重视递增式腹膜透析的临床应用

俞雨生

长期以来腹膜透析(PD)一直借鉴血液透析的治疗理念及相对适应证运用于终末期肾病(ESRD)患者。腹膜充当透析器作用,透析液灌入腹腔(2 000 mL,1次/4～6 h,4次/d)经过腹膜的滤过发挥其排毒功能,血清肌酐>720 μmol/L左右作为透析治疗的主要适应证。随着临床研究的深入,发现PD过程中,无论氮质产物的清除、体内容量和酸碱平衡,以及钙磷代谢稳定等方面,残余肾功能(RKF)所承担的作用明显超过腹膜,是决定PD效能、患者生存质量及存活率高低的核心因素;导致患者最终掉队或死亡的直接原因不是居高不下的氮质血症,而是高容量负荷、顽固性高血压所导致的心、脑血管事件。为此,PD患者如何保护RKF,充分发挥RKF的作用成为临床医师关注的热点问题。

理念的由来

2009年,有学者提出递增式PD(incremental peritoneal dialysis,IPD)概念,最初定义为在一些有RKF的患者,每天实施<4次的透析交换,随着RKF的减少,通过逐渐递增透析液剂量的方式使其达到美国肾脏病基金会-美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南(NKF-KDOQI)和国际腹膜透析学会(ISPD)2006《指南》所建议的尿素清除指数(Kt/V)每周最低的目标值1.7,以逐步增加透析剂量的形式补偿RKF丧失所导致的透析不充分。这种治疗模式的最初目的是减少透析费用及为一部分有RKF的患者能留出更多的自由时间而设计。

但是,随着IPD研究的深入,PD和ESRD患者的RKF之间存在着某种相互协作、互为因果的关系。也就是说在某种程度上,IPD在改善氮质血症、纠正酸碱失衡、钙磷等电解质紊乱及维持容量平衡等方面发挥重要作用,ESRD患者经IPD干预后绝大多数自我感觉良好,酸中毒及贫血状态快速纠正,高血压得到有效控制,生活质量也大为提升。与此同时,这些患者RKF的工作负荷也得到减轻,其下降的速率得到一定的缓解,继而进一步提升PD的治疗效能。研究显示IPD与传统持续性不卧床腹膜透析(CAPD)在RKF下降速率相比,估算的肾小球滤过率(eGFR)分别为0.13 mL/(min·1.73 m2)和0.74 mL/(min·1.73 m2)(P<0.001)。还有研究发现,PD患者存在RKF时,合并微炎症发生率较低,生活质量普遍较高,透析费用也低；而且IPD模式更易被对血液透析治疗有顾虑的ESRD患者所接受。目前,IPD这种新型的PD模式逐渐受到临床医师的关注及推荐。

IPD的合理运用

IPD开始时机及适应人群关于PD开始时机的把握一直存在争论,焦点是早期透析[定义为eGFR 10～14 mL/(min·1.73 m2)]是否能对PD患者的生存率带来获益。尽管最新的透析指南(2016)强调透析时机不能单纯参考eGFR值,关键要以ESRD患者的临床症状、合并症情况及生活质量等作为实施透析的核心原则。IPD是完全不同于所谓的早期透析,它不是早早地以PD取代RKF发挥其清除毒素的效能,而是利用PD减轻RKF的工作负荷,改善或纠正机体内环境紊乱(酸中毒、钙磷代谢紊乱、容量负荷过重等),放宽热量及蛋白质摄入的限制,从而达到延缓肾功能不全患者RKF下降的速度、提高ESRD患者生活品质的目的。2021年发表在国际权威期刊《BMJ》的一项队列研究证明以eGFR 15～16 mL/(min·1.73 m2)作为透析指征,与eGFR为6～7 mL/(min·1.73 m2)才开始透析相比,5年死亡的绝对风险降低5.1%。 前者的心血管事件风险降低3.3%。该研究认为,早透析不仅有利于改善ESRD患者的生存质量,还有助于降低整体死亡率及心脑血管事件的发生。

另外,IPD操作流程也与经典PD不同,前者根据RKF状态精准计算透析液剂量,随RKF变化逐渐递增(减)透析剂量及PD处方,而不是一开始就开足马力满负荷地实施CAPD。所以,为充分发挥IPD的治疗特点,IPD开始时机不宜太晚,建议在eGFR 10～14 mL/(min·1.73 m2)时开始,实施较晚则会因为RKF丧失过多而达不到治疗目的。对于ESRD合并顽固性高血钾、ESRD基础上合并急性肾损伤、伴蛋白质能量营养不良(PEM)、微量养分营养不良及白天需要工作的患者还可以将进一步放宽IPD开始的时机。

IPD应注意的临床问题

精准制定个体化透析方案 IPD的核心是围绕RKF状态制定精准的透析处方,故治疗前需要评估患者的RKF,其次要参考患者的体表面积、机体代谢及营养状况。笔者研究发现,若以单位透析剂量(PDV)/体表面积(BSA)来估算透析液需求剂量,要较常规的透析方式(2 000 mL,4次/d，CAPD)更加精准及有临床意义。通过对414例患者共1 650例次的随访数据中分析发现,eGFR、PDV/BSA与透析效能之间存在明显的相关性,通过计算彼此间Pearson相关系数得出以下PDV计算公式:PDV(L/d)=(4.28-0.12×eGFR)×BSA。我们的研究还发现,个体化透析患者的尿量及eGFR可保持长时间的稳定。据我们对130例患者平均透析12.7月的随访观察,研究对象尿量下降的速率为尿量(mL/d)=1343.9-24.8×透析月;而eGFR下降速率为eGFR[mL/(min·1.73m2)]=5.12-0.13×透析月,明显低于其他文献报道。与此同时也带来PD患者血压稳定、心血管事件发生率低等多方面的获益。如何合理选择PD模式尚无统一认识及规范。根据笔者多年的临床工作体会,以下患者适合选择日间不卧床腹膜透析(DAPD)模式:(1)尿量较多;(2)糖尿病肾病;(3)合并心肌病变或心影较大;(4)血压控制不良;(5)透析液超滤量少伴严重水肿。

疗效评判方法 不应只以血尿素氮、血清肌酐的变化作为判断透析是否充分的主要标准。除肌酐清除率(CCr)、尿素Kt/V、蛋白质分解率(PCR)等反映蛋白质代谢的指标外,更要密切观察以下反映患者体内容量负荷指标的变化:(1)理想体重:即体内容量负荷稳定状态时的体重。也就是患者血压正常、心脏大小正常并且没有水肿状态时的体重。当PD患者体重超过理想体重时,提示体内容量负荷已增加,需严格控制水及盐的摄入量。若体重未超标,可以适当放宽水及盐的摄入量;(2)尿量:尿量是反映体内容量负荷最直接的指标,如果透析之后尿量进行性上升,说明体内容量负荷不高,如果透析以后尿量进行性减少,伴有体重增加,就说明体内容量负荷已经增高;(3)血压:是容量增高的直接后果。若血压控制不稳定且呈持续上升趋势,往往提示RKF将很快下降或丧失,发生心脑血管事件的概率明显增加;(4)其他:一些生物学技术(如生物阻抗分析法)能够准确的反映体内的容量状态。

小结:IPD是PD一种创新治疗形式，它充分发挥了RKF在PD过程中的作用,不仅可以延缓RKF的下降速率,早期实施还有助于减少PD心脑血管事件,提升ESRD患者的生活质量,值得临床关注和推广。