网格化管理模式在社区高血压病管理中的应用

卢潮 郑杰君 梁镜华

据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）统计显示，2012年全球心血管病死亡人数为1 700万，其中高血压并发症死亡940万，已成为影响全球疾病负担的首要危险因素，随着我国老龄化社会程度的加剧，高血压病对人们身体健康的危害越来越大，高血压已经成为我国重要的公共卫生问题之一。2015年，我国高血压患病率已达到 27.90%，与2002年比较，患病率上升48.4%[1-3]，据临床报告显示，我国高血压人数高达2亿以上，每年因高血压导致的死亡人数接近200万，有效防治高血压可有效降低心血管疾病发生率[4-5]，所以对高血压患者进行有效的管理，控制血压，减少并发症的发生尤为重要。然而，我国目前基层卫生服务体系专业人才依然缺乏[6]，在设备配套、财政投入方面也严重不足，这都说明，目前需要探讨一种更为行之有效的管理模式，在现有的条件下，更好地完成慢性病的管理工作。本研究旨在探究网格化管理模式在社区高血压病管理中的应用效果，现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年5月中山市某辖区，选择2个条件近似的社区，将两社区随机分配到试验组和对照组。通过摸底调查，目前试验组区域共计人口为22 911名，对照组区域共计人口为24 205名，两区域人口学数据差别小，且既往高血压管理数据健全。

本试验采取措施对试验组织者、试验对象及环境均无不良影响，通过医院医学伦理委员会批准实施。试验对象的纳入标准：（1）本地常住人口；（2）在调查的半年前，明确诊断患有高血压；（3）神志清醒，能够清楚地表达自己的见解，并同意参与调查。排除标准：（1）认知缺陷、有严重生理功能障碍或精神疾病患者；（2）患有严重的疾病而导致生活不能自理的患者；（3）体力活动受限者；（4）正在参加或近30 d内参加过其他研究项目者。

通过对试验对象的选入和排除，本次研究最终纳入的样本量试验组与对照组分别是743名和796名，其中对照组采用分级管理模式；试验组采用三级网格化高血压病管理模式。

1.2 方法

对照组采用分级管理模式，仍用目前传统的管理方式不变，主要干预措施有以下方面：（1）医务人员直接对患者进行随访管理，患者处于接受与配合的状态；（2）管理标准按照国家卫生计生委下发文件规范《中国高血压防治指南》[7]和《国家基本公共卫生服务规范》[8]的要求，对高血压患者进行分级管理。

试验组则采用网格化管理模式进行管理：在传统的分级管理模式上，将高血压患者的管理再进行网格划分，具体为：根据辖区的大小、综合病例的分布密度，在地理位置上将其划分为若干个小网格，在每一个小网格的现有高血压患者中发展1名同伴教育员对该网格的高血压患者进行管理。2～4个小网格组成1个中网格，每个中网格由1位社区卫生服务站的医生负责管理和指导，2～4个中网格组成1个大网格，每个大网格由辖区社区卫生服务中心1位医生进行管理和指导，逐级形成监测与管理，构成三级网格化高血压病管理模式。可以做到每层、每格责任到人，这样更便于对辖区高血压患者的全方位、动态的管理，见图1。

图1 网格化管理模式示意图

网格划分的标准：主要依据为：辖区内高血压患者的分布情况；次要依据为：（1）自然村、街道的地理位置；（2）封闭式小区单独划分；（3）病例分布较散的区域，需增加同伴教育员的数量；（4）结合社区卫生服务站点的位置。

1.3 观察指标

在干预6个月后，对两组高血压患者的规范化管理率和血压控制率等结局指标进行比较分析，来评价网格化管理模式在社区高血压病管理中的效果及影响因素。观察指标包括：（1）规范化管理率；（2）血压控制率。指标标准说明如下。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。对血压的规范化管理率、血压控制率及一般情况等计数资料表示为n（%），采用χ2检验；用多因素Logistic回归分析的方法对各变量与患者能否规范化管理、血压能否得到有效控制进行分析。

2 结果

2.1 管理效果比较

通过基线调查，对试验组和对照组的规范化管理率及血压控制率差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 试验组及对照组基线规范化管理率及血压控制率比较 [例（%）]

2.2 单因素分析结果统计

单因素分析结果显示，居住类型、危险分层的差异均对网络化管理的规范率及血压控制率有明显影响（P＜0.05），详见表2。

表2 网络化管理的单因素分析结果统计 [例（%）]（n=743）

2.2.1 网络化管理规范性的多因素分析结果统计 通过对患者管理是否规范进行多因素Logistic回归分析，见表3，结果显示，网格化管理模式对提高患者的规范化管理是有效的（OR：1.24，95%CI：1.05～1.92）；而且，相对于封闭式小区来说，非封闭式小区（OR：3.89，95%CI：2.18～6.93）和街道（OR：1.58，95%CI：1.07～2.34）更易达到规范化管理；对于危险度为高危组来说，低危组（OR：1.89，95%CI：1.14～3.15）更易达到规范化的管理；对于年龄来上，年龄越大，对规范化管理可能会造成一定的负面影响，但负面效果影响不大（OR：0.98，95%CI：0.97～0.99）。

表3 网络化管理规范性的多因素Logistic回归

2.2.2 网络化管理血压控制性的多因素分析结果统计 通过对患者血压是否控制进行多因素Logistic回归分析，见表4，结果显示，网格化管理模式在提高患者的血压控制上是有效的（OR：1.504，95%CI：1.128～2.005）；而且，相对居住方式为封闭式小区的患者，非封闭式小区居住类型的患者，血压控制效果更差（OR：0.496，95%CI：0.303～0.812）；在血压危险度分级中，相对于高危组患者，低危组的患者血压控制效果更好（OR：1.931，95%CI：1.368～2.727）。

表4 网络化管理血压控制性的多因素Logistic回归

3 讨论

通过试验结果显示，网格化管理模式对患者的干预，有利于对患者更好地进行规范化管理，也有利于促进患者的血压能够得到更好的控制，提示网格化管理模式是一种在社区行之有效的高血压管理办法。巩建华[9]发表文献 “网格化管理模式在社区慢性病管理中的重要性及应用探讨” 中表明，实施网格管理后，高血压患者血压达标率均较实施前高，差异显著，与本研究结论一致。美国MARGOLIS等[10]于2013年对明尼苏达州16个初级医疗诊室的450 名高血压患者进行了12个月的随机对照试验，显示在社区管理模式基础上加用家庭自测血压（home blood pressure monitoring，HBPM）或远程家庭自测血压可以更好地管理高血压患者，改善血压控制，这也类似本研究社区医生通过网格的形式来对患者血压进行监测和管理。

此外，研究结果显示，影响规范化管理效果的因素还有患者的危险层级。其中低危组患者相对高危组更易规范化管理，而且血压也更易得到控制。分析原因，主要是因为低危级的患者规范化管理的要求比其他两级要低，随访次数也为3月/次，在网格化管理模式中，因为提高了管理的效率，更容易表现出明显规范化管理的效果，对血压的控制也更为有利。资料显示，很多不健康的生活方式会导致慢性病的发生，例如吸烟、缺少锻炼、不健康的饮食等[11]，对于低危组患者，管理效率的增加，也可以改善不健康的生活方式，对血压的控制更为有利。但对于高危组患者，因为随访管理的内容较多，难度较大，故在同伴教育员负责管理时，产生理想的管理效果及血压控制效果较难，提示高危组患者的管理对医务人员的要求较高，以同伴教育员的形式管理，并不能取代医务人员的干预，所以效果较为有限，针对该类型患者进行血压控制时，要更多从医务人员的管理质量着手。从张浩为等[12]的研究中，也可看出，医生对慢病患者进行判断并开展健康危险因素的筛查，确定慢性病高危人群，对其进行重点干预指导，可实现慢性病患者的早期发现和减缓疾病进展，减少并发症，提高居民生命质量。同时，医务人员对高血压高危患者实施社区护理干预，能有效提高其对高血压危害性的认知，增强自我保健意识，从而积极主动坚持药物和非药物治疗，最终达到提升血压控制率的目的[13]，所以对于高危组的患者，医务人员的管理更有必要。

居住类型对高血压管理效果的影响来看，非封闭式小区居住类型的患者，对比封闭式小区居住类型的患者，更易进行规范化管理，但却更难对血压进行有效地控制。分析原因，可能是因为封闭式小区居住条件相对优越，非封闭式小区均为老式的住宅小区，居民生活条件相对较差，封闭式小区居住的患者对高血压管理的质量要求更高，自我管理能力也更强，更愿意直接从医务人员那里得到疾病的管理信息，从而对同伴教育员的信任一时间难以建立，故通过网格化管理的方式提高其规范化管理的效果有限。

对于高血压的管理应采用健康干预与健康促进为主的健康管理方法，同时对高血压患者进行规范化随访，加强慢性病管理，可有效控制病情、降低病死率[14]。而社区是患者重要的生活场所，因此控制高血压最有效的方法是通过开展社区卫生服务进行高血压病的社区防治[15-19]，而网格化的管理模式，更充分地利用了社区的资源，可以让患者得到更加规范、及时的管理。

综上所述，采用网格化管理模式对社区高血压病进行管理，有效提高了社区高血压病的管理质量，有利于规范化管理和对血压的控制，实践效果显著，值得推广。