重症机械通气患者呼吸治疗康复一体化方案的构建与实践

张鹏 江海娇 吴良风 孙瑞祥 方可 杨尚志 陶秀彬 袁莉萍 姜小敢 王箴 鲁卫华

机械通气是ICU常用的急救技术[1]，国内对机械通气患者的管理规范不统一，存在撤机、拔管延迟[2-3]，机械通气时间长，ICU获得性衰弱及谵妄发生率高等现象，导致住院时间延长，住院费用增加和病死率升高等[4-5]。研究证明，专业人员的早期规范化管理可以促进患者躯体功能恢复，缩短机械通气时间，改善患者预后，提高生活质量[6-8]。研究表明，早期康复治疗对机械通气患者有益，但实际上机械通气患者能够得到的早期康复干预很少，西方发达国家机械通气患者早期康复干预获得率低于1.2%[9]，我国也不容乐观。目前尚缺乏专门的早期康复指南及可供实施的方案，且医护人员对早期康复的认知程度参差不齐，缺乏规范化的培训，难以给患者实施有效的评估与治疗措施[10-12]。患者对早期康复的认知更是欠缺的[13]。康复治疗师可以根据患者情况制定符合患者病情的个性化康复方案，但其机械通气相关知识不足，难以把握患者病情。呼吸治疗师的工作内容主要包括为呼吸衰竭患者提供各种通气支持、氧气和雾化吸入治疗与监测；各种呼吸治疗仪器的使用与维护；肺康复治疗；患者血气分析解读、高压氧舱治疗等，可以有效弥补康复治疗师对机械通气相关知识的不足。本研究是以呼吸治疗师为主导，将医生、呼吸治疗师、康复治疗师、护士有机整合，成立团队，针对机械通气患者制定并实施个性化呼吸治疗康复一体化方案，对机械通气患者进行早期干预及规范化管理，旨在有效提升机械通气患者的护理质量，降低并发症发生率，促进患者转归，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究在安徽省某三级甲等医院重症医学科实施，该科拥有33张病床。选取2019年1月至2020年12月入住的机械通气患者为研究对象。纳入标准：①通过气管插管行机械通气；②血流动力学稳定。排除标准：①有下肢静脉血栓形成；②严重心律失常、休克难以纠正；③骨折未固定；④存在其他康复禁忌证。将2020年实施呼吸治疗康复一体化方案的患者作为观察组，将2019年行机械通气常规护理的患者作为对照组。

1.2 研究方法

对照组根据医嘱给予相应的常规护理措施，当引起患者呼吸衰竭的原发病症状得到控制时，进行自主呼吸试验，试验通过则为患者撤机，通过拔管筛查后给予拔除气管插管；未通过自主呼吸试验则将呼吸机改为原来模式，第二天再进行撤机筛查。观察组干预措施如下。

1.2.1 构建团队

团队成员包括：医生3名（其中主任医师或副主任医师1名、主治医师2名），呼吸治疗师5名，康复治疗师4名，护士6名（其中副主任护师或护士长1名、主管护师2名、护师或护士3名）。呼吸治疗师和康复治疗师均由护士外出进修并取得合格证书后转岗担任。为保证患者24 h呼吸支持管理不间断，团队分配主要以呼吸治疗师为主，白班配备2名呼吸治疗师、2名康复治疗师、1名主治医师和1名主任医师或副主任医师、2～3名护士，同时责任护士配合；夜班配备1名呼吸治疗师和2名护士，1名主治医师值班。

1.2.2 制定呼吸治疗康复工作职责内容与流程

依托重症医学科设立呼吸治疗工作站，呼吸治疗独立运行，24 h无缝管理重症机械通气患者，建立并完善了工作流程，包括呼吸治疗师、康复治疗师日常工作流程，院内会诊流程，院内外机械通气及体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）辅助治疗患者的转运工作流程等。

团队成员的具体职责为：医生负责疾病的诊治；呼吸治疗师负责患者机械通气的管理，包括通气模式的设置，肺康复等；康复治疗师负责患者整体康复的评估与实施；护士主要负责患者护理措施的评估与落实，并负责整个流程的质量控制[6]。机械通气患者入科后由呼吸治疗师和主治医师共同判断患者能否在24 h内撤除机械通气，如果不能在24 h内撤除，将由康复治疗师根据阶梯式康复活动方案对患者实施早期康复，之后每组团队对患者进行评估，根据患者病情制定个性化的呼吸治疗康复一体化方案，直至患者拔除气管插管。

借鉴国内外的文献及指南，结合我院实际情况，制定我院呼吸治疗师、康复治疗师的工作制度和技术规范、工作流程和质量控制标准体系，并在实施运行中不断修订和完善，使呼吸治疗师及康复治疗师职责明确，各项操作流程规范，质量控制考核标准有依据。白班配备的呼吸治疗师负责制定和实施机械通气患者的呼吸治疗计划，并做好监测，如呼吸功能测定、囊内压测定、气道管理等；辅助医生行气管插管、气管切开、支气管镜诊疗等；相关仪器的整理、检测与维护；耗材使用及登记；开展相关科研工作。同时建立机械通气患者呼吸监测记录单，每班记录，及时调整更利于患者呼吸康复的管理方案；负责院际、院内呼吸功能异常及ECMO辅助治疗患者的转运。康复治疗师负责康复计划的制定，如胸部物理治疗及康复评估和观察；2～3名护士协助康复治疗师进行早期功能锻炼计划的评估、制定、实施与评价。夜班配备的呼吸治疗师主要负责晚夜间机械通气的监测，同时负责患者晚夜间呼吸康复的实施。晚夜间患者康复活动较少，主要为呼吸康复及呼吸支持，如有康复活动由责任护士协助进行。

1.2.3 开展呼吸治疗康复工作

1.2.3.1 统一管理和调配呼吸机等仪器设备

团队对科室呼吸机、氧疗设备和呼吸治疗康复器械等进行统一登记管理，定期对各仪器进行维护、检查和保养。对全科人员开展呼吸机、氧疗、康复相关知识培训，使呼吸机管理同质化，保证患者安全。

1.2.3.2 制定实施以患者为中心的个性化呼吸治疗方案

团队通过对患者病情的分析，选择合适、有针对性的机械通气模式，为患者建立个性化呼吸治疗方案。包括：选择合适的机械通气模式，精细化调节参数，从而减少人机对抗，以达到机械通气患者精细化管理的目的；建立人工气道管理标准，包括最佳吸痰时机和指征、声门下吸引管理、套管气囊管理技术、人工气道加热湿化标准等，从而达到减少机械通气患者并发症的目的。

1.2.3.3 开展康复物理治疗技术

以改善患者肺功能为目的，将呼吸治疗相关康复技术贯穿于个性化的呼吸治疗康复方案中，根据患者需求实现多种技术并用：支气管镜吸痰术、振动排痰、振动筛网雾化吸入、早期唤醒及下床锻炼、膈肌辅助呼吸、体外膈肌起搏治疗、俯卧位通气、辅助管理ECMO、气管插管拔除及各项序贯治疗。多项辅助技术联合气道维护是呼吸支持技术体系中的重要组成部分，团队成员主要从机械通气评估、指征把握、技术选择、方案实施、效果评价等方面着手，保证患者的治疗效果。

1.2.3.4 形成多部门、多学科的康复管理模式

通过前期各项工作的顺利推进，团队联合多学科开展工作，逐渐形成可推广的呼吸治疗康复一体化流程，见图1。康复治疗师根据患者情况制定个性化康复方案，细化并实施阶梯式早期活动方案。阶梯式康复活动方案和康复活动的监测指标见表1和表2。

?

1.3 资料收集方法

通过医嘱系统提取患者的资料，包括年龄、性别、生命体征、血气分析指标、疾病信息、机械通气时间、气管插管时间、48 h再插管情况、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生情况、谵妄发生情况、ICU获得性衰弱发生情况、早期功能锻炼情况、干预前后肌力、离床情况等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，计数资料以频数、率和构成比表示，采用χ2检验进行组间比较。符合正态分布的计量料采用均数±标准差表示，采用独立样本t检验进行组间比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

本研究共纳入3 124例机械通气患者，观察组1 673例，对照组1 451例，观察组与对照组患者一般资料的比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

?

2.2 两组患者结局指标的比较

观察组48 h再插管率、VAP发生率、谵妄发生率、ICU获得性衰弱发生率、机械通气时间、气管插管时间低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而干预后肌力、早期功能锻炼率及离床率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

?

3 讨论

3.1 呼吸治疗康复一体化团队在机械通气患者管理中发挥作用

呼吸衰竭是患者入住ICU最常见的原因之一，其主要的治疗手段是有创机械通气[14]。然而机械通气会导致气管损伤、VAP、呼吸机依赖和肌肉无力等并发症的发生，不利于患者的预后[15-17]。同时，由于长期制动，机械通气患者的肌溶解增加，肌肉蛋白合成水平降低，肌肉和神经长期处于营养供应不足的状态，导致呼吸机诱导的废用性肌萎缩，引起撤机困难，造成ICU病死率和住院率升高[18-19]。有研究表明，对机械通气患者实施早期康复计划是非常必要的，可有助于恢复其身体功能，提高生活质量，并降低医疗费用[20-22]。而目前我国大多数ICU中机械通气患者的呼吸机参数调节、脱机、拔管、气道管理及呼吸机的日常维护、评估等工作由医生和护士共同承担，职责不明。而随着大量新诊疗技术的涌现，以及临床呼吸机的种类越来越多，医护人员面临更多的挑战和风险，迫切需要专业的人员管理机械通气患者并监测参数[23]。2020年《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》指出，要加强护士培养培训，拓宽护士执业路径，提高护理服务质量，精准对接大众要求。本研究结果显示，由护士转岗为呼吸治疗师、康复治疗师对机械通气患者实施管理及早期康复，无论是患者机械通气时间、气管插管时间，还是VAP、谵妄、ICU获得性衰弱发生率等方面均得到了改善。本研究主要是由医生、呼吸治疗师、康复治疗师、护士组成的团队管理机械通气患者，每日通过共同查房，不断改进和完善呼吸治疗康复计划，让专业人做专业事。呼吸治疗康复一体化方案的实施有助于医护人员之间进行有效沟通。呼吸治疗康复工作与护理工作的高度融合和措施的高效落实促进了机械通气患者的康复，改善了患者的临床结局。同时，团队的建立与一体化方案的运行不仅拓宽了护士的执业路径，而且让护理服务走向专业化、规范化，提高了护士的职业认同感，对于稳定护理队伍也有一定的促进作用。

3.2 实施呼吸治疗康复一体化方案具有必要性和可行性

尽管早期康复对ICU患者的治疗和康复具有重要意义，但其在世界各国的实施情况并不理想[24]。据统计，有70%～84%的ICU患者没有接受早期康复治疗[25-26]。而且，并没有机械通气患者早期康复标准化流程。本研究将医生、呼吸治疗师、康复治疗师、护士有机结合形成一个整体，达到共同提高的目的，与其他早期康复研究不同的是，本研究的机械通气患者自入住ICU开始就由呼吸治疗师和主治医师对其进行评估，评估患者能否在24 h内撤除机械通气。如患者无法撤机，则由康复治疗师对患者实施早期康复，之后每组团队对患者进行评估，根据患者病情制定并实施患者因机械通气而出现的并发症的预防方案。如果患者不能在24 h内拔管，医生、呼吸治疗师及康复治疗师共同讨论引起呼吸衰竭的原发病症状是否能有效缓解，并且每日评估。当原发病未能缓解，根据患者情况制定个性化呼吸治疗康复一体化方案，并根据阶梯式康复活动方案进行早期康复活动。原发病症状缓解后进行自主呼吸试验，评估患者能否撤机，如不能通过自主呼吸试验，医生、呼吸治疗师及康复治疗师共同讨论原因并制定有针对性的符合患者情况的呼吸治疗康复一体化方案，并根据阶梯式康复活动方案进行早期康复活动。既往研究显示，康复团队构建并实施早期康复方案可以有效改善患者的临床结局[6，27]。本研究结果显示，呼吸治疗康复一体化方案可以有效缩短机械通气时间、气管插管时间，降低机械通气患者48 h再插管率、VAP发生率、ICU获得性衰弱发生率、谵妄发生率，并提高了早期功能锻炼率、肌力及离床率，有效改善了患者的临床结局。本研究的重点更多地集中在更早的干预时间和提供更科学和有组织的康复服务，呼吸治疗师为患者提供专业的呼吸治疗方案，康复治疗师在康复评估方面更为专业，加上其专业的运动处方，与医生共同构建了一个让患者在整个机械通气过程中接受无缝隙的呼吸治疗康复的一体化服务流程，促进了患者撤机及康复方案的有序进行。

4 小结

综上所述，呼吸治疗康复一体化方案缩短了患者的机械通气时间、气管插管时间，降低了48 h再插管率、VAP发生率、谵妄发生率，改善了患者转归。虽然本研究为前后对照研究，结果可能会受到时间因素的影响，但整个研究期间并没有引入其他影响患者恢复的方案，并且医生和护士没有发生重大结构变化，而且患者的镇静方案和撤机过程没有改变。