术源性散光与屈光性白内障个性化切口的研究进展

曹杰明 综述，查 旭，张远平 审校

(昆明医科大学第二附属医院眼科，云南 昆明 650101)

白内障是全球范围内的第一大致盲疾病,我国白内障致盲率已达46.93%[1],占我国致盲疾病的首位。自1967年美国眼科医生KELMAN首次提出白内障超声乳化技术以来，经过数十年的不断发展，白内障超声乳化手术技术水平已日益精进[2]。同时，在功能性人工晶体的广泛使用下，白内障手术不在单纯是为了提高视力，更是为了追求更佳的视觉质量，这促使了白内障手术由传统的复明手术向屈光性白内障手术的跨越[3-4]。

1 屈光性白内障手术

屈光性白内障手术不仅要摘除混浊的晶状体，而且同时矫正患者术前的屈光不正，并控制手术导致新的屈光不正，从而使患者术后获得最佳视觉质量[5]。屈光性白内障手术以为白内障患者提供优质视觉质量为目标，致力于患者术后生活中拥有更好的屈光状态和视觉质量。因此，在行屈光性白内障手术时应严格把控视觉质量的影响因素，术前进行精准评估、精确测量与个体化的人工晶体(IOL)计算公式选择相结合、匹配精细的手术操作，才能获得符合患者和医生预期的手术效果。

屈光性白内障手术的治疗效果并不仅仅满足于视力的恢复，更重要的是追求视觉质量的提高[6]。视觉质量的影响因素包括：IOL度数、像差、泪膜质量、散光。(1)IOL度数：IOL屈光度数测算是一项复杂的数据采集与计算的过程，不仅要求眼球生物参数的精确测量，同时需要根据患者的不同情况个体化选择IOL计算公式。IOL屈光度数的计算需要对眼球结构参数进行精确测量，如角膜厚度、角膜曲率、前房深度、晶状体厚度、玻璃体腔长度及眼轴长度等，为IOL屈光度数精确计算提供依据。OLSEN[7]研究显示，在白内障术后实际屈光度与预期屈光度的误差中，54%来源于眼轴测量，38%来源于术后前房深度预测，8%来源于角膜曲率测量。因此，在精确计算IOL屈光度时，必须确保对眼球结构参数进行准确测量，从而获取与目标屈光度所匹配的IOL屈光度。(2)像差：像差是指人眼波阵面像差，即理想波前形状与实际波前形状之间的偏差，是影响视网膜成像的最主要因素之一。波阵面像差可用光程长度来描述，单位是微米[8]。波前像差通常分为低阶像差和高阶像差，其中低阶像差占80%，主要是指离焦、散光等传统屈光问题；高阶像差包括不规则散光、球面像差、慧差、三叶草等屈光系统存在的光学缺陷[9]。(3)泪膜质量：泪膜是眼表的重要组成部分，是眼球光学成像系统中光线经过的第一道屈光介质，其稳定性高度影响眼球的光学成像质量，其是影响视觉质量的重要因素[10]。邱煜焱等[11]在白内障超声乳化术后泪膜变化与视觉质量的相关性研究中指出，白内障超声乳化术后患者泪膜稳定性与视觉质量具有相关性，泪膜稳定性的恢复有助于术后视觉质量的提高。(4)散光：散光是屈光性白内障术后视觉质量的重要影响因素。

2 散 光

散光是18世纪被首次描述的一种常见屈光性眼部疾病，是由前后角膜、晶状体、晶状体的不均匀曲率、晶状体的偏心或倾斜，或晶状体的不均匀折射率引起的[12]。术后散光影响到屈光性白内障术后成像质量及白内障手术疗效，由术前角膜散光、手术切口所致的手术源性散光(SIA)共同构成。

2.1术前角膜散光 角膜散光在白内障中比较常见，术前散光的患病率为86.6%，其中40%的散光约为1.0 D，20%的散光大于1.5 D[13-14]。相关文献显示，当散光度数超过0.75 D时，患者会出现视物模糊、幻影、眩晕、色圈等不适症状[15]。而且，白内障人群多为中老年人，由于其睑板腺功能的下降和泪膜稳定性较差，普遍存在泪膜质量相关问题。白内障患者在合并泪膜质量相关问题时即使最小的术后残留散光依然会降低患者眼部舒适度和视觉质量[16]。因此，在行屈光性白内障手术时，即使再小的散光，也应该引起重视。个性化地设计手术切口，尽可能矫正术前散光，降低术后残留散光，可使患者术后获得最佳的视觉质量。

2.2SIA SIA是白内障摘除及IOL植入术操作所做切口引起的角膜散光，其是矢量，不但有大小还有方向，同时也是个具有可变性的因素[17-18]。白内障手术操作过程中引起的角膜形态改变是产生SIA的主要原因，与手术切口长度、位置、形态及切口的隧道长度等因素相关。

2.2.1切口长度 HAYASHI等[19]研究表明，手术切口减小0.5 mm，SIA则相应减小0.25 D。手术切口越小，诱发的SIA屈光度越低。角膜波前像差愈小,视觉质量愈好。近些年，随着超声乳化技术的不断改进及IOL材料的革新，使得白内障手术越来越趋向于微切口方向。目前，手术切口已经减小到3.0 mm甚至是更小。梁景黎等[20]通过比较2.2 mm和3.0 mm透明角膜切口超声乳化白内障吸除术后全角膜、角膜前后表面SIA的差异，结果显示，相比3.0 mm透明角膜切口手术,2.2 mm同轴微切口手术具有更低且更为稳定的SIA.REN等[21]研究显示，3.0 mm 角膜切口手术诱发的散光为(1.07±0.51)D，2.0 mm角膜切口术诱发的散光为(0.61±0.35)D(P=0.001)。李晨等[22]研究显示，3.0 mm角膜缘切口手术在全角膜、角膜前表面会产生更大的SIA。角膜切口愈小，诱发的SIA愈低，降低屈光性白内障术后屈光度误差，可提高术后视觉效果。

2.2.2切口位置 角膜的横径略大于垂直径，加上眼睑的机械压迫作用，使得上方透明角膜切口较颞侧透明角膜切口离角膜光学中心更近，对角膜表面形态的影响更大。同时，上方透明角膜切口受眼窝、眉弓解剖因素影响，在行手术切口时更易造成角膜变形，因此上方透明角膜切口产生的SIA较大。朱本虎等[23]研究显示，分别在颞侧和上方行2.8 mm透明角膜切口，术后1周及1、3个月时2组患者SIA均降低，且颞侧透明角膜切口术后不同时间点SIA均低于上方透明角膜切口。YOON等[24]研究发现,在白内障超声乳化联合IOL植入术中，3.0 mm颞侧透明角膜切口SIA为0.768 D,上方透明角膜切口SIA为1.293 D。提示上方透明角膜切口较颞侧透明角膜切口产生的SIA更大。

2.2.3角膜切口隧道长度 角膜切口隧道长度越长，透明角膜切口内口离光学中心越近，角膜形态改变就越大，SIA也越大。相关研究显示，在白内障超声乳化手术中，透明角膜切口离光学中心越近，隧道长度越长，SIA也越大[25-26]。SONMEZ等[27]在一项评估同样大小的透明角膜超声乳化切口的隧道长度变化对手术引起的散光和角膜散光的影响研究中证实，透明角膜切口的隧道长度是决定角膜切口手术引起的散光的重要决定因素，长隧道透明角膜切口诱发的SIA显著高于短隧道透明角膜切口。张玲[28]通过运用前节光学相干断层扫描仪分析白内障超声乳化术后透明角膜切口内口的位置SIA，结果显示，当透明角膜切口外口位置固定时,内口位置愈靠近角膜中心,SIA愈大。

2.2.4角膜切口形态 角膜切口的形状、深度、跨度、密闭性等对角膜散光都有影响[29]。与角膜缘平行的隧道切口容易操作，但易引起散光；反眉形切口操作有难度，但引起的散光较小。胡慧玲等[30]相关研究显示，应用拱形刀可显著降低患者术后角膜散光，这可能是由于角膜拱形刀比平刀更贴近于角膜弧度，所行切口为三维弧形而非线性，对角膜形态的影响更小。刘芳[31]在探讨小切口手法碎核术不同切口类型对白内障患者角膜地形图的影响中指出，反眉形切口与角膜缘弧度相反，两端上移，可产生类“悬吊”作用，能有效防止切口下垂所产生的牵拉力，在愈合过程中有利于保持角膜内表面的连续性，从而可减少术后散光。

3 散光矫正

视觉质量是评估屈光性白内障术后成像质量及白内障手术疗效的重要指标，而术后散光是影响术后视觉质量的重要因素。术后散光受SIA和术前散光影响，矫正术前散光，降低术后残余散光是屈光性白内障个性化手术的要素之一。屈光性白内障手术中矫正角膜散光的方法有3种:散光矫正型IOL(Toric IOL)植入术、角膜缘松解切开术(LRIs)、陡峭轴透明角膜切开术[32]。

3.1Toric IOL植入术 Toric IOL是一种具备散光矫正功能的IOL，由于其具备较高的预测性、可控性及良好的稳定性等优点，已成为目前屈光性白内障手术中散光矫正的重要方法之一。我国相关专家共识指出，Toric IOL适用于规则性角膜散光度大于或等于0.75 D并对远视力有需求且欲脱镜的患者，ToricIOL慎用于角膜不规则散光(角膜瘢痕、角膜变性、圆锥角膜等)、白内障伴有可能影响晶状体囊袋稳定性眼病、瞳孔不能充分散大或有虹膜松弛综合征者[33]。随着飞秒激光辅助白内障摘除术[34](FLACS)在屈光性白内障中的使用,生物测量技术精确度的提高及Toric IOL材质和设计的改进，可保证Toric IOL的位置居中和360°光学覆盖，并且更加稳定，从而促使术后散光矫正误差下降。Toric IOL植入术已成为一种有效的、预测性强的矫正角膜规则散光的治疗方法。

3.2LRIs LRIs于1994年提出，是一种矫正散光的手术，其手术原理是通过在角膜缘行约90%切割深度的对称松解切口降低散光，其靠切口长度、与光学区的距离来控制手术矫正量[35-36]。LRIs具有设备需求少、术后恢复快、较少引起眩光和不适感、不改变等效球镜、计算简单等优点，目前已广泛应用于屈光性白内障手术的散光矫正。随着飞秒激光技术的发展，飞秒激光辅助LRIs联合白内障超声乳化术可有效、安全和精准地矫正中低度角膜散光，改善患者视功能。飞秒激光技术具有可精确控制角膜切口的优点，与手动角膜切开术相比，飞秒激光辅助LRIs在降低轻中度角膜散光方面具有很高的可靠性和再现性[37-38]。

3.3陡峭轴透明角膜切开术 在角膜曲率较陡的子午线上做透明角膜切口形成的SIA对角膜散光有矫正作用，切口松解了该处角膜的陡峭性，使该处角膜变平坦，同时使平坦轴变陡，从而使陡峭轴与平坦轴差距缩小，即角膜总散光度变小[39]。在角膜陡峭轴上的透明角膜切口产生的SIA可矫正0.50～1.50 D的角膜散光[40]，并且透明角膜切口越大，产生的SIA越大，散光的矫正效果也更好。2.0 mm和3.0 mm透明胶膜切口产生的SIA为(0.61±0.35)、(1.07±0.51)D[19]。有研究表明，在行白内障超声乳化手术时，对术前角膜散光约1.0 D的患者行3.0 mm透明角膜切口，可引起约0.75 D的改变[41]。透明角膜切口的隧道长度及形态的变化同样可产生不同程度的SIA，并可矫正角膜散光，降低角膜术后散光。FLACS可根据患者散光度数和轴向、角膜曲率设定散光矫正性透明角膜切口,尽可能治疗术前已经存在的散光和手术中引起的SIA[42]。与手动透明角膜切口相比，FLACS透明角膜切口可塑造更好的视觉和角膜屈光状态，是一种矫正散光的更可靠方式[43]。但无论选择何种散光矫正方式，都应当尽可能地降低SIA，从而降低散光矫正的误差。上述方法都是屈光性白内障散光矫正的准确、可靠、可实施性强的治疗方法。在行散光矫正时，应根据患者的术前角膜散光情况及角膜陡峭轴轴向，个体化地设计手术切口来规避SIA对术后散光的影响，从而提高术后视力和视觉质量及患者满意度[44]。

4 小 结

屈光性白内障手术致力于改善患者裸眼视力，使其拥有更好的屈光状态和视觉质量。散光是影响视觉质量的重要因素之一，同时也是低阶像差的重要组成部分，在屈光性白内障手术中联合矫正角膜散光的方法也在不断推陈出新，极大地提高了白内障患者术后视觉质量及手术满意度。散光性角膜切开术作为最常用的散光矫正方法，具有简单、易行、便捷的优点，但由于手术器械及手工操作的不确定性，使得散光性角膜切开术矫正散光的精确性大打折扣。随着屈光分析仪的广泛使用，眼球结构参数的测量更加精准、便捷、智能，提升了Toric IOL的计算精确性，极大地保证了Toric IOL散光矫正术的矫正效果。近些年，FLACS的广泛普及及术中数字导航技术的辅助，提升了术中散光矫正的准确性、安全性以及可预测性，可为患者创造一个最佳的屈光状态，从而提升视觉质量。