脊髓髓内肿瘤临床治疗研究进展*

Ehab BALAWI，吴碧莹，吴晨瑞 综述，廖正步 审校

(重庆医科大学附属第一医院神经外科,重庆 400016)

1887年，GOWER和HORSLEY首次对脊髓髓内肿瘤进行手术切除[1]。随着显微神经外科技术、神经电生理技术等的应用，脊髓髓内肿瘤手术切除的成功率和安全性大幅提升。目前，手术全切脊髓髓内室管膜瘤已被推荐为治疗该肿瘤的一线方案[2]。有研究发现，肿瘤大小、肿瘤位置、伴随的脊髓空洞和局部脊髓萎缩等多种因素，都会影响脊髓髓内肿瘤的临床预后[3]。本文综述了脊髓髓内肿瘤临床治疗研究新进展，旨为临床治疗提供参考。

1 脊髓髓内肿瘤临床特征

1.1流行病学特点 在脊髓髓内肿瘤患者的地域分布进行分析时发现，亚洲患者占主导地位，其次是北美和欧洲患者[4]。然而，在地域和种族划分方面还需要进行更多的人口统计学研究。总的来说，男性脊髓髓内肿瘤患者多于女性患者，确诊时的平均年龄为44.5岁[4]。这些发现可能有助于医生更好地识别合适年龄有症状的脊髓髓内肿瘤患者。

1.2临床症状 脊髓髓内肿瘤临床症状和体征取决于肿瘤的大小、位置和对脊髓的压迫程度[5]。感觉障碍是比较常见的症状，最常见的感觉障碍是疼痛。在有运动障碍的患者中，会出现不同程度的四肢肌力减退等运动障碍。而大小便功能障碍也可见于部分患者。核磁共振成像是脊髓髓内肿瘤诊断、术前规划和监测的“金标准”[6]。

脊髓髓内肿瘤常位于颈髓，其次是胸髓和圆锥；其中超过半数的患者在颈髓和胸髓出现脊髓空洞[7]，其空洞大小与症状严重程度之间无明显相关性[8]。根据临床经验和以往的文献报道，术中不需要打开脊髓空洞，因为空洞通常在手术完全切除肿瘤后会随时间变化会逐渐消失[9]。

2 脊髓髓内肿瘤常见类型

2.1年龄与肿瘤类型 脊髓髓内肿瘤是一种罕见的中枢神经系统肿瘤，可在任何年龄发生，其根据组织病理学有不同的治疗方法[10]。在儿童患者中，星形胶质细胞瘤是脊髓髓内肿瘤最常见的类型，而室管膜瘤在成人中更常见[11]。其他可在脊髓内发生的罕见肿瘤包括淋巴瘤、原发性中枢神经黑色素瘤、原始神经外胚层瘤和实体转移肿瘤[12]等。

2.2脊髓星形胶质细胞瘤 与颅内星形胶质细胞瘤相似，脊髓星形胶质细胞瘤根据肿瘤的侵袭性分为：毛细胞型(1级)、弥漫型(2级)、间变型(3级)和胶质母细胞瘤型(4级)。大多数是低级别肿瘤(Ⅰ级和Ⅱ级)，髓内高级别胶质瘤在成人中更常见[13]。脊髓星形胶质细胞瘤成人患者常会出现明显的神经功能障碍[14]，其确诊年龄为36～52岁，而确诊前症状持续时间为15个月[15]。据报道，脊髓星形胶质细胞瘤全切除比率为16%～30%。脊髓星形胶质细胞瘤患者生存率因临床表现、病理分级和术前功能状态而有很大差异。毛细胞型星形细胞瘤10年生存率为78%[16]。高级别星形细胞瘤患者预后不佳，其10年生存率较低。高级别星形胶质细胞瘤患者总生存期和无进展生存期与术中肿瘤切除范围的关系仍有争议[17]。大多数研究者一致认为，对于高级别星形胶质细胞瘤，积极的手术切除并不能提高总生存率，因此手术的目标应该是安全地切除肿瘤或活检，同时避免严重的并发症[18]。

2.3脊髓室管膜瘤 室管膜瘤是成人最常见的脊髓髓内肿瘤，其次是儿童。脊髓室管膜瘤最常发生于颈胸段，平均跨越髓内3～4节段。与星形胶质细胞瘤相比，室管膜瘤通常在脊髓中占据更中心的位置，因为其起源于室管膜细胞，这些细胞排列在中央管中，导致脊髓对称扩张。与星形胶质细胞瘤一样，由于室管膜瘤生长缓慢，可破坏脊柱稳定性[19]。高达11%的脊髓室管膜瘤患者可见椎体后部呈扇贝状，椎板变薄，椎弓根内侧部被侵蚀[20]，以及导致脊柱侧弯[21]。

2.4脊髓血管母细胞瘤 血管母细胞瘤是脊髓髓内第三大常见肿瘤，也是最常见的非神经节髓内肿瘤，占总体的2%～6%。I级肿瘤可在整个中枢神经系统中发现，最常发生在小脑，其次为颈胸髓[21]，患者平均年龄约为47岁。与其他脊髓髓内肿瘤不同，这些血管肿瘤的首发症状多为髓内出血引起的肢体急性瘫痪，需要紧急减压以保留脊髓神经功能。术前栓塞已被证明对脊髓血管母细胞瘤的外科治疗有较大价值，因为其可以减少术中出血，也可缩小肿瘤体积，从而简化手术操作，降低手术风险[22]。然而，考虑肿瘤更容易发生在颈髓，一些血管母细胞瘤患者可能不适合采用栓塞治疗，因为其供血动脉靠近脊髓前动脉[23]。

3 脊髓髓内肿瘤治疗

3.1手术治疗效果及术后并发症 手术治疗效果与预后取决于肿瘤的性质、部位、术前症状的严重程度，以及主刀医生的手术技巧和临床经验[24]。肿瘤在脊髓内生长到一定宽度后，就只能纵向生长。理论上讲，肿瘤在脊髓中占据的节段越长，临床症状应该越重。但实际上，临床症状的严重程度并不与肿瘤长度呈正比，而与肿瘤横径成正比[25]，肿瘤横径越大，临床症状越重，手术效果越差。只要术前的临床症状不严重，手术遵循显微手术操作原则，术后效果较好，即使术后症状稍有加重，半年之内神经功能几乎都可以恢复[26]。对于高位颈髓髓内肿瘤患者，如果术前出现呼吸困难，尽管将肿瘤完整切除可改善患者呼吸功能，但由于通过膈神经及肋间神经传导的冲动很弱，呼吸肌极易疲劳，难以维持正常的气体交换，因此患者术后恢复欠佳[27]。如果术前患者肢体已近完全瘫痪且呼吸出现严重障碍，则手术治疗效果不佳[28]。术前的症状及体征愈轻，术后恢复愈好[12]。手术治疗的最常见术后并发症为脑脊液漏，其次为术区出血或血肿、术区感染、肺部感染等心肺并发症[12]。SHARMA等[29]研究显示，脊髓髓内肿瘤年轻患者术后并发症较少且预后更好。

3.2手术风险评估 在脊髓髓内肿瘤手术风险评估中，最具争议的是对肿瘤具有典型的影像学表现但无症状或轻微症状患者的评估。这种情况下的手术决策需要慎重考虑以下几点:(1)是否需要取组织活检，来指导下一步治疗；(2)干预本身，即使是活检，是否会导致比患者术前状态更糟糕的临床症状；(3)推迟治疗是否会使肿瘤的可切除性变得更加复杂。据文献报道，无症状或轻微症状患者在手术干预后，有10%的患者会出现神经功能恶化[30]。尽管不同的治疗中心有不同的观点，对于无症状或偶然发现病灶的患者，若肿瘤占位效应明显，则应进行手术干预；对于神经症状进行性加重或影像资料观察到肿瘤在快速生长的患者，也需及时进行手术治疗。

术中提高脊髓灌注压可增加手术的成功率。由于肿瘤体积和水肿占据了脊髓的很大一部分，脊髓灌注压对手术成功有至关重要的作用。因此，术中应监测患者动脉压，以获得连续和准确的平均动脉压。另外，由于术中使用的某些麻醉剂(如丙泊酚)的初始诱导会降低平均动脉压水平，导致脊髓灌注不足，从而发生缺血或潜在的不可逆转脊髓损伤。为了维持术中脊髓灌注压，严密监测动脉压就显得尤为重要了。而在伴有周围血管疾病患者中，这种风险会大大增加，需要术前进一步对手术风险进行评估[31]。

3.3重建脊柱稳定性 手术解除肿瘤对脊髓的压迫，并通过内固定重建脊柱稳定性，是目前治疗多节段脊髓髓内肿瘤最有效的方法[31]。术中为了充分暴露术区切除肿瘤，全椎板切除得到广泛应用[32]。从力学角度看，后柱承了受24%～30%的压力和21%～54%的旋转力，多节段全椎板切除会造成脊柱后柱受损，术后发生脊柱过度屈曲或椎体滑脱、椎体不稳等症状会影响脊柱的稳定性[33-34]。其中，术后颈椎不稳发生率最高，其次为腰椎，而胸椎最低[35]。在3个节段及以上的脊髓髓内肿瘤患者中，85.7%的患者会行脊柱内固定术，其中术后出现脊柱失稳甚至需二次手术矫正畸形的仅有5.1%，明显低于未固定患者[36]。因此，理想的手术方法不仅要完全切除髓内肿瘤，而且要尽可能恢复脊柱的稳定性，降低术后脊柱失稳并发症发生率[37]。术中侧块或椎弓根螺钉内固定术可提高脊柱整体稳定性。在椎体后部使用同种异体骨与自体骨来填补多节段椎板缺损，一定程度上可重建术后的脊柱稳定性。

4 小结与展望

新技术的应用使得保留脊髓功能的同时完全切除肿瘤成为可能。弥散张量成像纤维束造影的应用可使术前预测多节段髓内肿瘤的切除率更加准确。5-氨基乙酰丙酸通过血脑屏障使髓内肿瘤显影，从而可评估肿瘤与脊髓的状态。尽早解除肿瘤对脊髓的压迫，并通过内固定重建脊柱稳定性，是目前治疗多节段髓内肿瘤最有效、最可靠的方法。虽然内固定能起到重建脊柱后路张力带的作用，但内固定需显露到所在节段的上下关节突或颈椎侧块[38]，其暴露的范围较传统手术大，创伤明显增加，且内固定术后患者脊柱的灵活性会下降[39]。因此，术前评估神经功能状况和最大限度安全切除肿瘤的可行性，对多节段髓内肿瘤患者来说意义重大。越来越多的证据表明，术后放射治疗对脊髓髓内肿瘤患者是有益的，特别是随着立体定向全身放射治疗。随着个性化医疗时代的不断发展，未来的临床试验、对脊髓髓内肿瘤分子机制的更好理解和医学技术进步将有助于更精确地确定多节段髓内肿瘤的最佳治疗方案。