性激素（sexhormone）、胰岛素样生长因子（insulin like growth factor，IGF）、炎症因子白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）等生物因子往往已经出现变化，因此，本研究通过监测老年维持性血液透析患者的透析指标，试图发现老年透析患者衰弱指数与透析指标的关系，为衰弱的发生提供预警。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选2021年1月1日—12月31日，在福建省厦门市第五医院肾脏内科进行维持性血液透析的肾脏病患者61例，剔除1例合并恶性肿瘤患者，其余60例作为研究对象纳入研究，收集患者的一般临床资料如性别、年龄、身高、体质量、腰围、文化程度、降压药物使用情况、患病情况等。本研究已经与所有患者签署了知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 构建衰弱指数模型

衰弱指数[5-6]包含35个条目变量，如疾病、用药情况、心理、认知、躯体功能状态、日常生活活动能力等，每个变量判定为阳性计1分，阴性计0分，衰弱指数值=阳性变量总数/35，数值越大表明个体越衰弱，将衰弱指数≥0.25确定为衰弱；0.12～0.24为衰弱前期；＜0.12为无衰弱。其中衰弱为衰弱组，衰弱前期组及非衰弱组的病例合并为对照组。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：透析时长≥3个月，透析频率3次/周，透析时间4 h/次；年龄≥65岁；符合美国肾脏基金会（The National Kidney Foundation）临床实践指南[7]提出的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）分期标准[8]，选择CKD 5期的患者。排除标准：合并有恶性肿瘤、急性感染、精神疾病不能配合完成实验患者。

1.4 方法

回顾性收集性别、年龄、血色素、C-反应蛋白（ C-reaction protein，CRP）、前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，Alb）、血钾、血钙、血磷、转铁蛋白饱和度（transferrin saturation，TS）、铁蛋白（serum ferritin，SF）、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、N端 前 脑 钠 肽（NT-ProBNP）、β2微球蛋白、身体质量指数（body mass index，BMI）、多重用药、高血压（hypertension，HT）、糖尿病（diabetes mellitus，DM）、冠心病等临床资料，进行汇总分析。

1.5 统计学方法

应用SPSS 26.0统计软件进行数据处理，计量资料采用（±s）进行描述，组间采用t检验；计数数据采用n（%）进行描述，组间采用χ2检验。采用Logistic回归分析探讨衰弱的影响因素，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血液透析患者衰弱组和对照组基线特征比较

衰弱组较对照组平均年龄及铁蛋白水平更高，白蛋白及BMI水平更低、冠心病患病率更高，差异有统计学意义（P＜0.05），其他基线特征差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 （续）

表1 （续）

表1 老年维持性血液透析患者衰弱组和对照组基线特征比较

2.2 衰弱影响因素的相关性分析

将单因素分析中与衰弱发生有统计学意义的相关性因素纳入二元Logistic回归分析，以是否发生衰弱作为因变量（衰弱指数得分≥0.25为衰弱=1，得分＜0.25为非衰弱=0），以各影响因素为自变量，赋值见表2，开展回归分析，其中冠心病（P=0.026，OR=4.278）、年龄（P=0.047，OR=1.117）纳入模型，差异有统计学意义（P＜0.05），提示冠心病病史、高龄是老年血透患者发生衰弱的危险因素。见表3。

表2 老年血液透析患者衰弱的Logistic回归自变量赋值

表3 老年血液透析患者发生衰弱的二元Logistic回归分析

3 讨论

老年衰弱综合征（senile debilitating syndrome）是当今老年医学研究的热点，原因是衰弱更能反映老年人群的健康问题、生活质量、慢性病的预后，通过对衰弱的调查分析，可以为早期识别、早期干预提供证据[9]。衰弱，被认为是生理储备下降导致的易损性增加、抗应激能力减退的一种状态，随着年龄增长，机体各器官系统功能，出现不同程度下降，都将逐渐步入衰弱状态。衰弱是失能的前兆，是生活自理和死亡的中间阶段，老年血透患者因内环境紊乱、毒素蓄积、慢性炎症、氧化应激、维生素D缺乏、共病等常出现多系统级联效应，与肾功能正常的老年人相比，衰弱的患病率更高，可高达73%[10]。

衰弱涉及多系统的生理学变化，因此衰弱患者不仅日常生活活动能力降低，而且抑郁、认知障碍、感染、住院时间延长、谵妄、病死的风险均大大增加[11-12]，患者病死率较高。值得重视的是，衰弱是一种动态的状态[13]，在一定程度上是可逆的，通过早期识别和预防可以推迟甚至逆转衰弱状态，改善不良结局及疾病进程。近些年，众多学者都在试图发现衰弱发生的相关因素，以此寻找改善衰弱状态有效的干预办法。

目前衰弱的研究主要集中在60岁以上老年人群[14]，很少有研究单独调查老年透析患者的情况，较之成年人，65岁以上老年人群终末期肾病患病率较高，血液透析治疗是老年人终末期肾病的常规疗法，该类患者往往共病较多如骨质疏松、贫血、深静脉血栓、心血管疾病等[15]。

郑杨等[16]的一项研究发现，健康老年人的衰弱发生率约为11%，而老年CKD患者衰弱发生率约为健康老年人的6倍。本研究中，老年维持性血液透析患者衰弱和衰弱前期患病率分别为48.33%和41.67%，有将近一半的老年透析患者出现衰弱症状，与郑杨等[16]研究结果基本一致。同时老年血透患者年龄每增加1岁，发生衰弱的风险增加1.117倍，表明年龄是衰弱发生的独立危险因素，与老年人衰弱预防中国专家共识2022版[17]及KHAN等[18]研究结论一致。

血液透析患者常合并有肾性贫血及蛋白质营养不良等，血清白蛋白通过选择性地抑制TNF-α诱导的主动脉内皮细胞中血管细胞黏附分子-1（vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1）的表达来充当抗炎剂，在抗炎、抗凝及内皮稳定等方面均发挥重要作用[19]，血清白蛋白水平的降低往往提示衰弱、潜在的不良营养状况、炎症反应等，增加了患者死亡风险[20]，血清白蛋白水平是血液透析患者长期治疗的重要指标。透析往往造成机体营养物质损失，导致蛋白质能量营养不良，营养不良造成机体肌肉过度分解，肌肉萎缩、体质量下降，形成肌少症，该类患者由于肌肉力量下降，大大限制日常活动能力进一步加重肌肉萎缩。衰弱状态下，机体摄取营养的能力低下，很难有效补充机体肌肉量，导致衰弱逐渐加重[21]。本研究中，血白蛋白是衰弱的危险因素，需要重视该因素的监测。有研究[16]表明，有氧运动能改善机体血白蛋白水平，提高老年CKD衰弱患者的心肺耐力、增强肌力及肌肉容积、提高健康相关生活质量、减少心理健康问题的发生等。因此，考虑有氧运动可以推迟甚至缓解衰弱状态，可以通过对血白蛋白的监测开展进一步的研究。

慢性炎症反应目前被认为是老年衰弱的关键发病机制，同时也是慢性肾脏病、心血管疾病的危险因素，老年人血液中炎症标志物升高，其机制包括遗传易感性、肥胖、肠道菌群紊乱、应激、核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3（nucleotidebinding oligomerization domain-like receptor containing pyrin domain 3，NLRP3）炎症小体激活等。文章研究表明铁蛋白水平在衰弱组有显著增高，而铁蛋白也是炎症蛋白之一，为临床判定监测指标提供了依据。

心血管疾病是慢性肾脏病患者出现衰弱的危险因素，有研究表明[22]，心衰与衰弱不仅仅是两种疾病的简单重叠，纵向研究发现不仅心衰患者发生衰弱的风险较高，衰弱患者发生心衰的风险亦较高，在控制了传统心血管危险因素后，衰弱表型与冠心病等主要不良心血管事件的发生显著相关。文章为横断面研究，目前仅能说明冠心病与衰弱独立相关，但无法论证因果关系。

本研究中，年龄、血白蛋白、铁蛋白水平及冠心病患病率与衰弱相关，其中年龄及冠心病病史是衰弱发生的独立危险因素，该研究结果为老年患者衰弱评估与干预中国专家共识的的进一步完善提供了借鉴内容[22]。然而因为样本量较小，且为单中心横断面研究，无法探讨衰弱指数与透析指标之间的因果关系和机制，有一定的局限性。今后可扩大样本量，对两组的临床结局开展前瞻性研究及队列研究进行追踪分析，从衰弱的老年透析患者的预后及相关因素入手分析。

综上所述，在血液透析临床工作中，可以通过评估老年透析群体的部分指标，识别监测衰弱的发生机率，针对高龄、冠心病等共病患者及早开展干预，以此改善老年透析群体的临床结局。