操作性疼痛综合管理方案用于3～7岁初次接受PICC置管患儿的效果评价

朱妮 王颖雯 王雪莲

针刺相关操作，如静脉穿刺、静脉置管是最常见的引起住院患儿疼痛的原因[1]，尤其是对于长期住院的血液肿瘤患儿。诚然，解决针刺引起的“疼痛”是控制疼痛的优先事项，但研究发现，即使使用局部麻醉剂或冷却剂解决了针刺的“疼痛”，患儿仍表现为反抗、哭泣或痛苦表情等[2-4]。目前，国内医院对于儿童疼痛管理的实践，集中于实现患儿疼痛评估全覆盖，制定疼痛管理制度、流程和决策支持系统，评价使用药物或非药物干预措施管理患儿疼痛的效果[5-8]，措施单一，缺乏指南推荐使用的集束化临床管理策略的应用经验[9]。尤其是对于3～7岁的学龄前患儿，他们虽已有报告疼痛的能力[10]，但受到年龄、认知水平、接受操作过程中与父母分离焦虑的影响，单一的疼痛护理措施并不足以控制其包括生理、心理、情绪、认知及行为等各方面多样的主观疼痛体验。本研究基于临床实践指南和证据总结[11-12]，制定包含药物干预措施、行为干预措施，并赋能家庭参与的操作性疼痛综合管理方案，应用于3～7岁初次接受PICC置管的患儿，以期改善患儿静脉置管操作中的体验，为儿童操作性疼痛相关临床规范的制定提供实践依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样的方法，以连续入组的方式选取2019年6月至2021年1月在我院血液科住院治疗的初诊血液肿瘤患儿为研究对象。纳入标准：年龄3～7岁；符合皮亚杰儿童前运算阶段（3～7岁）认知特点，且未合并中枢神经系统症状；采用超声引导下塞丁格技术，首次接受PICC置管操作；接受PICC置管操作前使用脸、腿、活动、哭闹、安抚评估量表（Face，Legs，Activity，Cry，Consolability，FLACC）[13]进行评估，疼痛评分为0分；家长知情同意，并签署知情同意书。排除标准：首次尝试穿刺置管失败。剔除标准：穿刺置管时，因各种原因未能实施操作性疼痛综合管理方案。以2019年6月至2020年3月的52例患儿为对照组；2020年4月至2021年1月的52例患儿为干预组。

1.2 研究方法

1.2.1 证据的检索与获取

1.2.1.1 检索策略

以（“procedural pain”OR“needle-related pain”OR“catheterization pain”）AND（“toddler”OR“child” OR“pediatric”OR“paediatr*”）为英文关键词；以“疼痛”AND“操作OR针刺OR置管”AND“患儿OR儿科OR儿童”为中文关键词，在Cochrane图书馆、JBI循证卫生保健数据库、英国国家卫生与保健优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、苏格兰学院间指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）内检索2014年—2019年有关儿童操作性疼痛管理的临床实践指南和证据总结。

1.2.1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：涉及儿童操作性疼痛相关护理干预措施的临床实践指南、证据总结；排除标准：无法获取全文，非中文或英文文献。

1.2.1.3 证据的检索与评价

根据纳入与排除标准，由2名经过系统培训的护士独立完成文献筛选、去重，最终获得1篇证据总结和1篇临床实践指南。证据总结已由李倩等[11]完成对其纳入文献的评价，包括3篇最佳实践指南，3篇系统评价和5篇证据总结。临床实践指南由美国急诊护士协会发布[12]，为本研究纳入的证据总结中1篇最佳实践指南的更新版，由2名护士独立采用AGREE II量表，按6大领域对其进行评价：其中参与人员、适用性、独立性和严谨性4个领域得分均＜30%，其余两个领域得分均＞60%。总结与主题相关的证据共8条，见表1。其中推荐级别采用文献中证据总结和指南制作团队所做的推荐强度分级。

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1.2.2 形成综合管理方案

组织科室护士长（1人）、专职穿刺护士（2人）、高年资护士（2人）、低年资护士（2人）、医务社工（1人）、游戏辅导护士（1人）、患儿家长（2人），阅读上述8条证据的相关文献，并考虑在病房现实情境下，证据应用的可行性、适宜性、临床意义、有效性及方案实施的临床环境，采纳第1、2、4、5、8条证据，并根据证据内容，形成具体化的可实施的操作性疼痛综合管理方案，包括以下内容。①提供一个减少不愉快操作体验的平和安静的环境：由上海视觉艺术学院的师生按照用途和目标设计布置操作室内环境，置管前邀请患儿和家长在操作前进入操作室，熟悉操作室布置、设备。②向患儿和家长解释操作过程：由我科游戏辅导护士使用“置管小熊”（模拟进行PICC导管的玩具熊）向患儿和家长解释整个置管操作所需用物、操作步骤、所需时间；在讲解完成后，遵循患儿意愿邀请患儿扮演护士角色模拟PICC置管操作，同时通过APP向家长推送PICC宣教内容。③由责任护士或遵循家长意愿由家长在计划置管前1小时，为患儿在预置管侧上臂涂抹表面麻醉剂：使用5%复方利多卡因乳膏，用量为1.5 g/10 cm2，无须按摩，涂抹后以保鲜膜覆盖固定。④邀请家长和患儿根据自己的意愿选择1项或多项其愿意接受的行为干预措施，包括膈肌呼吸练习、观看万花筒、阅读绘本、观看短视频或卡通剧集、听音乐、抚触患儿未穿刺侧手掌等，同时邀请家长进入操作室陪伴患儿完成整个操作过程。⑤在PICC置管过程中，由游戏辅导护士实施或邀请家长联合实施行为干预，干预措施（表2）基于2项系统评价[14-15]和小组讨论结果制定而成。⑥由取得上海市护理学会PICC穿刺资格认证的两位护士遵循儿童疼痛和镇痛原则，按照儿童超声引导下PICC穿刺置管规范流程进行置管操作。两位穿刺护士均接受过有关儿童疼痛和镇痛原则知识的培训。参与研究的游戏辅导护士为院内游戏辅导小组成员，已完成院级游戏辅导培训课程，经院内考核合格。

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1.2.3 实施干预

对照组患儿采用院内常规置管操作流程：在PICC置管操作前由穿刺护士评估患儿置管条件并向家长发放纸质PICC宣教单，向患儿及家长口头解释置管操作过程；置管前1小时由责任护士在预穿刺部位涂抹利多卡因乳膏；置管时患儿单独入操作室，对无法安慰的患儿允许家长入操作室陪同，并建议家长为患儿播放卡通视频；两位取得上海市护理学会PICC穿刺资格认证的穿刺护士配合，按院级儿童PICC超声引导下塞丁格置管操作流程完成置管（穿刺护士在置入穿刺鞘切皮前使用2%利多卡因1 mL皮下注射局部麻醉）；置管后由穿刺护士给予患儿及家长留置PICC的相关护理指导。干预组患儿由责任护士、游戏辅导护士、穿刺护士和患儿家长共同配合，实施综合管理方案。

1.2.4 研究工具

（1）一般资料调查表：包括患儿性别、年龄、诊断等。

（2）FLACC[13]为行为动作评估量表，包括5个方面内容：面部（微笑为0分；偶尔皱眉，面部表情淡漠为1分；下颌颤抖或紧咬为2分）、腿部（放松体位为0分；紧张不安为1分；腿踢动为2分）、活动度（静卧或活动自如为0分；来回动为1分；身体屈曲、僵直或极度扭曲为2分）、哭闹（无为0分；呻吟、呜咽或偶尔哭诉为1分；持续哭、哭声大为2分）、可安慰的程度（无须安慰为0分；轻拍可安慰为1分；很难抚慰为2分），评估者按每个方面内容对患儿逐一评分，总分为10分，得分越高表示疼痛越严重。疼痛评分转化为疼痛程度时0分代表无痛，1～3分代表轻度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛。

1.2.5 资料收集方法

实施干预方案的过程中，请家长进入操作室陪伴患儿完成整个操作过程，并赋能家长和患儿按行为干预措施内容自主选择其愿意接受的行为干预措施。评估时，由于FLACC量表已植入医院信息系统，置管当天责任护士持PDA对照量表各项内容结合观察到的患儿情况，在操作床旁完成评估；要求评估从穿刺针刺入皮肤开始至导管送至预定位置以敷贴固定结束。

1.3 质量控制

2014年起疼痛评估已为我院常规护理评估项目，有规范的院级疼痛评估制度，科室每月均督查和考核临床护士对疼痛评估工具和疼痛管理措施的使用和掌握程度，所有患儿的疼痛评估数据均可在护理信息系统中追溯查询。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对资料进行数据分析。服从正态分布的计量资料采用描述，偏态分布的计量资料用M（P25，P75）描述，计数资料采用频数、构成比、率描述；采用独立样本t检验、非参数秩和检验和χ2检验进行统计分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料

两组患儿在年龄、性别、诊断上差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

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2.2 两组患儿操作过程中疼痛评分比较

研究结果显示，干预组患儿FLACC量表总分和5个项目得分均低于对照组患儿，差异有统计学意义（P＜0.01），见表4。

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2.3 两组患儿操作过程中疼痛程度的比较

对照组52例患儿中，中度疼痛10例，占19.23%，重度疼痛42例，占80.77%；干预组52例患儿中未发生重度疼痛，中度疼痛15例，占28.85%，轻度疼痛30例，占57.69%，7例患儿无痛，占13.46%，两组患儿疼痛程度的比较，差异有统计学意义（χ2=110.520，P＜0.001）。

2.4 干预组患儿家庭对行为干预措施的选择

研究结果显示，短视频或卡通剧集播放是患儿家庭最愿意选择的措施，而比起在操作全程只选择单一措施，多数家庭会选择使用2种措施，没有家庭选择2种以上的措施，具体见表5。

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3 讨论

3.1 3～7岁患儿所经历的操作性疼痛需要被关注

血液肿瘤患儿经常经历侵入性操作，王春立等[16]的研究指出，84.6%的血液肿瘤患儿认为疼痛和治疗操作有关。PICC置管是其中极有代表性的操作类别，尽管已有证据支持非药物性干预或药物性干预可减轻操作性疼痛，但目前常规的儿童疼痛管理主要是非综合性的被动管理措施，缺乏循证实践指导，取得的效果有限，并存在较大变异性[17-18]。如同本研究的对照组结果所示，即使患儿同时接受置管部位的表面麻醉和塞丁格技术中切皮操作时给予的局部麻醉，该年龄段的PICC置管患儿基于FLACC量表的疼痛总评分仍为8（7，9）分，80.77%的患儿表现为重度疼痛；分项评分中，腿部、哭闹和可安慰的程度平均分为2分（分项评分的最高分），P75也为2分。1项Meta分析指出操作性疼痛如不能有效管理，会导致负面后果，包括未来操作中的极端焦虑和正在进行操作中的极端生理反应[19]。因此在患儿接受侵入性操作时，关注其所经历的疼痛，有助于提供有效的疼痛管理措施，改善患儿和家长对操作的体验，提高其对护理服务的满意度。

3.2 基于循证的综合管理方案能有效缓解3～7岁患儿的操作性疼痛

本研究实施的是基于临床证据所构建的综合性疼痛管理方案，参与其中的不仅为医护人员，还纳入了患儿和其家长。本研究结果表明，即使仅使用表面麻醉剂，而不在切皮时叠加使用局部麻醉剂，干预组患儿的疼痛评分仍可降低到3（1，4）分，仅28.85%的患儿表现为中度疼痛，未有患儿表现为重度疼痛，显著优于对照组患儿的疼痛表现（P＜0.01）。此外，操作前由病区游戏辅导护士以“置管小熊”的形式，通过专业的心理认知行为干预为患儿和家长提供置管操作的信息支持，为患儿提供交流自己就医经历的机会，间接减少了操作相关的疼痛表现，与张顺娣等[20]、傅丽丽等[21]的研究结果一致。与此同时，邀请家长进入操作室陪伴，极大缓解了患儿独自接受操作而产生的分离焦虑，成为疼痛评分降低的因素之一[22]。本研究中所提供的分散注意力的行为干预措施，也一同帮助减轻了PICC置管操作给患儿带来的疼痛，与Inan等[23]的研究结果一致。

3.3 3～7岁患儿家长在PICC置管过程中多选择被动分散注意力的措施

本研究中提供患儿家长参与的主动干预措施包括膈肌呼吸练习、阅读绘本、观看万花筒；被动干预措施包括观看短视频或卡通剧集、听音乐、父母抚触患儿未穿刺侧手掌。其中被动措施的被选择率最高，尤其在3岁、4岁的低龄患儿家庭中。首选主动干预措施的家长，通常也会在患儿失去兴趣时继续选择被动干预措施。究其原因一方面是当下电子产品普及的大环境，但也从另一方面验证了一项系统评价的结果[24]，即主动干预措施需要患儿多感官参与，对于3～7岁的血液肿瘤患儿来说，让其参与主动干预措施仍然具有挑战性。

4 小结

操作性疼痛是住院患儿最常经历的事件，本研究结果表明，在PICC置管过程中，采用操作性疼痛综合管理方案，持续评价疼痛管理措施的有效性，可极大程度减少3～7岁血液肿瘤患儿在置管操作过程中的疼痛行为表现。但由于本研究设计为前后对照实验，未将研究对象随机分组，实施过程中研究者、实施者和研究对象亦未被施盲，使得研究结果存在一定程度的偏倚。未来可考虑扩大样本量，延长观察时间，采用中断时间序列设计或阶梯纳入随机实验设计，同时将患儿自我报告疼痛和父母代为报告疼痛同时纳入低龄患儿的操作性疼痛的评估，鼓励患儿表达情感和情绪，促进家长进一步参与疼痛管理决策，为循证疼痛管理措施的推进和相关护理规范的制定提供高级别的证据支持，以提升临床护理质量和患儿及家属满意度。